住院患者自備藥品知情同意書_第1頁
住院患者自備藥品知情同意書_第2頁
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文檔簡介

1、*住院患者自備藥品使用責(zé)任書/知情贊同書姓名性別年紀(jì)科室床號住院號-診療藥品名稱規(guī)格批號/效期數(shù)目生產(chǎn)廠家自備藥品信息使用理 由醫(yī)師署名：年 月 日患者使 用自備 藥品的 責(zé)任與 風(fēng)險藥品作為特別商品，其質(zhì)量關(guān)系到患者的生命安全。藥質(zhì)量量的保證在于 藥品的外包裝、保留溫、濕度等特定的倉儲條件，而且藥品在生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié) 中要求也十分嚴(yán)格。醫(yī)務(wù)人員很難憑肉眼判斷患者自帶藥品真?zhèn)?、根源能否?法；儲藏能否適當(dāng)及質(zhì)量能否合格。所以使用患者自帶藥品有可能會造成過敏 反響、不良反響等嚴(yán)重結(jié)果，造成患者的人身傷害。為保證患者用藥安全，現(xiàn) 做出以下知情見告：患者病情如確需使用自帶藥品，一定自發(fā)簽寫住院患者自備

2、藥品使用 責(zé)任書/知情贊同書。若因應(yīng)用該藥出現(xiàn)不良反響及不良結(jié)果，責(zé)任由患方肩負(fù)。請患者嚴(yán)格依據(jù)藥品說明書寄存要求，妥當(dāng)保留好自己的藥物。以下狀況我院拒絕使用，敬請體諒：拒接簽訂住院患者自備藥品使 用責(zé)任書/知情贊同書；不可以供給購置發(fā)票及藥質(zhì)量檢報告的；所帶 藥品標(biāo)簽不清或無藥品說明書的；需特別保留的藥品如：冷藏，避光等，不 可以供給切合規(guī)范寄存條件的；過期藥品；適應(yīng)癥與診療不符合的。凡是藥品均擁有副作用：對特別體質(zhì)的病人則更加顯然，其不良反響可惹起 各樣不良結(jié)果：輸液反響；過敏反響；消化道癥狀；神經(jīng)精神癥狀；心、 肺、肝、腎等重要臟器傷害；其余一些毒副作用，嚴(yán)重者可致使病人死亡。上述狀況醫(yī)師均已講明。經(jīng)謹(jǐn)慎考慮，自己對使用自備藥品可能出現(xiàn)的風(fēng) 險表示充足的理解，自己相信醫(yī)護(hù)人員將全力以赴救治，并踴躍配合醫(yī)師治 療，按規(guī)定繳納全部花費(fèi)。因使用自備藥品引起的上述狀況自己放棄經(jīng)過行 政、司法等門路來主張權(quán)益。自己要求并受權(quán)醫(yī)院使用自備藥品署名為證。患者署名：家眷署名：與患者的關(guān)

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