鄖西縣公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)慢病部分培訓(xùn)

1、鄖西縣公共衛(wèi)生服務(wù)慢病部分培訓(xùn)鄖西縣觀音鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院李 偉2011年03月23日前 言醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（年） （十四）增加國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。繼續(xù)實(shí)施結(jié)核病、艾滋病等重大疾病防控和國(guó)家免疫規(guī)劃、農(nóng)村婦女住院分娩等重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目。從年開(kāi)始開(kāi)展以下項(xiàng)目：為歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗；消除燃煤型氟中毒危害；農(nóng)村婦女孕前和孕早期補(bǔ)服葉酸等，預(yù)防出生缺陷；貧困白內(nèi)障患者復(fù)明；農(nóng)村改水改廁等。 前 言中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)(2009年3月17日)五、著力抓好五項(xiàng)重點(diǎn)改革，力爭(zhēng)近期取得明顯成效(十九)促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。國(guó)家制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，從

2、2009年起，逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。實(shí)施國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，有效預(yù)防控制重大疾病及其危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步提高突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件處置能力。健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，完善公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，2009年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于15元，到2011年不低于20元。加強(qiáng)績(jī)效考核，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，力爭(zhēng)讓群眾少生病。前 言省衛(wèi)生廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009 年版）的通知鄂衛(wèi)函2009671 號(hào)現(xiàn)階段，我省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要包括（9 個(gè)項(xiàng)目）：建立居民健康檔案，健康教育，預(yù)防接

3、種，傳染病防治，高血壓、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，兒童保健，孕產(chǎn)婦保健，老年人保健等。9 個(gè)項(xiàng)目中，涉及疾病預(yù)防控制的項(xiàng)目有健康教育、預(yù)防接種、傳染病報(bào)告和處理、老年人保健、慢性?。ǜ哐獕骸? 型糖尿?。┗颊吖芾怼⒅匦跃窦膊』颊吖芾? 個(gè)服務(wù)項(xiàng)目。再加一個(gè)居民健康檔案共7個(gè)服務(wù)項(xiàng)目。今天就湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容之-居民健康檔案、老年人保健、高血壓、糖尿病、重性精神病管理五個(gè)部分與大家交流！一、服務(wù)規(guī)范一、居民健康檔案一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以036個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點(diǎn)。一、居民健康檔案二、服務(wù)內(nèi)容（一）居民健康檔

4、案的內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。1.個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。一、居民健康檔案3.重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的036個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會(huì)診記錄等。5.農(nóng)村地區(qū)在居民個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問(wèn)題,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,農(nóng)村家庭廚房、廁所

5、使用,禽畜欄設(shè)置等信息。一、居民健康檔案（二）居民健康檔案的建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)并發(fā)放居民健康檔案信息卡。2.通過(guò)入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫(xiě)相應(yīng)記錄。一、居民健康檔案3.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫(xiě)的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)，

6、建立電子化健康檔案。一、居民健康檔案（三）居民健康檔案的使用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2.入戶開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。3.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。5.農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。一、居民健康檔案一、居民健康檔案一、居民健康檔案四、服務(wù)要求（一）健康檔案的建立要

7、遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過(guò)程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過(guò)多種信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保持資料的連續(xù)性。（三）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲(chóng)等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。一、居民健康檔案五、考核指標(biāo)（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100。（二）健康檔案合格率=填寫(xiě)合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100。（三）健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份

8、數(shù)100。有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。 二、老年人健康管理 一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、老年人健康管理二、服務(wù)內(nèi)容（一）每年進(jìn)行1次老年人健康管理，包括健康體檢、健康咨詢指導(dǎo)和干預(yù)等。（二）生活方式和健康狀況評(píng)估：包括體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況。（三）體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查以及視力、聽(tīng)力和活動(dòng)能力的一般檢查。二、老年人健康管理（四）輔助檢查：每年檢查1次空腹血糖。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血

9、脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查等以及認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。（五）告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。3.告知居民進(jìn)行下一次健康檢查的時(shí)間。（六）對(duì)所有老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。二、老年人健康管理二、老年人健康管理四、服務(wù)要求（一）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。（二）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年居民愿意接受服務(wù)。（三）預(yù)約65歲

10、及以上居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受健康管理。對(duì)行動(dòng)不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查。（四）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案，具體內(nèi)容詳見(jiàn)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。二、老年人健康管理五、考核指標(biāo)（一）老年居民健康管理率接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100。（二）健康體檢表完整率填寫(xiě)完整的健康體檢表數(shù)/抽樣的健康體檢表數(shù)100。三、高血壓患者健康管理 一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。三、高血壓患者健康管理二、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生

11、服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。三、高血壓患者健康管理（二）對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。1.測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓11

12、0mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。三、高血壓患者健康管理2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。 三、高血壓患者健康管理6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。（1）對(duì)血壓控

13、制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。7.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。三、高血壓患者健康管理（三）高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全

14、面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、高血壓患者健康管理高血壓患者隨訪流程圖 高血壓患者隨訪流程圖 高血壓患者隨訪流程圖 高血壓患者隨訪流程圖 三、高血壓患者健康管理高血壓患者隨訪流程圖 高血壓患者隨訪流程圖 三、高血壓患者健康管理四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求

15、接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對(duì)于血壓值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量1次血壓。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。三、高血壓患者健康管理（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提

16、供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。三、高血壓患者健康管理五、考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖?guó)）近期高血壓患病率指標(biāo)）。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。四、2型糖尿病患者健康管理 一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。四、2型糖尿病患者健康管理二、服務(wù)內(nèi)容（一）型糖

17、尿病篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）對(duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪。四、2型糖尿病患者健康管理1.測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39度

18、或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。四、2型糖尿病患者健康管理2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。4.詢問(wèn)患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。四、2型糖尿病患者健康管理6.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無(wú)

19、藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。7.對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。四、2型糖尿病患者健康管理（三）2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查

20、，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部線片、超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。四、2型糖尿病患者健康管理四、2型糖尿病患者健康管理四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式

21、。 四、2型糖尿病患者健康管理（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。四、2型糖尿病患者健康管理五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)100。轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（全國(guó)）近期2型糖尿

22、病患病率指標(biāo)）。四、2型糖尿病患者健康管理（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。五、重性精神疾病患者管理一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。五、重性精神疾病患者管理二、服務(wù)內(nèi)容（一）建立健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時(shí)

23、候，除需要由家屬提供來(lái)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立居民健康檔案。除個(gè)人基本信息外，還包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。五、重性精神疾病患者管理（二）隨訪對(duì)于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。具體內(nèi)容如下:1.危重情況緊急處理：詢問(wèn)和檢查有無(wú)出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，以及急性藥物

24、不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。五、重性精神疾病患者管理2.分類干預(yù)：若無(wú)上述危重情況，則進(jìn)一步對(duì)患者原有的病情進(jìn)行評(píng)估。檢查患者的精神狀況，包括感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問(wèn)患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對(duì)患者進(jìn)行以下分類干預(yù)：（1）對(duì)病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定）的患者：若無(wú)其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，

25、3個(gè)月時(shí)隨訪。五、重性精神疾病患者管理（2）對(duì)病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間）的患者：若無(wú)其他異常，醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系。調(diào)整過(guò)一次劑量后，可連續(xù)觀察46周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若仍無(wú)效果，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。若同時(shí)伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，要查找原因?qū)ΠY治療，2周時(shí)隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（3）對(duì)病情不穩(wěn)定（精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會(huì)功能較差，有

26、影響社會(huì)或家庭的行為，有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或軀體疾?。┑幕颊撸航ㄗh轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 五、重性精神疾病患者管理3.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。4.重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查。5.建議有條件的地區(qū)增加對(duì)患者的隨訪次數(shù)。五、重性精神疾病患者管理五、重性精神疾病患者管理四、服務(wù)要求（一）配備接受過(guò)重性精神疾

27、病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開(kāi)展相關(guān)健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。五、重性精神疾病患者管理 五、考核指標(biāo)（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)患病率）100。注：依據(jù)當(dāng)?shù)?年內(nèi)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查得到的重性精神疾病患病率。若當(dāng)?shù)匚撮_(kāi)展調(diào)查，建議采用浙江、河北省調(diào)查的重性精神疾病患病率（1）。（二）重性精神疾病患者顯好率

28、=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)100。（三）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)100。二、科室設(shè)置和職責(zé)科室設(shè)置科室設(shè)置1、在二級(jí)及以上醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置公共衛(wèi)生科，單位法人代表為本單位履行公共衛(wèi)生職能的第一責(zé)任人，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)人。科室設(shè)置2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科設(shè)置傳染病管理室（衛(wèi)生應(yīng)急室）、免疫預(yù)防室、健康教育及慢性病防制室等，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009 版）等相關(guān)要求，切實(shí)履行各項(xiàng)疾病預(yù)防控制職責(zé)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

29、。3、二級(jí)及以上醫(yī)院成立公共衛(wèi)生科（處、部），作為醫(yī)院的職能管理科室，具體承擔(dān)醫(yī)院疾病預(yù)防控制工作的綜合、組織、協(xié)調(diào)、檢查職能，負(fù)責(zé)組織相關(guān)部門落實(shí)各項(xiàng)公共衛(wèi)生職能?？剖以O(shè)置4、各級(jí)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)按照湖北省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（鄂編辦發(fā)2007）21 號(hào)）和關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)制編制管理的意見(jiàn)（鄂編發(fā)2009）26 號(hào)）的規(guī)定配置疾病預(yù)防控制專業(yè)人員。疾病預(yù)防控制專業(yè)人員中公共衛(wèi)生醫(yī)師應(yīng)按不低于每萬(wàn)名居民1 人的比例進(jìn)行配備，服務(wù)人口不足1 萬(wàn)人的，按1 人配備。二級(jí)以上醫(yī)院公共衛(wèi)生科，至少配置12 名專職疾病預(yù)防控制人員。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)健康檔案1、負(fù)責(zé)為到鄉(xiāng)鎮(zhèn)

30、衛(wèi)生院接受服務(wù)的居民建立健康檔案，并發(fā)放健康檔案信息卡。2、負(fù)責(zé)建檔時(shí)的疾病篩查、健康體檢工作。3、負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民健康檔案的管理和使用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)老年人保健1、負(fù)責(zé)每年對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲以上的老年人進(jìn)行一次體格檢查和輔助檢查，告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。2、負(fù)責(zé)每年對(duì)轄區(qū)內(nèi)老年人進(jìn)行1次生活方式和健康狀況評(píng)估。3、負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有老年居民進(jìn)行日常健康指導(dǎo)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)慢病1、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)35 歲及以上常住居民高血壓、糖尿病的篩查。2、負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病患者每年要提供至少4 次面對(duì)面的隨訪。3、負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1 次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。鄉(xiāng)

31、鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)重性精神病1、負(fù)責(zé)開(kāi)展重性精神疾病患者線索調(diào)查，及時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)患者本底和重性精神疾病患者人口信息變化。2、負(fù)責(zé)為轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者建立居民健康檔案。3、負(fù)責(zé)每年對(duì)納入健康管理的患者至少進(jìn)行4 次隨訪。村衛(wèi)生室職責(zé) 健康檔案負(fù)責(zé)居民健康檔案信息的采集，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立居民健康檔案。老年人保健1、及時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化，并上報(bào)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生科，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者線索調(diào)查。2、預(yù)約65 歲及以上居民接受健康管理，提供預(yù)約上門健康檢查。做好患者基礎(chǔ)管理，隨訪、督促服藥和復(fù)診。3、及時(shí)將每次健康檢查后的相關(guān)信息記入健康檔

32、案,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好患者個(gè)案管理。4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)老年人緊急情況的應(yīng)急處理。5、參與對(duì)轄區(qū)居民開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)，開(kāi)設(shè)健康課堂。村衛(wèi)生室職責(zé) 慢病1、及時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病患者人口信息變化，并上報(bào)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓、糖尿病患者線索調(diào)查。2、預(yù)約轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病患者接受健康管理，提供預(yù)約上門健康檢查。做好患者基礎(chǔ)管理，隨訪、督促服藥和復(fù)診。3、及時(shí)將每次健康檢查后的相關(guān)信息記入健康檔案,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好高血壓、糖尿病患者個(gè)案管理。4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)高血壓、糖

33、尿病患者緊急情況的應(yīng)急處理。5、參與對(duì)轄區(qū)居民開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)，開(kāi)設(shè)健康課堂。村衛(wèi)生室職責(zé) 重性精神病1、負(fù)責(zé)疑似精神疾病患者的摸底、居家病人的訪視與病情變化上報(bào)工作。掌握轄區(qū)內(nèi)精神疾病患者人口信息變化。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精神疾病患者線索調(diào)查。2、做好患者基礎(chǔ)管理，隨訪、督促服藥和復(fù)診；負(fù)責(zé)督促病人按時(shí)服藥、規(guī)范治療工作。3、及時(shí)將每次健康檢查后的相關(guān)信息記入健康檔案,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好精神疾病患者個(gè)案管理；協(xié)助患者個(gè)案管理。4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)精神疾病患者緊急情況的應(yīng)急處理。5、參與對(duì)轄區(qū)居民重性精神疾病患者及家屬開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)，開(kāi)設(shè)健康課堂。三、工作指標(biāo)工作指標(biāo)居民健康檔案：建檔率2010年為20-40%，今年為50%，電子檔案錄入率為100%。檔案合格率為95%以上，每低于2%扣1分。2010年老年人保健、高血壓、糖尿病管理率為45-50%，規(guī)范管理率為