廣東省失能老年人評估標準（2020年版）

1、XX省失能老年人評估標準目 錄TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc13413 1 范圍 PAGEREF _Toc13413 1 HYPERLINK l _Toc19564 2 規(guī)范性引用文件 PAGEREF _Toc19564 1 HYPERLINK l _Toc23064 3 術語和定義 PAGEREF _Toc23064 1 HYPERLINK l _Toc9599 4 總體要求 PAGEREF _Toc9599 2 HYPERLINK l _Toc17655 5 評估實施 PAGEREF _Toc17655 3 HYPERLINK l _Toc1202 6 評估結

2、果 PAGEREF _Toc1202 4 HYPERLINK l _Toc16777 附錄 A PAGEREF _Toc16777 6 HYPERLINK l _Toc21405 附錄 B PAGEREF _Toc21405 10 HYPERLINK l _Toc19846 附錄C PAGEREF _Toc19846 20 HYPERLINK l _Toc29074 附錄D PAGEREF _Toc29074 211 范圍本標準規(guī)定了XX省失能老年人評估的術語與定義、總體要求、評估實施及評估結果。本標準適用于XX省內需要接受居家社區(qū)醫(yī)療照護服務的失能老年人。2 規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件

3、的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。MZ/T 039-2013 老年人能力評估DB44/T 1518-2015 社區(qū)居家養(yǎng)老服務規(guī)范DB4401/T 12018 老年人照顧需求等級評定規(guī)范JGJ450-2018老年人照料設施建筑設計標準3 術語和定義下列術語和定義適用本文件。3.1 老年人 older adults：指60周歲及以上者。3.2日常生活活動能力 ability of daily living activity：個體為獨立生活而必須掌握的、最基本的、共同的、每天反復進行的一系列動作

4、群，包括衣食住行、個人衛(wèi)生等。3.3精神狀態(tài) mental status：個體在認知功能、行為、情緒等方面的外在表現(xiàn)。3.4感知覺與溝通 sensory and communication：個體在意識狀態(tài)、視力、聽力以及溝通與交流等方面的表現(xiàn)。3.5社會參與 social involvement：個體與周圍人群和環(huán)境的聯(lián)系與交往狀況。3.6疾病狀況 disease status：由醫(yī)療機構出具的醫(yī)療診斷，包括癡呆、精神疾病、其他疾病等方面。3.7失能 disability：在日常生活中主要活動能或生活能力的喪失或受限，從而無法完成一個正常人應該完成的活動。3.8失能老年人disabled ol

5、der adults：年齡在60 周歲及以上，生活部分可以自理、部分必須依靠他人照料的，或者生活完全不能自理、必須依靠他人照料的人口。4 總體要求4.1 評估組織4.1.1 評估組織應為中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會委托的專業(yè)機構。4.1.2 可根據(jù)老年人的實際情況選擇預約上門評估或到指定評估點進行評估。4.1.3負責評估人員管理，保證在規(guī)定時間內完成評估工作，并保護老年人的個人信息，不得對外泄露評估結果。4.2評估人員4.2.1應具有養(yǎng)老服務、醫(yī)療照護、康復照護等5年及以上工作經(jīng)驗或具有臨床醫(yī)學、護理學教育背景。4.2.2經(jīng)過相關資質培訓并獲得專業(yè)資格認證。4.2.3應具備與老年人良好溝通

6、的能力。4.2.4應尊重民族習俗和宗教信仰，保護服務對象隱私和信息安全。4.3評估場所4.3.1評估場所包括入戶提供服務的老年人住所和社區(qū)服務場所，社區(qū)服務場所包括但不限于以下類型：a） 提供居家養(yǎng)老服務的養(yǎng)老機構；b） 街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老照料中心；c） 養(yǎng)老服務驛站。4.3.2評估場所應設置與評估項目相匹配的功能和活動區(qū)域。4.3.3評估場所物品擺放整齊有序，布置合理，溫度適宜，通風良好，燈光照明符合JGJ 450的相關要求，噪聲和聲音符合JGJ 450-2018 中 6.5 的相關要求。4.4 評估對象需要接受居家社區(qū)醫(yī)療照護服務，年齡在60周歲及以上的人口。4.5 評估指標4.5.1一級指標

7、：共5個，包括日常生活活動能力、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與、疾病狀況。4.5.2二級指標：共28個。日常生活活動能力采用Barthel指數(shù)分級進行評定，包括10個二級指標；精神狀態(tài)包括4個二級指標；感知覺和溝通包括4個二級指標；社會參與包括3個二級指標；疾病狀況包括3個二級指標；安全風險包括4個二級指標。詳見表1。5 評估實施5.1評估環(huán)境評估環(huán)境應安靜、寬敞、光線明亮，至少有3把椅子、1張桌子、1張床、4-5級臺階、坐便器和洗浴設備等，以供評估使用。詳見表2。5.2評估時間在申請人提出申請的30個工作日內組織并完成評估工作。對評估結果有異議或疑問者，可在收到評論結果之日起10個工作日內

8、提出復評申請，復核評估應在7個工作日內完成，由經(jīng)過相關資質培訓并獲得專業(yè)資格認證的1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師及1名中級職稱以上護士執(zhí)行，參與首次評估的人員不得參與復核評估，復核結論為最終結果。評估結果有效期不超過1年。有效期內，若老年人能力發(fā)生變化，應及時申請動態(tài)評估。評估結果有效期屆滿前30個工作日內，申請人應重新按程序申請評估。5.3評估提供方5.3.1 評估機構應獲得中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會的委托，負責安排評估人員對老年人進行評估。5.3.2 評估人員應為經(jīng)過專門培訓并獲得資格認證的專業(yè)人員，受評估機構的委派或指派，對老年人進行評估。5.4評估方法5.4.1評估人員應著裝規(guī)范、佩戴資格證，在指

9、定地點對老年人進行評估，每次評估應至少由2名評估人員同時進行，其中至少1人為執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中級職稱以上護士。5.4.2評估員通過詢問被評估者或主要照顧者，按照附錄B“老年人能力評估表”進行逐項評估，并填寫每個二級指標的評分。5.4.3評估員根據(jù)各個一級指標的分級標準，確定各一級指標的分級，填寫在“老年人能力評估表”中。5.4.4評估員根據(jù) 5個一級指標的分級，使用附錄D“老年人能力等級結果判定卡”，最終確定老年人能力等級，填寫在附錄C“老年人能力評估報告”中，進行確認并簽名。5.4.5評估雙方對評估結果有疑問時，提交評估機構進行裁定。6 評估結果一級指標及總體評估結果分級標準參考國際功能、殘疾和健

10、康分類（ICF）進行分級。6.1 各一級指標的分級標準6.1.1 日常生活活動 通過對10個二級指標的評定（附錄B2），將其得分相加得到總分；總分劃分為 0（能力完好）、1（輕度受損）、2（中度受損）、3（重度受損）4個等級，分級標準參見表3。6.1.2 精神狀態(tài) 通過對3個二級指標的評定（附錄B3），將其得分相加得到總分；總分劃分為 0（能力完好）、1（輕度受損）、2（中度受損）、3（重度受損）4個等級，分級標準參見表4。6.1.3 感知覺與溝通 通過對4個二級指標的評定（附錄B4），劃分為 0（能力完好）、1（輕度受損）、2（中度受損）、3（重度受損）4個等級，分級標準參見表5。6.1.4

11、 社會參與 通過對5個二級指標的評定（附錄B5），將其得分相加得到總分；總分劃分為 0（能力完好）、1（輕度受損）、2（中度受損）、3（重度受損）4個等級，分級標準參見表6。6.1.5安全風險 通過對4個二級指標的評定（附錄B6-B9），劃分為 0（低風險）、1（中風險）、2（高風險）3 個等級，分級標準參見表7、表8、表9、表10。6.2 老年人能力等級6.2.1 綜合日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與這4個一級指標的分級，將老年人能力劃分為 0（能力完好）、1（輕度失能）、2（中度失能）、3（重度失能）4個等級，能力分級標準參見表11。6.2.2 老年人能力評估是基礎性評估，只

12、提供能力分級。當“精神狀態(tài)”中的認知功能評定為受損時，宜進行認知功能的專項評估。對有精神疾病的老年人，宜進一步進行專科評估。附錄 A表1 失能老年人評估指標一級指標二級指標日常生活活動能力進食、床-椅雙向移動、個人衛(wèi)生、如廁、洗澡、平地行走或使用輪椅、上下樓梯、穿脫衣物、控制大便、控制小便精神狀態(tài)認知功能、攻擊行為、抑郁癥狀、焦慮癥狀感知覺與溝通意識狀態(tài)、視力功能、聽力功能、溝通與交流社會參與生活能力、工作能力、社會交往能力疾病狀況癡呆、精神疾病、其他疾病安全風險跌倒、誤吸、營養(yǎng)不良、壓瘡表2 評估工具清單評估指標評估工具日常生活活動能力（1）碗（2）筷子（3）調羹（4）杯子（5）牙刷（6）毛

13、巾（7）梳子（8）剃須刀（9）上衣（10）褲子（11）鞋子（12）襪子（13）白紙（14）筆（15）視力測試用書報（16）放大鏡（17）助聽器（18）老花鏡（19）其他精神狀態(tài)感知覺與溝通社會參與疾病狀況表3日常生活活動分級標準分級分級名稱分級標準0能力完好Barthel指數(shù)總分為 100 分1輕度受損Barthel指數(shù)總分為 6595 分2中度受損Barthel指數(shù)總分為 4560 分3重度受損Barthel指數(shù)總分為40 分表4 精神狀態(tài)分級標準分級分級名稱分級標準0能力完好精神狀態(tài)總分為 0 分1輕度受損精神狀態(tài)總分為 1 分2中度受損精神狀態(tài)總分為 23 分3重度受損精神狀態(tài)總分為 4

14、6 分表5 感知覺與溝通分級標準分級分級名稱分級標準0能力完好意識為清醒，視力和聽力評定為 0 或 1，溝通評定為 01輕度受損意識為清醒，但視力或聽力中至少一項評定為 2，或溝通評定為 12中度受損意識為清醒，但視力或聽力中至少一項評定為 3，或溝通評定為 2；或意識為嗜睡，視力或聽力評定為 3 及以下，溝通評定為 2 及以下3重度受損意識為清醒或嗜睡，視力或聽力中至少一項評定為 4，或溝通評定為 3；或意識為昏睡或昏迷表6 社會參與分級標準分級分級名稱分級標準0能力完好社會參與總分為0-2分1輕度受損社會參與總分為3-5分2中度受損社會參與總分為6-8分3重度受損社會參與總分為9-12分表

15、7 跌倒風險分級標準分級分級名稱分級標準0低風險總分45分表8 誤吸風險分級標準分級分級名稱分級標準0低風險正常1中風險可疑有吞咽障礙2高風險吞咽障礙（異常）表9 營養(yǎng)不良風險分級標準分級分級名稱分級標準0低風險正常營養(yǎng)狀況，總分12-14分1中風險有營養(yǎng)不良的風險，總分8-11分2高風險營養(yǎng)不良，總分0-7分表10 壓瘡風險分級標準分級分級名稱分級標準0低風險總分16分及以上1中風險總分12-15分2高風險少于12分表11 老年人能力等級標準分級分級名稱分級標準0能力完好日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級均為 0，社會參與分級為0 或 1，安全風險分級為 0。1輕度失能（1）日常生活活

16、動分級為 0，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少一項分級為1 或 2，或社會參與的分級為 2，安全風險一項分級為 1；（2）日常生活活動分級為 1，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項的分級為 0 或 1，安全風險中至少一項分級為1。2中度失能（1）日常生活活動分級為 1，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與均為 2或有一項為 3，安全風險有一項為2；（2）日常生活活動分級為 2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中有1-2 項的分級為 1 或 2，安全風險中有2-3項分級為1或2。3重度失能（1）日常生活活動的分級為 3；（2）日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與、安全風險分級均

17、為 2；（3）日常生活活動分級為 2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項分級為 3，安全風險中有2-3項為2。注 1：處于昏迷、精神行為異常、或無法理解與執(zhí)行指令狀態(tài)者，直接評定為重度失能。注 2：有以下情況之一者，在原有能力級別上提高一個級別：有中、重度認知障礙/癡呆（憑相關疾病診斷證明）；有精神疾?。☉{相關疾病診斷證明）；附錄 B老年人健康評估表老年人能力評估基本信息表B1 評估基本信息表A1.1姓名B1.2身份證號碼B1.3性別1男 2女B1.4評估日期年 月 日B1.5評估原因1接受服務前初評 2接受服務后的常規(guī)評估 3狀況發(fā)生變化后的即時評估 4 因評估結果有疑問進行的復

18、評 老年人能力評估表B2 日常生活活動評估表B2.1進食分10分，可獨立進食：（1）可以正常使用餐具，獨立完成進食過程；（2）留置胃管或造瘺管者，可以自行注食5分，需部分幫助：能使用餐具，可以完成將食物送入口中的動作，但是動作緩慢欠協(xié)調。0分，需極大幫助或完全，或有留置營養(yǎng)管：（1）不能使用餐具完成將食物送入口中的動作。（2）留置胃管或造瘺管者，不能自行注食。B2.2洗澡分5分，獨立完成：可以獨立完成清潔、沖洗、以及擦干由頸到腳的所有動作0分，需要幫助：無法獨立完成清潔、沖洗、以及擦干由頸到腳的所有動作B2.3個人衛(wèi)生分5分，可獨立完成：可以獨立完成洗臉、洗手、梳頭、刷牙/漱口（包括清潔假牙）

19、、剃須（僅限于男士）的全部動作0分，需他人幫助：無法完成洗臉、洗手、梳頭、刷牙/漱口（包括清潔假牙）、剃須（僅限于男士）的部分或全部動作B2.4穿衣分10分，獨立完成：獨立完成穿脫衣物的全部動作5分，需部分幫助：能夠完成穿脫衣物的大部分動作，需要他人協(xié)助0分，依賴他人：無法完成穿脫衣物的大部分或全部動作B2.5大便控制分10分，完全控制：可以自行控制肛門括約肌5分，偶爾失控：大部分時間可以控制肛門括約肌，偶爾發(fā)生大便失禁0分，完全失控：不能控制肛門括約肌B2.6小便控制分10分，完全控制：可以自行控制膀胱和尿道括約肌5分，偶爾失控或部分失控：大部分時間可以控制，偶爾發(fā)生小便失禁。0分，完全失控

20、或留置導尿管：不能控制膀胱和尿道括約肌B2.7如廁分10分，可獨立完成：獨立完成用廁或床上使用便器/更換紙尿片/尿套的全部動作。5分，需部分幫助：（1）坐廁/坐便器：可以完成坐廁/坐便器上的大部分動作；（2）床上使用便器/紙尿片或尿套：可以完成床上使用便器或更換紙尿片/尿套的大部分動作。0分，需極大幫助或完全依賴他人：不能獨立完XX全用廁的全部動作B2.8床-椅轉移分15分，可獨立完成：可以自行完成床與輪椅/椅子之間雙向轉移的全部動作10分，需部分幫助：可以自行從床上坐起，可以依靠自身的力量完成床與輪椅/椅子之間雙向轉移的動作，但是需要他人協(xié)助5分，需極大幫助：可以自行從床上坐起，但自身無足夠

21、的力量完成床與輪椅/椅子之間雙向轉移的動作。0分，完全依賴他人：不能自行從床上坐起B(yǎng)2.9平地行走/使用輪椅分15分，平地行走獨立完成：可獨立在平地上行走45m10分，平地行走需要幫助：（1）可以獨立行走一小段距離，但是不能完成45米。（2）在他人攙扶下可以依靠自己的力量行走。5分，輪椅使用獨立完成：不能行走，但是可以操作輪椅達到45米0分，輪椅使用需要幫助：不能行走且不能操作輪椅B2.10上下樓梯分10分，獨立完成：獨立或借助樓梯扶手（或其他輔助工具）上下一層樓梯5分，需部分幫助：在他人的幫助下，或扶著樓梯、使用拐杖等，至少上下一層樓梯0分，依賴他人：在他人的幫助下仍然無法完成上下樓梯的過程

22、B2.11日常生活活動總分分上述10個項目得分之和B2.12日常生活活動分級級0能力完好：總分100分1輕度受損：總分65-95分2中度受損：總分45-60分3重度受損：總分40分B3 精神狀態(tài)評估表B3.1認知功能測驗“我說三樣東西，請重復一遍，并記住，一會兒會問您”：蘋果、手表、國旗（1）畫鐘測驗：“請您在這兒畫一個圓形的時鐘，在時鐘上標出10點45分”（2）回憶詞語：“現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣東西是什么？”答：_、_、_（不必按順序）評分分0分，畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準確），且能回憶出2-3個詞1分，畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確），或只回憶出0-1個詞

23、2分，已確診為認知障礙，如老年癡呆B3.2攻擊行為分0分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊行為（如罵人、語言威脅、尖叫）1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為B3.3抑郁癥狀分0分，無1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動、表情淡漠2分，有自殺念頭或自殺行為、自傷行為B3.4精神狀態(tài)總分分上述3個項目得分之和B3.5精神狀態(tài)分級級0能力完好：總分為0分1輕度受損：總分為1分2中度受損：總分2-3分3重度受損：總分4-6分B4 感知覺與溝通評估表B4.1意識水平分0分，神志清醒，對周圍環(huán)境警覺1分，嗜

24、睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度XX。當呼喚或推動其肢體時可喚醒，并能進行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，當刺激減弱后又很快進入睡眠狀態(tài)3分，昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時對刺激無反應（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行以下項目的評估）B4.2視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應在佩戴眼鏡的情況下評估分0分，能看清書報上的標準字體1分，能看清楚大字體，但看不清書報上的標準字體2分，視力有限，看不清報紙大標題，但能辨認物體3分，辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只

25、能看到光、顏色和形狀4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動B4.3聽力：若平時佩戴助聽器，應在佩戴助聽器的情況下評估分0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說話才能聽到3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見4分，完全聽不見B4.4溝通交流：包括非語言溝通分0分，無困難，能與他人正常溝通和交流1分，能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加時間或給予幫助2分，表達需要或理解有困難，需頻繁重復或簡化口頭表達3分，不能表達需要或理解他人的話B4.5感知覺與溝通分級級0能力完好：意識為清醒，且視力和聽力

26、評為0或1，溝通評為01輕度受損：意識為清醒，但視力或聽力中至少一項評為2，或溝通評為12中度受損：意識為清醒，但視力或聽力中至少一項評為3，或溝通評為2；或意識為嗜睡，視力或聽力評定為3及以下，溝通評定為2及以下3重度受損：意識為清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項評為4，或溝通評為3；或意識為昏睡/昏迷B5 社會參與評估表B5.1生活能力分0分，除個人生活自理（如進食、洗漱、穿脫衣物、二便等）外，能做家務（如做飯、洗衣等）或當家管理事務1分，除個人生活自理外，能做家務，但欠佳，家庭事務安排欠條理2分，個人生活能自理，需在他人幫助下才能做部分家務，但質量欠佳3分，個人基本生活事務能自理（如進食

27、、二便等），在督促下可洗漱4分，個人基本生活事務（如進食、二便等）需部分幫助或完全依賴他人B5.2工作能力分0分，原來熟悉的腦力工作或體力技巧性工作可照常進行1分，原來熟悉的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分，原來熟悉的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分，對熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分，對以往的知識或技能全部磨滅B5.3社會交往能力分0分，參與社會，在社會環(huán)境有一定的適應能力，待人接物恰當1分，能適應單純環(huán)境，主動接觸人，初見面時難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱喻語2分，脫離社會，可被動接觸，不會主動待人，談話中很多不適詞句，容易上當受騙3分，勉強可與人交往，

28、談吐內容不清楚，表情不恰當4分，難以與人接觸B5.4社會參與總分分上述3項得分之和，為12分B5.5社會參與分級級0能力完好：總分0-2分1輕度受損：總分3-5分2中度受損：總分6-8分3重度受損：總分9-12分B6 Morse跌倒風險評估量表B6.1曾有跌倒記錄分0分，無25分，有B6.2多于一項醫(yī)療診斷分0分，無15分，有B6.3步行輔助器分0分，無/長期臥床/輪椅活動15分，步行輔助器具/步行需協(xié)助30分，依靠家具作支持B6.4藥物注射分0分，無20分，有B6.5步態(tài)分0分，正常/長期臥床/輪椅10分，身體軟弱20分，受損B6.6精神狀態(tài)分0分，了解自我能力15分，自我評估過高或忽略自我

29、能力限制備注：長期臥床者不能自助活動，例如：四肢癱瘓、昏迷。坐輪椅的長者如能自助由輪椅過椅或過床，“步態(tài)”的評分便以他由輪椅過椅或過床的能力/步態(tài)來評定。B6.7跌倒風險總分分上述3項得分之和，為12分B6.8跌倒風險分級級0低風險，總分45分B7 誤吸風險評估表（洼田試驗）長者端坐，5秒鐘內飲水30ml觀察所需時間喝嗆咳情況評估內容級別B7.1能順利地1次將水咽下1級（優(yōu)）：5秒以內B7.2分2次以上，能不嗆咳地咽下2級（良）：5秒以上B7.3能1次咽下但有嗆咳3級（中）B7.4分2次以上咽下，但有嗆咳4級（可）B7.5頻繁嗆咳，不能全部咽下5級（差）B7.6誤吸風險分級級0低風險，正常，級

30、別為1級1中風險，可疑有吞咽障礙，級別為2級2高風險，吞咽障礙（異常），級別為3-5級B8 營養(yǎng)不良風險評估表評估項目評分標準B8.1過去三個月內有沒有因為食欲不振、消化問題、咀嚼或吞咽困難而減少食量0=食量嚴重減少1=食量中度減少2=食量沒有改變B8.2過去三個月內體重下降的情況0=體重下降大于 3 公斤1=不知道2=體重下降大于 1-3 公斤3=體重沒有下降B8.3活動能力0=需長期臥床或坐輪椅1=可以下床或離開輪椅2=可以外出B8.4過去三個月內有沒有受到心理創(chuàng)傷或患上急性疾病？0=有2=沒有B8.5精神心理問題？0=嚴重癡呆或抑郁1=輕度癡呆2=沒有精神心理B8.6身體質量問（BMI）

31、（kg/m2）0=BMI 低于191=BMI 高于19而低于212=BMI 高于21而低于233=BMI 等于或大于23如不能取得身體質量指數(shù)BMI），請以問題7代替6。如已完成問題6，請不要回答問題7。B8.7小腿圍（CC）（公分，cm）?0=CC低于313=CC等于或大于31B8.8跌倒風險總分分B8.9跌倒風險分級級0低風險，正常營養(yǎng)狀況，總分12-14分1中風險，有營養(yǎng)不良的風險，總分8-11分2高風險，營養(yǎng)不良，總分0-7分B9 壓瘡風險評估表-Braden危險因素/分數(shù)1分2分3分4分評分A9.1感官感覺：對不適的壓力具有反應的能力完全受損，對疼痛刺激無反應（沒有呻吟、退縮，或握手

32、動作），這是由于意識水平下降及全身表面對疼痛感覺能力下降。大部份受限，僅對疼痛刺激有反應，除了呻吟和煩躁不安，不能表達不適；或有感官障礙，身體一半以上感覺疼痛或不適的能力受限制。輕度受限，對口頭指令有反應，但常常不能表達不適或翻身的需要，或由于感覺受損，而對疼痛的反應能力受限，或只在一兩個肢體感不適。無受損害，對口頭指令有反應，沒有感覺受損而使活動受限或有不適感。A9.2潮濕情況：皮膚的潮濕程度持續(xù)潮濕，由于出汗或小便，皮膚總是處于潮濕狀態(tài)（ 這狀態(tài)且在每次移動或翻身時發(fā)現(xiàn)）。常常潮濕，皮膚經(jīng)常潮濕，床單至少每班（早、午、晚）更換一次。偶爾潮濕，皮膚偶爾潮濕，床單需要每天額外換一次。幾乎不潮濕

33、，皮膚經(jīng)常保持干燥，僅在常規(guī)時間需要更換床單。A9.3活動情況：身體活動程度臥床，不能下床。局限于輪椅，活動行走嚴重受限或無法站立，不能承受身體重量或必須依賴輪椅。偶爾行走，每日行走短距離時需要或不需要幫助。經(jīng)常行走，每日戶外行走至少兩次和室內行走至少兩小時一次。A9.4移動情況：變換和控制體位的能力完全不能，如果沒有協(xié)助的話，身體或四肢不作任何甚至微小的位置改變。嚴重受限，作很微小的身體或肢體位置的改變，但不能經(jīng)?；颡毩⒌刈髅黠@的移動。輕度受限，能經(jīng)常獨立地作微小的四肢或身體移動。不受限，不需要協(xié)助就能完成較大的和經(jīng)常的體位改變。A9.5摩擦力有問題需要中等到最大的協(xié)助才能移動，且以滑行方式移動。身體經(jīng)常移位，需要最大幫助才能恢復體位。痙攣、攣縮或煩躁導致不斷的摩擦。潛在問題移動無力或需少許幫助。移動時皮膚可能會因而跟床單、椅子等摩擦。坐著或躺臥時，較長時間可維持良好的體位，但偶爾也滑下。無明顯問題在床上或椅子上可以獨立移動，并具有足夠的肌力完全抬舉身體來移動。所有的時間在床上或椅子上能保持良好的體位。A9.6營養(yǎng)情況非常差，每餐進食少于1 / 3份量。液體進入量少或禁食或進行靜脈輸入多于5日?？?/p>