肱骨髁上骨折中醫(yī)診療方案

1、肱骨髁上骨折診療方案肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折。肱骨干肘線與肱骨髁肘線之間有30度一50度的前傾角，這是容易發(fā)生肱骨髁 上骨折的解剖因素。多發(fā)于10歲以下兒童。肱骨髁上骨折多發(fā)生于 運(yùn)動(dòng)傷、生活傷和交通事故系間接暴力所致各個(gè)類型骨折損傷機(jī)制根 據(jù)暴力來源及方向可分為伸直型和屈曲型。一診斷（中西醫(yī)診斷相同）（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：本病證參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷1病史：有明顯的外傷史，肱骨髁上骨折多為間接暴力引起，以 生活及運(yùn)動(dòng)意外為多發(fā)，且多見于學(xué)齡前兒童，常見于跌倒，肘 關(guān)節(jié)在半伸位，或伸直位，手掌先觸地，或者肘關(guān)節(jié)屈曲，后部 著地，致傷2癥狀和

2、體征：肘部腫脹疼痛，甚至出現(xiàn)張力性水泡，局部 壓痛甚劇，肘關(guān)節(jié)功能喪失，肱骨髁上部位有異?；顒?dòng)和骨擦音， 伸直型骨折肘部呈半屈曲伸位，移位明顯時(shí)呈“靴狀”畸形肘后 三角正常3輔助檢查：肘關(guān)節(jié)的X線正側(cè)位片可做出診斷，表現(xiàn)出骨折類型及移位情況伸直型肱骨髁上骨折的特點(diǎn)是： 骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水 平或其上方，骨折的方向?yàn)榍跋轮梁笊希钦巯蚯俺山?，遠(yuǎn)折端 向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的特點(diǎn)：骨折線可為橫斷，骨折向后成角， 遠(yuǎn)折端向前移位或無明顯移位。（二）骨折分型與分期中醫(yī)分型1伸直型：最多見，占90%以上。跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)在半屈曲或伸 直位，手心觸地，暴力經(jīng)前臂傳達(dá)至肱骨下端，將肱骨髁推向后 方。

3、由于重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折線由 前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈。 骨折時(shí)，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側(cè)方暴力。2屈曲型：較少見。肘關(guān)節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前 上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠(yuǎn)端向前移位，骨折線常為后下 斜向前上方，與伸直型相反。很少發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。中醫(yī)分期根據(jù)病程可以分為早期，中期，晚期1早期：傷后1 2周內(nèi)，可以進(jìn)行手法整復(fù)治療，但初期腫脹 嚴(yán)重，可伴有張力性水泡，2中期：傷后34周左右，此時(shí)如需要復(fù)位，應(yīng)該在麻醉下行 折骨復(fù)位。3晚期：傷后4周以上，骨折斷端有成熟的骨痂刑成，逐步塑 性改造，已相當(dāng)穩(wěn)定，此時(shí)無

4、法手法復(fù)位，調(diào)整，如有影響功能 的嚴(yán)重的畸形，需要手術(shù)治療。二中醫(yī)治療方案（一）傳統(tǒng)手法整復(fù)，瓦形紙殼及小夾板固定法適應(yīng)癥：外傷引起的單純性，新鮮閉合肱骨髁上骨折，有閉合復(fù)位外固定指證，患者同意接受閉合復(fù)位，外固定治療除外一下情況：1并發(fā)神經(jīng)血管損傷2局部腫脹嚴(yán)重者3患處有嚴(yán)重的皮膚疾病者4合并其他無法去耐受閉合復(fù)位外固定治療的疾?。ㄈ鐕?yán)重的心腦血管疾病，癲癇）等手法整復(fù)方法1無移位的清枝骨折，裂紋骨折或者有輕度前后成角移位，無側(cè)方移位的骨折，不必整復(fù)，可用直角夾板加肘“8”字繃帶固疋新鮮的肱骨髁上骨折有移位者多，要求必須完善地復(fù)位，使畸 形完全糾正。局部情況允許者，復(fù)位應(yīng)立即進(jìn)行。局麻或臂叢

5、阻 滯麻醉?；颊咦唬ɑ蜓雠P位），上助手握患側(cè)上臂，下助手握患 側(cè)前臂及手腕，肘半屈位，徐徐用力，順勢(shì)拔伸牽引。術(shù)者先以兩手相扣對(duì)擠法，糾正骨折之側(cè)方移位，然后糾正 前后移位。伸直型者，術(shù)者用兩拇指按壓遠(yuǎn)端向前，扳提近端向 后。同時(shí)，下助手在牽引的基礎(chǔ)上，徐徐將肘屈至70。左右，即可復(fù)位。屈曲型者，整復(fù)法與伸直型相反，即用兩拇指按壓遠(yuǎn)折 端向后，余指扳近折端向前，術(shù)者用力整復(fù)的同時(shí)，下助手將患 肘徐徐拉直180。，即可復(fù)位。固定方法伸直型固定法有多種，原則上是以保持肘屈大于90。位（9 0-11 0度左右），而又不影響前臂血運(yùn)，限制骨折遠(yuǎn)端向后或向 內(nèi)、外側(cè)移位。可用瓦形紙殼固定法、竹板鼎式固

6、定法瓦形紙殼 固定的優(yōu)點(diǎn)：對(duì)局部的有效固定力較強(qiáng)，不易產(chǎn)生壓迫癥。固定 材料價(jià)廉，取材方便，塑型容易。取瓦形硬紙殼4塊（最好用膠布筒），剪成接近三角形狀，先在括以棉墊，再將4塊紙殼兩兩對(duì)應(yīng)相扣于上臂下端及前臂上端，紙殼尖端互相迭壓；再以4條扎帶扎縛。肘兩側(cè)用一斜拉帶將上下端接近的兩扎帶拉緊，以加強(qiáng)紙 殼對(duì)局部的有效固定力，并有維持肘屈直角位的作用。然后包以 肘“*形繃帶，前臂托板懸吊胸前。屈曲型者，（4 0 - 6 0度位）在肘部括以長(zhǎng)方形棉墊，將一與 臂等長(zhǎng)之木板（或石膏托）置于患肢背側(cè)，肘前覆以瓦形硬紙殼， 扎縛，固定時(shí)伸直位。2周后骨折端纖維連接，改為半屈位固定（防 伸直固定過久，屈肘困

7、難 ）。直至骨折愈合。注意事項(xiàng):1夾板包扎后，密切觀察患肢血液循環(huán)，提別是橈動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，手部有無疼痛及麻木感，皮膚顏色及溫度有無變化，如有 上述情況發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立刻調(diào)整夾板的松緊度2腫脹嚴(yán)重者可抬高患肢，或短期用鐵絲外展架托起患肢，有利于腫脹的消退3注意骨折折斷有無向外成角移位（肘內(nèi)翻），或骨折遠(yuǎn)端內(nèi)旋，若有發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)糾正小夾板固定時(shí)間34周，待骨折臨床愈合，即可拆除夾板（二）肱骨髁上骨折合并嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷，開放性骨折應(yīng)采 用西醫(yī)手術(shù)治療。三藥物治療1外治：早，中期可用活血化瘀，消腫止疼的本院自制苦酒膏制劑，晚期采用本院協(xié)定方骨科洗藥熏洗局部，組成：海桐皮15g，透骨草15g,艾葉15g,

8、紅花15g,川椒15g，靈仙15g，防風(fēng)15g 等以舒筋通絡(luò)，有嚴(yán)重的張力性水泡和使用傷膏后過敏者禁用2內(nèi)服：根據(jù)骨折三期辯證施治（1）骨折初期：活血化瘀，消腫止疼治療可選用活血止疼湯加減：桃仁10g，紅花6g，當(dāng)歸5g，赤芍10g，防風(fēng)10g，生地黃10g，乳香5g，甘草10g（2）骨折中晚期：接骨續(xù)筋，壯筋骨治療選用接骨續(xù)筋湯加減紅花10g，當(dāng)歸10g，孚L香5g，續(xù)斷10g，骨碎補(bǔ)15g,鍛自然銅10g,熟地黃15g,黃芪15g,甘草10g四康復(fù)治療功能鍛煉：肱肱骨髁上骨折一經(jīng)整復(fù)與小夾板固定后， 即可進(jìn)行 功能鍛煉。早期做易筋功，即在肘、肩關(guān)節(jié)不活動(dòng)情況下，作上臂、前臂肌 肉舒張、收縮

9、活動(dòng)。此外，加作活動(dòng)手指的“抓空增力”、“五指起落”； 腕關(guān)節(jié)的“上翹下鉤”、“左右擺掌”、“旋肘拗腕”；肩關(guān)節(jié)的“屈肘 旋肩”及聳肩等。在7 10天內(nèi)不做肘關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)。中期（2周后）做上述各練功術(shù)式，但須逐步加大運(yùn)動(dòng)量。此外, 再加做肘關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)和前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，和“擰拳反掌”，“小云 手”等。如為上臂超肘小夾板固定，可截除前后側(cè)夾板的肘關(guān)節(jié)以下 部分，便于練功。須注意，屈曲型骨折肘關(guān)節(jié)不能做過度屈曲活動(dòng)， 伸直型骨折不能做肘關(guān)節(jié)過度伸展活動(dòng)，防止骨折端承受不利的活動(dòng) 力。后期骨折臨床愈合后，拆除夾板，除做上述各練功術(shù)式外，加做 沿患肢縱軸輕輕叩擊的“壯骨功”。再加做“肩肘屈伸”、“

10、輪轉(zhuǎn)轆轤”、“雙手托天”、“彎肱拔刀”、“體后拉肩”、“大云手”及“反轉(zhuǎn)手（弓 步插掌）”等練功術(shù)式。三期功能鍛煉均須循序漸進(jìn)，不可強(qiáng)力為之， 以免“驚動(dòng)損處”，活動(dòng)時(shí)以骨折處不產(chǎn)生疼痛為度。五并發(fā)癥的預(yù)防和處理（一）缺血性肌攣縮：由于骨折端刺激、挫傷、固定過緊致肱動(dòng)脈損傷、 痙攣，或前臂筋膜間隔產(chǎn)生的張力性腫脹， 影響 血運(yùn)，致患肢遠(yuǎn)段的血供給發(fā)生障礙。 其預(yù)后決定于造成血 液循環(huán)障礙的各種因素消除速度，或者建立側(cè)枝循環(huán)的速 度。若在組織發(fā)生變性以前（約 68 小時(shí)）能恢復(fù)正常 血液供給，則患肢可以完全復(fù)原； 若缺血時(shí)間過久， 肌肉組 織發(fā)生壞死，而由纖維結(jié)締組織代替，纖維結(jié)締組織收縮， 可

11、發(fā)生臨床上所見的缺血性肌攣縮。 肌肉缺血的早期， 可出 現(xiàn)劇烈的疼痛，這是由于缺氧而使局部組織代謝發(fā)生障礙， 代謝不完全的產(chǎn)物聚積， 刺激神經(jīng)末梢所致。 當(dāng)缺血現(xiàn)象持 續(xù)下去，神經(jīng)纖維就失去傳導(dǎo)作用。 故患肢血液供給不足達(dá) 到一定程度后， 則可引起麻木與麻痹。 患肢前臂屈肌群首先 受累，致手指屈而不能伸， 只有當(dāng)腕關(guān)節(jié)掌屈時(shí)， 手指始能 伸展，病情嚴(yán)重時(shí)腕、 指關(guān)節(jié)均僵硬而呈爪形手。 若缺血性 肌攣縮已經(jīng)發(fā)生， 較輕者可按摩、 理療及內(nèi)服外用活血化瘀 類藥物， 如內(nèi)服一盤珠方加味、 身痛逐瘀湯等； 外洗海桐皮 湯或舒筋湯等， 在前臂部安裝腕指彈力功能裝置， 多可取得 效果。若為晚期較嚴(yán)重者，可

12、采用手術(shù)治療。二） 神經(jīng)損傷：以正中神經(jīng)損傷為多見，其次為橈、尺神經(jīng) 損傷。一般多為挫傷， 2 3 月后開始恢復(fù)，服通絡(luò)活血 中藥，如通竅活血湯，一盤珠方加味，補(bǔ)損壯筋丸或大、小 活絡(luò)丹等，外用舒筋湯、八仙逍遙湯熏洗，或外擦紫金酒、 舒活酒等，均有促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的作用。（三）肘內(nèi)翻：是常見的并發(fā)癥，骨折時(shí)損傷了肘部骨骺，生 長(zhǎng)不平衡，遲發(fā)性尺偏移位肘內(nèi)翻畸形以尺偏移位者發(fā)生率 高，多發(fā)生在骨折后 3 個(gè)月內(nèi)，可采取下列預(yù)防措施： 1 要求一次整復(fù)成功， 尤其要保持兩骨折端外側(cè)骨皮質(zhì) 的完整。2 有尺偏移位的伸直型骨折，亦有主張“矯枉過正” ， 復(fù)位時(shí)使兩骨折端內(nèi)側(cè)有 2 毫米之內(nèi)的分離，或有橈偏

13、一個(gè)皮質(zhì) 的橈側(cè)移位，可預(yù)防遲發(fā)性尺偏移位。（四）損傷性骨化：又稱骨化性肌炎，因骨膜破裂，骨膜下血 腫通向軟組織， 經(jīng)過機(jī)化、 鈣化后，在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)產(chǎn) 生廣泛的骨化，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，早期 X 線片上軟組織內(nèi)呈 現(xiàn)云霧狀陰影，以后逐漸骨化局限。 為了防止損傷性骨化的 發(fā)生，骨折早期和中期要牢固固定， 在進(jìn)行功能鍛煉時(shí)， 以 主動(dòng)活動(dòng)為主， 不宜作強(qiáng)力拔拉等被動(dòng)活動(dòng)， 以免導(dǎo)致局部 再次損傷，加重骨化。早期可內(nèi)服活血化瘀藥物， 如七厘散、 舒筋活血湯、 一盤珠方和外用熏洗藥舒筋湯等； 晚期內(nèi)服透 骨丹，外用舒筋湯局部熏洗，若嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能， 且局部骨化局限，可考慮手術(shù)切除。六 護(hù)理1

14、骨折早期的護(hù)理（1）心里護(hù)理： 兒童患者顧慮多， 對(duì)預(yù)后缺乏信心， 對(duì)治療反應(yīng) 消極，護(hù)理應(yīng)重點(diǎn)從心理上消除顧慮， 與患者建立融洽友好 的關(guān)系，取得患者的信任使其積極配合治療。（2）生活護(hù)理：給予安靜舒適的環(huán)境，保證其充足的隨眠，給以 易消化的食物，（3）外固定后護(hù)理：置患肢于治療的體位，保持有效的外固定， 冬天應(yīng)注意患肢末節(jié)的保暖，并觀察患肢手指的血液循環(huán)2骨折中期的護(hù)理（1）吃飯，穿衣等活動(dòng)時(shí)務(wù)必有家人保護(hù)，注意安全，（2）將前臂取相應(yīng)治療體位，三角巾懸掛于胸前，保持有效的外 固定，夾板固定者應(yīng)及時(shí)調(diào)整布帶松緊度，上下移動(dòng)范圍以 1cm 為宜（3）定期門診復(fù)查，根據(jù) X線片顯示骨折愈合情況

15、，選擇時(shí)機(jī) 調(diào)整外固定（4）觀察患肢疼痛及腫脹情況，發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)醫(yī)院檢 查（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防并發(fā)癥3骨折后期的護(hù)理（1）吃飯，穿衣等活動(dòng)時(shí)務(wù)必有家人保護(hù)，注意安全。以防再 次損傷（2）堅(jiān)持功能鍛煉，預(yù)防肩手并發(fā)癥（3）觀察患肢疼痛及腫脹情況，發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)醫(yī)院 檢查（4）平時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)多曬太陽(yáng)，逐漸異常生活自理定期門診復(fù)查，根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況，選擇時(shí) 機(jī)調(diào)整外固定七飲食療法1骨折早期由于骨折部位淤血腫脹，經(jīng)絡(luò)不通，氣血阻滯，此期應(yīng)注意化 瘀，患者骨折部位疼痛，飲食及胃腸功能均有降低，因此飲食應(yīng)以清 淡開胃，易消化易吸收的為主，如蔬菜、蛋類、豆制品、水果魚湯等。 制作以清蒸、燉熬為主。避免煎炸炒的腥辣燥熱油膩的食物，油不可 過早的施以油膩?zhàn)萄a(bǔ)之品，如骨頭湯肥雞等，否則淤血積滯，難以消 散，必致拖延病程，使骨痂生長(zhǎng)遲緩，影響日后關(guān)節(jié)恢復(fù)。2骨折中期此時(shí)患者從生理上及精神上對(duì)骨折后的情況有所適應(yīng)，骨折所 引起的疼痛也已緩解，淤血