慢性腎臟病與心律失常

1、慢性腎衰竭與心律失常 駐馬店和諧醫(yī)院2010.49/13/20221概述CRF患者常存在心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變及電解質(zhì)異常，心律失常的發(fā)生率較高，特別是快速性室性心律失常和心房纖顫更容易發(fā)生。心律失常是造成慢性腎衰竭患者死亡的重要原因，據(jù)統(tǒng)計腎衰竭患者中15.6死于嚴(yán)重心律失常。CRF尿毒癥期的心律失常發(fā)生率報道不一，大約在2691之間，其中包括竇性心律失常3341，以竇性心動過速多見；房性心律失常約16.7，其中有房早、房顫、房性心動過速；室性心律失常約22.7，包括室早室速；房室傳導(dǎo)阻滯約40.9，房內(nèi)、房室、室內(nèi)、束支阻滯等。9/13/20222CRF患者心律失常發(fā)生的常見病因器質(zhì)性心臟病

2、變 慢性腎衰竭患者由于長期高血壓、貧血和尿毒癥毒素等作用，往往存在心臟器質(zhì)性病變?nèi)缒蚨景Y心肌病、缺血性心肌病等。電解質(zhì)酸堿失衡 腎臟對電解質(zhì)和酸堿平衡調(diào)節(jié)作用的喪失又會引起電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂如高鉀血癥、高血磷、低鈣、低鎂、代謝性酸中毒，這些機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變均可誘發(fā)心律失常。9/13/20223透析治療與心律失常血液透析最初半小時和長期血液透析患者較易發(fā)生心律失常。根據(jù)報道，治療中脫水等因素可使心臟發(fā)生缺血等損害加重，另外透析時體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿水平較大的波動可進(jìn)一步誘發(fā)心律失常的發(fā)生，甚至誘發(fā)嚴(yán)重的或致死性心律失常。腹膜透析患者嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率僅4，而血液透析則達(dá)到33。這可能與血液透析患

3、者血壓不穩(wěn)定，出現(xiàn)突發(fā)低血壓事件及高鉀血癥的發(fā)生等因素有關(guān)。9/13/20224血液透析患者發(fā)生心律失常的特點室上性心動過速 透析患者室上性心律失常發(fā)生率32.4，主要是房撲和房顫。有些發(fā)生在透析中，多與低鉀有關(guān)。血鉀低常與透析液含鉀低、患者有1000ml上的尿量、飲食差或伴有惡心嘔吐等因素有關(guān)。心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯較竇性心動過緩相對多見，多數(shù)與透析不充分導(dǎo)致心肌病引起，高血鉀是造成房室傳導(dǎo)阻滯多見的原因。9/13/20225血液透析患者發(fā)生心律失常的特點室性心律失常 發(fā)生率27.2。頻發(fā)性室早患者可有心悸或輕度血流動力學(xué)異常，也可以出現(xiàn)致命性室性心動過速或室顫，這是透析患者常

4、見的猝死原因。猝死 長期透析患者猝死的發(fā)生率為1.413。猝死常見原因有CRF患者合并AMI、肺栓塞、高血鉀等情況；原有冠心病、高血壓病、心肌病者容易發(fā)生。9/13/20226血液透析中發(fā)生心律失常的原因血容量不足，低血壓 易發(fā)生在初次透析患者和老年患者，有短期內(nèi)血液較快進(jìn)入體外循環(huán)和大量細(xì)胞外液超濾丟失等所致。心肌內(nèi)環(huán)境的急劇改變 透析時血鉀、尿素氮、肌酐等代謝產(chǎn)物及其他溶質(zhì)的清除可引起血pH值、滲透壓的快速變化。透析后血清電解質(zhì)尤其是鉀濃度急劇下降可引起心律失常。高血鉀引起的心律失常主要發(fā)生在透析前而不是透析中，研究顯示透析液的鉀濃度由2mmolL改為3.5mmolL時室性期前收縮明顯減少

5、。9/13/20227血液透析中發(fā)生心律失常的原因尿毒癥毒素如甲狀旁腺激素是重要的尿毒癥毒素之一，在慢性腎衰竭患者的心血管系統(tǒng)損害中其重要作用。透析患者存在微炎癥狀態(tài)，血清C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-1腫瘤壞死因子-等水平的升高，是慢性腎衰竭患者發(fā)生心血管疾病的重要危險因素。高同型半胱氨酸血癥是心血管疾病的獨立危險因素，氧化應(yīng)激反應(yīng)參與了慢性腎衰竭患者的心血管疾病。9/13/20228血液透析中發(fā)生心律失常的原因透析期間可發(fā)生熱源或感染性發(fā)熱、溶血、出血、空氣栓塞和血栓形成等并發(fā)癥，均可導(dǎo)致心律失常。透析中肝素引起的游離脂肪酸增加、心肌能量代謝所需要的血清卡尼汀下降、合并缺血性心

6、臟病等，都是促發(fā)心律失常的因素。血液透析本身誘發(fā)心律失常，其原因與血液透析對血流動力學(xué)的影響、體外循環(huán)和超濾加重心臟負(fù)擔(dān)。9/13/20229CRF患者心律失常的診斷臨床表現(xiàn)及ECG 癥狀與心律失常產(chǎn)生的部位速度頻率等有關(guān)，表現(xiàn)多種多樣，輕者表現(xiàn)為心悸、胸悶，重者可引起心臟泵功能障礙而發(fā)生頭暈、黒矒、乏力、心絞痛癥狀，甚至猝死。此外房顫患者易并發(fā)體循環(huán)栓塞和腦卒中。其他輔助檢查如血電解質(zhì)水平，甲狀腺素水平，動態(tài)心電圖和臨床電生理檢查 9/13/202210幾種常見心律失常9/13/2022119/13/2022129/13/2022139/13/2022149/13/2022159/13/20

7、22169/13/2022179/13/2022189/13/2022199/13/2022209/13/2022219/13/2022229/13/2022239/13/202224心律失常的治療治療原則 CRF患者出現(xiàn)心律失常時，首先應(yīng)該根據(jù)心律失常的危險程度、對血流動力學(xué)的影響、有無并發(fā)癥等進(jìn)行綜合判斷，決定是否需要緊急處理。 CRF患者出現(xiàn)心律失常時，特別強調(diào)盡快檢查血清電解質(zhì)尤其是血鉀水平和酸堿平衡的情況，遇有電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的患者應(yīng)給與精細(xì)的治療，以重建和維持患者的電解質(zhì)和酸堿平衡。9/13/202225心律失常的治療應(yīng)詳細(xì)分析患者尿毒癥性心臟病如心肌、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、心包和血管

8、鈣化等，是否合并心功能不全、缺血性心臟病或瓣膜病等情況并給予相應(yīng)的治療。應(yīng)避免低血壓或低氧血癥，停止飲用咖啡，戒煙。CRF患者若左旋卡尼丁缺乏，補充左旋卡尼丁，可減少透析中心律失常的發(fā)生率。9/13/202226心律失常的治療多種抗心律失常藥物在CRF或透析患者均可使用，所不同的是確認(rèn)抗心律失常藥物的排泄途徑。經(jīng)腎臟代替的藥物在CRF患者易于蓄積，應(yīng)酌情減量。血液透析可清除部分藥物，分子量越大的藥物經(jīng)透析清除的越少，蛋白結(jié)合率越高的藥物透析清除越低。常用抗心律失常藥物的代謝可透析性及推薦用量見下表：9/13/202227心律失常的治療9/13/202228心律失常的治療室性心律失常的治療 快速

9、性室性心動過速是嚴(yán)重的心律失常，需要立即處理。發(fā)作時可選： 利多卡因：首用：原液50100mg，緩慢iv，20分鐘后可重復(fù).重復(fù)注射不宜超過3次;見效后立即給予靜滴(0.1%溶液),每分鐘14mg,每小時不超過100。注意房室傳導(dǎo)阻滯慎用 胺碘酮： 75稀釋緩慢iv,然后根據(jù)病情可1-2min持續(xù)靜脈點滴。 治療應(yīng)在心電檢測下進(jìn)行，如果存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，或藥物治療無效，應(yīng)給予同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。為預(yù)防再發(fā)作可口服胺碘酮或普羅帕酮。 9/13/202229心律失常的治療心室纖顫是最為嚴(yán)重的惡性心律失常，一旦發(fā)生應(yīng)立即給予非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。室性期前收縮是透析患者常見的心律失常，一般不需要緊急處

10、理。若出現(xiàn)多源性室性期前收縮、二聯(lián)律等情況應(yīng)及時處理。 注：胺碘酮是廣譜抗心律失常藥物，對多種快速室性心律失常有效，對于合并心功能不全、器質(zhì)性心臟病其作用優(yōu)于其他抗心律失常藥物;CRF或透析患者應(yīng)用胺碘酮安全有效，靜脈口服途徑均可使用，用藥時應(yīng)監(jiān)測鉀離子和QT間期。9/13/202230心律失常的治療室上性心律失常 快速性心房纖顫和陣發(fā)性室上速應(yīng)采用藥物復(fù)律，可選擇靜脈注射胺碘酮、普羅帕酮或毛花甙C. 緩慢心律失常 通常選用阿托品，但CRF患者應(yīng)減量使用，老年人常合并青光眼，前列腺肥大以及麻痹性腸梗阻時，應(yīng)慎用。必要時考慮起搏器植入治療，起搏器可減少患者猝死的發(fā)生率。心律失常時血透參數(shù)的調(diào)整

11、透析中發(fā)生的心律失常，除了調(diào)整超濾率、血流量等避免透析中低血壓和低氧血癥，還應(yīng)重視血清鉀離子和鈣離子的濃度9/13/202231老年CRF患者心律失常的治療特點老年CRF心律失常的特點心律失常的發(fā)生率高，且隨年齡增加而增加 可能是由于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)膠原纖維灶性增生和脂肪組織浸潤、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡等原因所致。根據(jù)報道室性心律失常在65歲時的發(fā)生率為8,75歲時18,85歲時可高達(dá)41。心律失常譜以竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫和室性期前收縮為多。合并多種致心律失常的疾病 如冠心病、高血壓病、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、慢性阻塞性肺病、甲亢或甲減、退行性心臟瓣膜病、電解質(zhì)紊亂等。9/13/202232老年CRF心律失常治療時注意事項毒副反應(yīng)發(fā)生率高且表現(xiàn)不典型 這主要與老年人肝和腎對藥物排泄功能同時下降，藥物容易蓄積關(guān)有，所以要慎用清除率明顯降低的相關(guān)抗心律失常藥物。毒副作用多表現(xiàn)為食欲減