深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜課件

1、關(guān)于深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜課件第一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 適應(yīng)證治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長期輸液治療 c. 大量、快速擴容通道 d. 胃腸外營養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù)第三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)測 a 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測 b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測 c PiCC監(jiān)測 d PiCCO第四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月禁忌證 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障礙 不合作，燥動不安的病人

2、第五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月準備工作談話簽字患者的血小板計數(shù)、凝血功能、感染指標選擇合適的穿刺點體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥第六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月如何選擇穿刺部位第七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月選擇哪個部位進行置管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預(yù)后股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高: 19.8% vs 4.5% (p .001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多: 21.5% vs 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0%機械并發(fā)癥

3、發(fā)生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS)JAMA 2001, 286: 700-7第八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月所需材料中心靜脈穿刺套裝治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料第九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)第十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月解剖特征 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘。 上段位于頸內(nèi)動脈后方 中段位于頸總動脈后外側(cè) 下段位于胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內(nèi)，頸總動脈前外

4、方 在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈第十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月頸內(nèi)靜脈頸外靜脈第十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè) a. RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無胸導(dǎo)管第十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月穿 刺 法頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌的關(guān)系，分為前路、中路、后路三種。第十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月

5、第十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺步驟（seldinger法）消毒、鋪巾局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 試穿，探明位置、方位和深度第二十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺置管穿刺路徑，保持負壓進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高置導(dǎo)絲，用力適當，

6、無阻力，深淺合適，不能用力外拔 外套管，捻轉(zhuǎn)前進，擴管有度d. 沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管第二十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月封管回抽血順暢，先以NS 5-10ml脈沖式推,再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線 ，敷貼第二十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月置管深度 男1315cm，女1214cm，小兒58cm 左側(cè)10cm，右側(cè)1315cm 過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果胸像確認管的位置主動脈弓水平第三十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥- 誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈

7、原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓510min，否則可發(fā)生血腫。b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血氣胸，肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹慎。第三十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥- 氣胸大多因進針部位較低或進針過深表現(xiàn)： a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合 b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診 處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療第三十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥- 氣栓導(dǎo)管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的7193%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)： a.

8、突發(fā)呼吸困難 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 診斷： 應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別 心尖部可聞及水輪樣雜音 超聲波檢查有助于診斷 第三十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月處理 a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣 b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán)第三十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月每日評估留置導(dǎo)管的必要性將評估拔除插管必要性作為每日檢查目標的一部分記錄留置導(dǎo)管的日期及時間, 以方便醫(yī)生進行決策第三十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于202

9、2年6月并發(fā)癥-神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進針太偏外側(cè), 損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸第三十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)第四十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。特點第四十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于

10、2022年6月第四十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路 鎖骨上徑路第四十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈穿刺置管（鎖骨下路法）示意圖第四十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈穿刺置管（鎖骨下路法）示意圖第四十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十二張，PPT共

11、七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈穿刺置管（鎖骨上路法）示意圖第六十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月股靜脈穿刺置管術(shù)第六十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月解剖特點 股靜脈為

12、髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。第六十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內(nèi)側(cè)旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程第六十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月深靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用第六十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年

13、6月血流動力學(xué)監(jiān)測CVP（中心靜脈壓測定）簡易：利用輸液管，看液面下降至停止監(jiān)護儀：利用壓力測定套裝參照面：平臥位腋中線第四肋間參考值：2-6mmHg，動態(tài)變化更有意義意義：反映右室前負荷第六十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1.手測CVP的方法：輸液器,接生理鹽水,讓輸液管路里液體自行下降到不降為止,測量液柱高度。選定測壓零點-右心房水平。平臥位時腋中線第四肋間,坐位時右側(cè)第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位測壓。避免壓力測量誤差?；颊咴陝印⒖人?、用力、吸痰、應(yīng)用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會導(dǎo)致CVP 改變,使得測得的CVP 增高。故測量時患者要在安靜狀態(tài)、平臥位、脫機片刻,測壓管道通暢的條件下進行。第六十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測CVP。通過壓力連接管和三通，使導(dǎo)管尾端與輸液器裝置、換能器、多功能監(jiān)護儀相連。置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續(xù)沖洗。第六十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CVP的絕對值并不反映血管內(nèi)容量，而是回心血量與心臟接受并排出返回血量的能力的指標。雖然單次C