護理體格檢查 月

1、主要內(nèi)容護理體檢前準備護理體檢護理體檢后護理第一頁，共三十二頁。 定 義 護理人員運用自已的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具，客觀評估病人身體狀況的最基本的檢查法。目的： 發(fā)現(xiàn)病人有臨床意義的癥狀 為確認護理診斷提供客觀依據(jù) 護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別？第二頁，共三十二頁。眼觀視診觸診叩診聽診手感直接、間接基本方法第三頁，共三十二頁。注意事項自我介紹，說明檢查的目的和要求站在病人右側(cè)按順序進行注意相鄰部位的比較全面、系統(tǒng)、規(guī)范、重點、正確感謝病人的配合第四頁，共三十二頁。護理體檢前準備自身準備病人準備環(huán)境準備用物準備 第五頁，共三十二頁。護理體檢內(nèi)容 一般情況 頭面部檢查 頸部檢查 肺部檢查 心臟檢查

2、 腹部檢查 皮膚黏膜檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 四肢、脊柱、步態(tài)檢查第六頁，共三十二頁。一般情況意識狀態(tài)面容與表情體型營養(yǎng)狀況 體質(zhì)指數(shù)=體重/身高的平方生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）第七頁，共三十二頁。甲亢面容二尖瓣面容第八頁，共三十二頁。生命體征測口溫：置于舌下熱窩時間為3分鐘。 1、詢問是否活動或喝冰/熱飲 2、囑咐患者不要咬體溫表 3、不可用于昏迷病人測腋溫：置于腋窩深處時間10分鐘 1、檢查腋窩是否潮濕 2、緊貼皮膚 3、囑患者屈臂過胸第九頁，共三十二頁。生命體征測脈搏：30秒測呼吸：30秒，保持測量脈搏的姿勢，看腹部（觀察頻率、節(jié)律、深淺度），判斷呼吸運動方式。測血壓： 同一水平 袖帶

3、下緣距肘關(guān)節(jié)2-3CM 松緊以一指為宜 聽診器不可塞于袖帶內(nèi)第十頁，共三十二頁。頭面部檢查頭發(fā)、頭皮頭顱 眼耳鼻口腔眼瞼、球結(jié)膜、鞏膜、瞳孔、反射外耳、外耳道、乳突鼻外形、鼻中隔、鼻腔、鼻粘膜、副鼻竇口唇、粘膜、扁桃體、牙齒第十一頁，共三十二頁。 度不超過咽腭弓扁桃體腫大分類 度超過咽腭弓 度達到或超過咽后壁中線第十二頁，共三十二頁。頸部檢查頸部氣管位置：三指法淺表淋巴結(jié) 順序：耳前耳后枕部頜下胲下頸前頸后鎖骨上等注意： 淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、部位、質(zhì)地、活動度、局部有無粘連第十三頁，共三十二頁。 肺部檢查視診：胸廓外型 呼吸方式觸診：胸廓擴張度 語言震顫叩診：間接叩診 清音聽診：雙側(cè)肺部呼吸音

4、 干/濕啰音 肺部叩診順序：自上而下、由外向內(nèi)、左右對比Q：你是用哪種呼吸方式？前：鎖骨中線 （肺尖） 兩乳頭上方 兩乳頭下方， 第五肋間 肋前 線或腋中線后：肩胛尖區(qū) 肩胛下角 肺底 （肩胛下角 三橫指）第十四頁，共三十二頁。第十五頁，共三十二頁。叩診方法左手中指第二指節(jié)為叩診板 右手中指指端以垂直方向叩擊扳指每次叩擊23次，力量均勻叩診音:清音、鼓音、濁音、實音、過清音 第十六頁，共三十二頁。心臟檢查視診：心前區(qū)外形、心尖搏動觸診：心尖搏動叩診：自下而上 由外向內(nèi) 先叩左界后叩右界 逐一肋間叩診聽診：二尖瓣聽心率及心律 各瓣膜聽診區(qū)叩診音：清音變濁音Q：當測脈率80次/分，心率90次/分，

5、該現(xiàn)象稱為？第十七頁，共三十二頁。心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。肺動脈瓣區(qū)P：在胸骨左緣第2肋間。 主動脈瓣區(qū)A：在胸骨右緣第2肋間 。主動脈瓣第二聽診區(qū)E：在胸骨左緣第3、4肋間。 三尖瓣區(qū)T：在胸骨左緣第4、5肋間。第十八頁，共三十二頁。腹部檢查視診：腹壁靜脈 腹部外形 呼吸運動聽診：腸鳴音 正常4-5次/分鐘。觸診：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊叩診：移動性濁音 （1000ml）第十九頁，共三十二頁。 由兩條水平線和垂直線將腹部分為9個區(qū)。腹部分區(qū)第二十頁，共三十二頁。左下腹腹部體表分區(qū)示意圖 (四區(qū)法)右上腹右下腹左上腹 通過臍:水平線、垂

6、直線將腹部分為四區(qū)第二十一頁，共三十二頁。 方 法：右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地滑動觸摸 順 序：從左下腹開始，逆時針方向，由 下向上，先左后右，仔細觸診 注 意：觀察患者反應(yīng)與表情，對精神緊 張者，交談轉(zhuǎn)移注意力， 減少腹肌緊張腹部觸診第二十二頁，共三十二頁。 反跳痛：壓痛后，迅速將手抬起腹痛加 重，稱反跳痛 正常觸診：不疼痛 壓痛：該區(qū)域的臟器有病變 壓痛點：局限于一點的壓痛如闌尾點、膽 囊點、季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點、 肋脊點、肋腰點壓痛和反跳痛第二十三頁，共三十二頁。門靜脈高壓時腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時腹壁淺靜脈血流分布方向第二十

7、四頁，共三十二頁。 腸鳴音減少或消失：(-分鐘一次或聽不到) 急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴重膿毒血癥所致的 腸麻痹腸鳴音活躍:(10次/分)但音調(diào)不高亢：饑餓、急性腸炎、胃腸出血、服用瀉藥后；腸鳴音亢進:頻率增加，響亮、高亢甚至金屬聲 機械性腸梗阻腹部聽診第二十五頁，共三十二頁。 讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，叩由鼓音為濁音時，扳指不動， 令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱為移動性濁音( 表明腹水1000ML） 腹水叩診 第二十六頁，共三十二頁。皮膚黏膜順序：面部耳后胸前上肢內(nèi)上肢外手指下肢內(nèi)下肢外壓脛前內(nèi)踝上趾皮下出血水腫 隱形及顯性 心源性水腫-身體低垂部腎源性水腫-眼瞼和面部肝源性水腫-腹水 2mm-瘀點 3-5mm-紫癜 5mm-瘀斑第二十七頁，共三十二頁。蝶形紅斑蒼白蜘蛛痣斑丘疹皮膚濕冷貧血休克猩紅熱肝硬化系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮膚黏膜第二十八頁，共三十二頁。神經(jīng)系統(tǒng)檢查淺反射： 角膜反射 腹壁反射深反射： 膝腱反射病理性反射：巴彬斯基反射第二十九頁，共