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姓名體格檢查表出性別年月日半免生文化程度既往病史民族身冠籍貫一相寸片視力眼科眼病其余耳聽力鼻咽耳病喉裸眼：右_左_色色覺_改正：右_左_覺單色辨別能力_醫(yī)師建議署名：嗅右耳_m左耳_m醫(yī)師建議覺署名：科鼻病咽喉病其余口蛀牙牙周炎開牙合反、牙合超、牙合深、覆牙合醫(yī)師建議腔科缺齒牙列不齊其余口腔疾病署名：身高Cm體重Kg頭頸部脊柱胸、腹部四肢關(guān)節(jié)醫(yī)師建議外科泌尿、生皮膚病、性署名：殖病肛門淋巴其余毫米血壓心率次/分汞柱發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)情況神經(jīng)及精神內(nèi)醫(yī)師建議肺及科署名:呼吸道心臟及血管肝腹部器管脾其余化驗(yàn)檢查（要附化驗(yàn)單據(jù)）胸部放射線血乙肝肝功五項(xiàng)醫(yī)師署名：檢查其余檢查體檢結(jié)論及建議醫(yī)師署名（蓋?。﹤渥⒆ⅲ赫Ｓ浱?hào)為（一）。體檢醫(yī)院（蓋?。w檢日期：年代日

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