醫(yī)院蛛網膜下腔出血臨床路徑標準住院流程及表單

1、 醫(yī)院蛛網膜下腔出血臨床路徑標準住院流程及表單一、蛛網膜下腔出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為蛛網膜下腔出血（ICD-10：160.8）。（二）診斷依據。根據中國蛛網膜下腔出血診治指南（中華醫(yī)學會神經病學分會制訂，2016年）1. 急性起??；常在劇烈勞動或激動時起病2. 突然出現劇烈頭痛，可伴惡心、嘔吐和癲癇發(fā)作；嚴重時意識障礙3. 可出現腦膜刺激征4. 頭CT等影像學檢查提示蛛網膜下腔出血征象；5. 影像學陰性時腰穿出現均勻血性腦脊液（三）治療方案選擇依據。中國蛛網膜下腔出血診治指南（中華醫(yī)學會神經病學分會制訂，2016）1.一般治療：維持呼吸循環(huán)功能，監(jiān)測控制血壓血糖，維持

2、水電解質平衡，降低顱內壓2.動脈瘤介入或外科手術治療:根據病情，對動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者可選擇動脈瘤介入或手術治療3.預防再出血：臥床，早期、短程抗纖溶治療4.預防及治療血管痙攣：可選擇靜脈或口服尼莫地平、維持血容量，必要時血管成形術5.并發(fā)癥處理：根據病情可選用抗癲癇治療、腦室引流術等（四）臨床路徑標準住院日為14-28天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD-10：蛛網膜下腔出血編碼2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后檢查項目。1.必需檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝

3、腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖；（4）頭CT、頭CTA或MRA2.根據具體情況可選擇的檢查項目：（1）TCD（2）DSA（七）選擇用藥。根據中國蛛網膜下腔出血診治指南（中華醫(yī)學會神經病學分會，2016年），結合患者具體情況選擇治療藥物。1、預防及治療血管痙攣：可選用靜脈或口服尼莫地平2、降低顱內壓：可選用甘露醇、甘油果糖及速尿等藥物（八）出院標準。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）退出路徑。當患者出現以下情況時，退出路徑：當患者存在顱內動脈瘤，根據現行診治指南需要外科或血管介入干預時，進入相應疾病臨床路

4、徑。病情危重，合并較嚴重系統(tǒng)性疾病及臟器功能不全需要治療，使住院時間XX、費用增加者。意識障礙、呼吸循環(huán)衰竭，需要轉入ICU或手術治療已出現較嚴重合并癥，需要治療者：院內感染包括泌尿系感染，肺部感染，下肢靜脈血栓形成等。二、蛛網膜下腔出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為蛛網膜下腔出血（ICD-10：160.8）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14-28天時間住院第1天（急診室到病房或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史與體格檢查（包括NIHSS評分、GCS評分及Bathel評分）完善病歷醫(yī)患溝通，交

5、待病情監(jiān)測并管理血壓（必要時降壓）氣道管理：防治誤吸，必要時經鼻插管及機械通氣控制體溫，可考慮低溫治療、冰帽、冰毯防治感染、應激性潰瘍等并發(fā)癥合理使用脫水藥物記錄會診意見主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄評價神經功能狀態(tài)評估輔助檢查結果繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時多科會診開始康復治療需手術者轉神經外科記錄會診意見主任醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄評價神經功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時會診康復治療需手術者轉神經外科重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經內科疾病護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征脫水降顱內壓預防血管痙攣短期使用止血藥物臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質、血糖、血脂、心肌酶譜、凝

6、血功能、血氣分析、感染性疾病篩查頭顱CT、胸片、心電圖根據病情選擇：頭CTA、MRA或DSA根據病情下達病危通知介入科、神經外科會診如需血管內治療或外科治療，積極聯系術前準備長期醫(yī)囑：神經內科疾病護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征基礎疾病用藥依據病情下達臨時醫(yī)囑：復查異常化驗復查頭CT（必要時）依據病情需要長期醫(yī)囑：神經內科疾病護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征基礎疾病用藥依據病情下達臨時醫(yī)囑：異?；瀼筒橐罁∏樾枰逻_主要護理工作入院宣教及護理評估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：12無

7、 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間第4-6天第7-9天第10-28天（出院日）主要診療工作各級醫(yī)生查房評估輔助檢查結果評價神經功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時相關科室會診康復治療通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項，預約復診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項，出院后治療及家庭保健患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經內科疾病護理常規(guī)一二級護理低鹽低脂飲食安靜臥床基礎疾病用藥依據病情下達臨時醫(yī)囑：異常檢查復查復查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質必要時復查CT依據病情需要下達長期醫(yī)囑：神經內科疾病護理常規(guī)二三級護理低鹽低脂飲食安靜臥床基礎疾病用藥依據病情下達臨時醫(yī)囑：異常檢查復查明日出院出院醫(yī)囑：通知出院依據病情給予出院帶藥及建議出院帶藥主要護