頸動(dòng)脈外膜剝脫術(shù)

1、腦癱與頸總動(dòng)脈外膜剝脫術(shù)成都西南腦科醫(yī)院 功效神經(jīng)外科賈映海 張 涵成都西南腦科醫(yī)院Chengdu Southwest Brain Hospital第1頁(yè)腦癱概述大腦性癱瘓、little 病出生前到生后1個(gè)月內(nèi)，各種原因所致非進(jìn)行性腦損傷（腦發(fā)育未成熟）引發(fā)一組綜合征 非進(jìn)行性疾病，大腦受損后并不會(huì)惡化，但如沒(méi)有對(duì)已發(fā)生機(jī)能障礙給予適當(dāng)治療，他們功效便會(huì)無(wú)法發(fā)展，繼而令其它相關(guān)功效發(fā)展也受到妨礙。發(fā)生率：0.18-0.6%，是兒童肢體傷殘最主要疾病，約占1/3。常見(jiàn)危險(xiǎn)原因?yàn)樵绠a(chǎn)與低出生體重、腦缺血缺氧、產(chǎn)傷、先天發(fā)育異常、核黃疸和先天性感染等。51發(fā)生于產(chǎn)前或圍產(chǎn)期，只有16發(fā)生于產(chǎn)后。因?yàn)?/p>

2、醫(yī)療技術(shù)提升，很多低體重嬰兒得以生存，但腦癱發(fā)病率有所上升。表現(xiàn)：中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)障礙：錐體束和外系受損-肌張力異常或不自主運(yùn)動(dòng)，以痙攣型多見(jiàn)。多伴其它腦區(qū)受損：癲癇、智障（自閉癥、孤獨(dú)癥），語(yǔ)障、視障、聽(tīng)障、感覺(jué)、認(rèn)知、交流、了解能力等方面障礙。成都西南腦科醫(yī)院Chengdu Southwest Brain Hospital第2頁(yè)腦癱分型痙攣型：錐體系受損為主-牽張反射過(guò)強(qiáng)-折刀樣增高、腱亢進(jìn)、病反-四僵及站立困難， 剪刀步態(tài)、肢體活動(dòng)受限。占60%.不隨意運(yùn)動(dòng)型：外系受損為主-不隨意運(yùn)動(dòng)增多-包含手足徐動(dòng)、舞蹈樣動(dòng)作、肌張力失調(diào)和震顫等強(qiáng)直型：極少見(jiàn)。外系損害-全身肌張力顯著增高-身體

3、異常僵硬，活動(dòng)降低，呈鉛管狀或齒輪樣連續(xù)性肌張力增高，無(wú)腱亢，常伴有嚴(yán)重智力低下共濟(jì)失調(diào)型：少見(jiàn)。小腦受損-肌張力低下-共濟(jì)障礙、意向性震顫、構(gòu)音障礙及運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩-步態(tài)不穩(wěn)，搖擺，走路時(shí)兩足間距寬，四肢動(dòng)作不協(xié)調(diào)，上肢常有意向性震顫。肌張力低下型：混合型：兼具上述各型一些特點(diǎn)。多為痙攣+不隨意運(yùn)動(dòng)型。成都西南腦科醫(yī)院Chengdu Southwest Brain Hospital第3頁(yè)手術(shù)方式運(yùn)動(dòng)障礙性手術(shù)：選擇性周圍神經(jīng)部分切斷術(shù)（SPN）：痙攣型腦癱擇性脊神經(jīng)后根部分切斷術(shù)（SPR）：痙攣型腦癱外科矯形手術(shù)：痙攣狀態(tài)晚期，糾正固定攣縮和骨骼畸形。立體定向手術(shù)：錐體外系型腦癱如DBS非運(yùn)動(dòng)

4、障礙及部分運(yùn)動(dòng)障礙性：頸動(dòng)脈外膜切除術(shù)成都西南腦科醫(yī)院Chengdu Southwest Brain Hospital第4頁(yè)頸動(dòng)脈外膜切除術(shù)也叫頸鞘交感網(wǎng)剝離術(shù)、頸總周圍交感網(wǎng)剝脫切除術(shù)等，當(dāng)前尚無(wú)統(tǒng)一命名歷史：1889年，最早被用于治療癲癇。和迷走神經(jīng)刺激術(shù)VNS有異曲同工之處。缺血性腦血管?。喝鐭熿F病等腦性癱瘓及智力發(fā)育遲緩：近50年來(lái)廣泛用于治療腦癱非運(yùn)動(dòng)性癥狀和部分運(yùn)動(dòng)癥狀。成都西南腦科醫(yī)院Chengdu Southwest Brain Hospital第5頁(yè)相關(guān)解剖頸動(dòng)脈鞘：內(nèi)容頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)。淺面有胸鎖乳、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌和肩胛舌骨肌下腹。后方隔椎前筋膜有頸交感

5、干和椎前肌。內(nèi)側(cè)有咽、食管頸部、喉、氣管頸部、喉返和甲狀腺側(cè)葉等。成都西南腦科醫(yī)院Chengdu Southwest Brain Hospital第6頁(yè)頸交感神經(jīng)節(jié)位于頸椎橫突之前、頸鞘后方，由椎旁節(jié)及節(jié)間支組成三個(gè)頸節(jié)：頸中節(jié)發(fā)出多數(shù)細(xì)支，包繞頸總動(dòng)脈外膜層組成神經(jīng)叢切除頸內(nèi)交感N網(wǎng)更符合解剖要求，但頸內(nèi)位置較深，手術(shù)有一定危險(xiǎn)，而頸總位置較淺，手術(shù)輕易顯露，操作簡(jiǎn)單。成都西南腦科醫(yī)院Chengdu Southwest Brain Hospital第7頁(yè)頸交感神經(jīng)節(jié)后纖維切除治療機(jī)制呈網(wǎng)狀，位于頸外膜疏松結(jié)締組織內(nèi)-手術(shù)切除部位。頸內(nèi)動(dòng)脈叢：前循環(huán)-改進(jìn)大腦微循環(huán)-糾正缺血缺氧-改進(jìn)運(yùn)動(dòng)障礙

6、（各種類型腦癱）+智力、語(yǔ)言障礙等。頸外動(dòng)脈叢：淚腺、唾液腺等-改進(jìn)流涎。咽叢：改進(jìn)咽喉部運(yùn)動(dòng)椎動(dòng)脈叢：后循環(huán)-改進(jìn)小腦癥狀。降低交感突觸末梢興奮性氨基酸遞質(zhì)-腦過(guò)分興奮腦損害釋放提升迷走神經(jīng)興奮性（縮小版VNS）成都西南腦科醫(yī)院Chengdu Southwest Brain Hospital第8頁(yè)手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)全麻胸鎖乳內(nèi)緣、平環(huán)狀軟骨為中心縱切口，長(zhǎng)3-4cm。逐層切開(kāi)，分離頸鞘，找出頸總，游離約2cm長(zhǎng)，注意保護(hù)外側(cè)頸內(nèi)靜脈以及后方迷走N環(huán)形剝離切除周圍網(wǎng)狀外膜約2-3cm，神經(jīng)保護(hù)膜圍繞包裹。術(shù)后療效欠佳原因可能是交感N再生或血管壁中N效應(yīng)器對(duì)刺激反應(yīng)增加，所以切除范圍要大而徹底。我們做了

7、一些改良：環(huán)形剝離后用浸有75%酒精小塊止血紗堵塞在血管周圍，然后熱灼交感神經(jīng)床。此方法簡(jiǎn)單安全，時(shí)間短，速度快，術(shù)后療效不亞于傳統(tǒng)手術(shù)方法。成都西南腦科醫(yī)院Chengdu Southwest Brain Hospital第9頁(yè)手術(shù)體位及切口成都西南腦科醫(yī)院Chengdu Southwest Brain Hospital第10頁(yè)外膜剝離切除前后成都西南腦科醫(yī)院Chengdu Southwest Brain Hospital第11頁(yè)動(dòng)脈周圍75%酒精墊片包裹成都西南腦科醫(yī)院Chengdu Southwest Brain Hospital第12頁(yè)熱灼交感床成都西南腦科醫(yī)院Chengdu South

8、west Brain Hospital第13頁(yè)并發(fā)癥本術(shù)式創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便。并發(fā)癥較為少見(jiàn)頸動(dòng)脈破裂、頸內(nèi)靜脈破裂。飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞、Horner綜合征：多因術(shù)中鈍性牽拉過(guò)重或銳性分離造成喉返或頸交感干損傷所致。注意牽拉和按壓力度，降低對(duì)喉返N以及頸球、頸竇感受器刺激成都西南腦科醫(yī)院Chengdu Southwest Brain Hospital第14頁(yè)療效評(píng)定：非運(yùn)動(dòng)癥狀：依據(jù)流涎、語(yǔ)言、吞咽、智力、共濟(jì)失調(diào)等視覺(jué)表述:運(yùn)動(dòng)癥狀1)顯效:肢體痙攣減輕，自我感覺(jué)好轉(zhuǎn)，綜合功效顯著改進(jìn)2)有效:肢體痙攣及綜合功效部分改進(jìn)，家眷滿意3)無(wú)效:術(shù)后與術(shù)前相比無(wú)顯著改變成都西南腦科醫(yī)院Ch

9、engdu Southwest Brain Hospital第15頁(yè)術(shù)后療效統(tǒng)計(jì)成都西南腦科醫(yī)院Chengdu Southwest Brain Hospital第16頁(yè)成都西南腦科醫(yī)院Chengdu Southwest Brain Hospital第17頁(yè)療效總有效率(即任意癥狀有好轉(zhuǎn)機(jī)率，包含流涎、吞咽、發(fā)音障礙、語(yǔ)言功效、扭轉(zhuǎn)痙攣、手足徐動(dòng))：80%以上術(shù)后療效出現(xiàn)時(shí)間最短1天,多數(shù)23天開(kāi)始肢體痙攣減輕,步態(tài)改進(jìn),流涎減輕或消失,說(shuō)話較前清楚,進(jìn)食嗆咳減輕或消失,智力等方面有不一樣程度好轉(zhuǎn)。遠(yuǎn)期對(duì)全腦功效改進(jìn)也有幫助成都西南腦科醫(yī)院Chengdu Southwest Brain Hospital第18頁(yè)成都西南腦科醫(yī)院Chengdu Southwest Brain Hospital第19頁(yè)小結(jié)本手術(shù)是經(jīng)過(guò)處理交感神經(jīng)亢奮-改進(jìn)腦微循環(huán)、去除交感毒性-不一樣程度改進(jìn)運(yùn)動(dòng)障礙、腦