6 大耐藥菌的抗菌藥物選擇

1、6大耐藥菌的抗菌藥物選擇2016年5月24日，中國細菌耐藥監(jiān)測協(xié)作組發(fā)布了2015年度CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測報告。本年度 全國報告由協(xié)作組20家成員單位（其中分布各地的17家 三級甲等醫(yī)院，4家二級醫(yī)院）細菌監(jiān)耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)匯總 分析而成。本次監(jiān)測數(shù)據(jù)成員單位共采集了 88778株菌株，其中革蘭陰性菌62297株（70.2%），革蘭陽性菌26481株（29.8%）。其中采集菌種前六位的菌種依次是：大腸埃希 菌 17309 株（19.5%），克雷伯菌屬 12552 株（14.14%）， 不動桿菌屬9503株（10.7%），金葡菌8233株（9.27%）， 腸球菌屬7876株（8.87%）

2、，銅綠假單胞菌7700株（8.67%）。大腸埃希菌兼性厭氧的革蘭陰性菌，常見于尿路感染、血流感染、新生 兒腦膜炎、醫(yī)院獲得性腦膜炎和肺炎。此次報告顯示，產(chǎn) ESBL （超廣譜內(nèi)酰胺酶，第三代頭抱耐藥的主要原因） 的大腸埃希菌占比達51.5%，產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌對阿 米卡星、哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯類、替加環(huán)素、咲喃 妥因基本敏感，對磷霉素、頭抱哌酮舒巴坦、頭抱西丁較為 敏感。一般推薦嚴重感染首選第三四代頭抱菌素（體外試驗敏感）、 哌拉西林他唑巴坦，次選碳青霉烯、頭抱哌酮舒巴坦；血流 感染首選頭抱他啶、頭抱噻肟、頭抱曲松（體外試敏感）、 哌拉西林他唑巴坦，次選頭抱吡肟（體外試敏感）、碳青霉

3、 烯、頭抱哌酮舒巴坦。肺炎克雷伯桿菌腸桿菌科，常見于下呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染、菌 血癥。此報告顯示，我國產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌占比為 27.4%，產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌對替加環(huán)素基本敏感，對 阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、頭抱哌酮舒巴坦、碳青霉烯 類較為敏感。其他抗菌素耐藥率在30%以上。其中產(chǎn)ESBL的肺炎克 雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率分別為亞胺培南（16.5%），美 羅培南（15.9%）、厄他培南（11.5%）,呈現(xiàn)逐年上升趨勢, 特別是北京、上海、河南及華東地區(qū)耐藥率較高。對于產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌根據(jù)感染程度推薦輕中度 感染首選為哌拉西林他唑巴坦、頭抱哌酮舒巴坦、厄他培南、

4、 頭霉素類，療效不佳改用碳青霉烯類；重癥感染選用碳青霉 烯類，少數(shù)重癥感染合并發(fā)酵菌感染者可使用碳青霉烯聯(lián)合 喹諾酮或氨基糖苷類；對產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌首選 藥物是替加環(huán)素、多黏菌素，次選方案是米諾環(huán)素，多西環(huán) 素，其中替加環(huán)素血漿濃度偏低，應(yīng)用于血流感染需要聯(lián)合 用藥。鮑曼不動桿菌需氧革蘭陰性桿菌，常見于呼吸道感染、傷口及皮膚感染、 泌尿生殖系統(tǒng)感染、菌血癥、腦膜炎，為條件致病菌，免疫 力降低時才會致病。此次報告顯示，不動桿菌（鮑曼不動 93.4%）對多黏菌素B基本敏感，對替加環(huán)素較為敏感（9.7%），對其他抗菌藥物的耐藥率都在38%以上，其中 碳青霉烯類耐藥率在62%以上。對于碳青霉

5、烯類敏感的，首選藥物是頭抱他啶（體外試驗敏 感）、頭抱哌酮舒巴坦、亞胺培南西司他丁，次選方案是美 羅培南、帕尼培南倍他米隆、頭抱吡肟、喹諾酮類；對碳青 霉烯類不敏感的，首選多黏菌素E、替加環(huán)素、頭抱哌酮舒 巴坦+米諾環(huán)素。僅對多黏菌素、替加環(huán)素敏感的菌株常采用兩藥聯(lián)合方案， 甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有： 以舒巴坦或 含舒巴坦的復合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán) 素（或多西環(huán)素）、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青 霉烯類抗生素等；以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一 種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、 多黏菌素E。金黃色葡萄球菌常見于皮膚軟組織毛囊炎、蜂窩組

6、織炎、膿包病、乳腺炎、 心內(nèi)膜炎、骨髓炎、膿毒性肺栓塞、腦膜炎、燙傷樣皮膚綜 合征、中毒性休克綜合征等。此次金葡菌MR菌株的總體 采集率為42%，未發(fā)現(xiàn)有對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉 寧耐藥的菌株。除這三種藥物外，MRSA除復方磺胺甲噁唑 耐藥率較低（7.3%），其他抗菌藥物耐藥率都在40%以上。MRSA首選的治療藥物是萬古霉素或去甲萬古霉素，次選方 案是利奈唑胺、替考拉寧、達托霉素、復方磺胺甲噁唑。腸球菌革蘭陽性菌，兼性厭氧。腸球菌分為屎腸球菌和糞腸球菌兩 類。屎腸球菌常見于尿路感染、菌血癥、心內(nèi)膜炎、腹膜炎 等。而糞腸球菌常見于尿路感染、菌血癥、心內(nèi)膜炎、腹膜 炎、牙髓炎等。此項報告中，屎

7、腸球菌對抗菌藥物的耐藥率 要高于糞腸球菌。其中共發(fā)現(xiàn)102株VRE （耐萬古霉素腸 球菌），其中糞腸球菌7株，屎腸球菌95株。此次報告顯示，屎腸球菌對替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺 基本敏感，對磷霉素較為敏感（耐藥率16.8%），對其他抗 菌素耐藥率較高。一般對萬古霉素耐藥的屎腸球菌推薦用利 奈唑胺、咲喃妥因、磷霉素（僅限于泌尿道感染）。糞腸球菌對替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺、磷霉素、咲喃 妥因、氨芐西林基本敏感，對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星較為敏 感，對其他抗菌素敏感性差。一般萬古霉素耐藥的糞腸球菌 推薦用利奈唑胺、咲喃妥因、磷霉素（僅限于泌尿道感染）。銅綠假單胞菌 需氧革蘭陰性桿菌，常見于皮膚軟組織感染、支氣管擴張合 并感染、腎盂腎炎等。此次報告顯示，銅綠假單胞菌對多黏 菌素基本敏感，對阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、環(huán)丙沙星、 頭抱哌酮舒巴坦、頭抱吡