心衰病(慢性心力衰竭)中醫(yī)診療方案

1、心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷中醫(yī)診斷：參考實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)（陳可冀主編，北京醫(yī)科大學(xué)/中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社）。西醫(yī)診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì) 2007 年頒布的“慢性心力衰竭的診斷和治療之南”、2009 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)、Framingham 心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)和美國紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定。心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)Framingham 心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸踝部水腫頸靜脈怒張夜間咳嗽肺部羅音活動(dòng)后呼吸困難心臟擴(kuò)大肝腫大急性肺水腫胸腔積液第三心音奔馬律肺活量降低到最大肺活量的 1/3靜脈壓增高1.

2、57kpa(16cmH O)2心動(dòng)過速循環(huán)時(shí)間25 秒治療后 5 天體重減輕4.5kg肝頸靜脈反流征陽性同時(shí)存在 2 個(gè)主項(xiàng)或 1 個(gè)主項(xiàng)加 2 個(gè)次項(xiàng)，即可診斷為心力衰竭（除外明確肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF 值），雖不夠精確，但方便使用。正常EF 值50%，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加 5%。舒張功能：目前大多采用多普勒超聲心動(dòng)圖二尖瓣血流頻譜間接測定心室舒張功能，心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐?E 峰，舒張晚期心室充盈最大值為 A 峰，E/A 為兩者之比值。正常人E/A 值不小于 1.2，中青

3、年應(yīng)更大。舒張功能不全時(shí)，E 峰下降，A 峰增高，E/A 比值降低。心力衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）的分級(jí)方案，主要是根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為心功能四級(jí)，心力衰竭三度： 級(jí)（心功能代償期）：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)（度心衰）：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀、但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)（度心衰）：心臟病患者的體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。級(jí)（度心衰）：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。（二）證候診斷

4、慢性穩(wěn)定期：心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣短，心悸，活動(dòng)后誘發(fā)或加重， 神疲乏力，咳嗽，咳白痰，面色蒼白，或有紫紺。舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶氣短，心悸，動(dòng)則加重，乏力自汗， 兩顴泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢，或有紫紺。舌紅少苔， 或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。陽氣虧虛、血瘀水停證：胸悶氣短、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少、浮腫，自汗，汗出濕冷，舌質(zhì)暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細(xì)或澀、結(jié)代。腎精虧損、陰陽兩虛證：心悸，動(dòng)輒氣短，時(shí)尿少浮腫，或夜臥高。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無力，或口干咽燥。舌淡紅

5、質(zhì)胖，苔少，或舌紅胖，苔薄白乏津，脈沉細(xì)無力或數(shù)，或結(jié)、代。急性加重期：1.陽虛水泛證：喘粗氣急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰， 口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)促。 2.陽虛喘脫證：面色晦暗，喘悸不休，煩躁不安，或額汗如油，四肢厥冷，尿少肢腫，面色蒼白，舌淡苔白，脈微細(xì)欲絕或疾數(shù)無力。3.痰濁壅肺證：咳嗽痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥；心悸氣短， 胸悶，動(dòng)則尤甚，尿少肢腫，或頸脈顯露。舌淡或略青，苔白膩，脈沉或弦滑。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥慢性穩(wěn)定期：1.心肺氣虛、血瘀飲停證治法：補(bǔ)益心肺，活血化瘀。方藥：保元湯合桃紅四物湯、葶藶大棗瀉肺湯。人參

6、、黃芪、茯苓、白術(shù)、桂枝、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、葶藶子、甘草、大棗。中成藥：補(bǔ)心氣口服液。2.氣陰兩虛、心血瘀阻證治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。方藥：生脈散合血府逐瘀湯。人參、麥冬、五味子、生地、黃精、玉竹、桃仁、紅花、柴胡、當(dāng)歸、川芎、赤芍、車前子、冬瓜皮。中成藥：生脈飲口服藥。可用生脈注射液、參麥注射液。陽氣虧虛、血瘀水停證治法：益氣溫陽，化瘀利水。方藥：參附湯合丹參飲、苓桂朮甘湯加味。紅參、制附子、茯苓、白術(shù)、桂枝、丹參、檀香、赤芍、益母草、炒葶藶子、砂仁、大腹皮、大棗、車前子、澤瀉、豬苓。中成藥：麝香保心丸、心寶丸。靜脈可應(yīng)用黃芪注射液、參附注射液。腎精虧損、陰陽兩虛證治法：填精化

7、氣，益氣通陽。方藥：左、右歸丸合生脈散加減。陽虛較甚，選用右歸丸合生脈散（熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、制附子、肉桂、紅參、麥冬、五味子）；陰虛較甚，選用左歸丸合生脈散（熟地、 生地、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、山藥、豬苓、茯苓、澤 瀉、生曬參、麥冬、五味子）。中成藥：濟(jì)生腎氣丸。可選用中藥注射劑：參附注射液、參麥注射液、生脈注射液。急性加重期： 1.陽虛水泛證治法：溫陽利水，瀉肺平喘。方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯。熟附子、白術(shù)、白芍、豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、葶藶子、炙甘草、地龍、桃仁、煅龍骨、煅牡蠣。中成藥：可選用參附注射液。2.陽虛喘脫證治法：回陽固脫。方藥：參附龍牡湯

8、加味。人參、炮附子、煅龍牡、干姜、桃仁、紅花、紫石英、炙甘草。中成藥：參附注射液。3.痰濁壅肺證治法：宣肺化痰、蠲飲平喘。方藥：三子養(yǎng)親湯合真武湯。蘇子、白芥子、萊菔子、款冬花、地 龍、葶藶子、車前子、桃仁、杏仁、枇杷葉、制附子、白術(shù)、白芍、茯苓。（二）足浴療法適應(yīng)癥：心衰病穩(wěn)定期。標(biāo)準(zhǔn)操作方法：藥物組成，制附子、桂枝、紅花、雞血藤、芒硝。用足浴理療盆， 加入藥物，洗按足部，每日一次，每次 30 分鐘。水溫在 40-50； 浸泡幾分鐘后，逐漸增加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫保持在 50-60。水溫不宜過高，以防燙傷皮膚。（三）基礎(chǔ)治療積極控制危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，參照中華醫(yī)學(xué)

9、會(huì) 2007 年頒布的“慢性心力衰竭的診斷和治療指南”。（四）護(hù)理1、起居：居住環(huán)境溫濕度適宜，注意防寒保暖。氣候轉(zhuǎn)冷時(shí)注意需加強(qiáng)室內(nèi)保暖，防治上呼吸道感染誘發(fā)心衰。保證病人夜間睡眠充足，避免病人過度勞累，如果病人心衰較重，高枕或半臥位姿勢睡眠。病情緩解、醫(yī)生允許后，病人可在陪同下進(jìn)行適度下床活動(dòng)， 如小范圍散步，以促進(jìn)身心健康；康復(fù)活動(dòng)宜適量、適度。2、飲食：注意營養(yǎng)，對(duì)水腫者，應(yīng)限制水和鈉鹽的攝入，每日食鹽攝入量少于 5g。注意日常飲食以低熱量、清淡易消化為主，并攝入充足維生素和碳水化合物，少食多餐。虛者可進(jìn)食大棗、蓮子、百合等補(bǔ)益之品。3、情志：平時(shí)多向患者講解，避免緊張、恐懼、激動(dòng)、過

10、度思慮等。三、療效評(píng)價(jià)（一）療效評(píng)價(jià)臨床近期治愈：心功能糾正至級(jí)、癥狀、體征基本消失，各項(xiàng)檢查基本恢復(fù)正常。顯效：心功能改善 2 級(jí)以上，癥狀體征及心電圖、EF 等指標(biāo)明顯改善。有效：心功能改善 1 級(jí)，癥狀體征及心電圖、EF 等指標(biāo)有所改善。無效：心功能無明顯變化，或加重、或死亡。（二）評(píng)價(jià)方法根據(jù)患者入院和出院當(dāng)天病情按照療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心衰療效評(píng)價(jià)。心功能評(píng)價(jià)根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)方案。四、難點(diǎn)分析心衰病是是心內(nèi)科危重疾病，嚴(yán)重可出現(xiàn)心源性休克、心臟驟停而危及生命安全，必需及時(shí)糾正，中醫(yī)治療是有一定局限性的。1、大多心衰病患者伴隨體液潴留，容量負(fù)荷大，單純應(yīng)用中藥治療多不能盡快達(dá)到利尿消腫效果。2、中藥治療效果缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但在整體觀念指導(dǎo)下的辯證論治有助于調(diào)節(jié)陰陽氣血平衡預(yù)防其