甲狀腺癌相關檢測項目

1、海爾施市場部 李梅Apr. 甲狀腺癌相關檢測項目第1頁主要內(nèi)容Tg，TgAb回顧甲狀腺癌簡介分化型甲狀腺癌（DTC）的診斷分化型甲狀腺癌（DTC）的治療分化型甲狀腺癌（DTC）的隨訪第2頁甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌大分子糖蛋白，分子量660kDa。Tg是甲狀腺濾泡內(nèi)膠質主要成份，是甲狀腺激素合成和儲存載體。 當受TSH刺激后，其上T3、T4水解下來進入血循環(huán)，而TG本身只有極微量進入血循環(huán)。TG*第3頁血清、甲狀腺囊液及針刺活檢標本血清Tg測定技術：化學發(fā)光法：優(yōu)勢大，應用廣，易受TgAb干擾（假性偏高或偏低）放射免疫法（RIA）：適合用于TgAb陽性患者不一樣種Tg檢測試劑

2、測定結果可能存在較大差異，隨訪中應使用同一個Tg檢測試劑。Tg測定第4頁血清Tg參考區(qū)間血清Tg沒有晝夜節(jié)律和季節(jié)改變。在生理狀態(tài)下，甲狀腺大小是決定TG水平主要原因。觀察區(qū)間中位數(shù)2.5th97.5th成年人（ng/mL）1.15-130.779.081.5950.03*數(shù)據(jù)起源于貝克曼產(chǎn)品說明書第5頁當任何原因造成甲狀腺濾泡破壞時，TG即會被釋入血循環(huán)。甲狀腺腫甲狀腺組織炎癥和損傷TSH、hCG或TRAb對甲狀腺刺激甲狀腺癌，Tg增高最顯著，除因濾泡破壞外，癌組織及轉移病灶也會合成一定量Tg。Tg測定對治療療效觀察和復發(fā)有主要價值。血清tg水平升高第6頁診療口服外源甲狀腺激素所致甲狀腺毒癥

3、，其特點是血清Tg不升高。輔助調(diào)查新生兒篩查查出來嬰兒先天性甲減病因。評價甲狀腺炎炎性活動性，如亞急性甲狀腺炎，胺碘酮誘導性甲狀腺炎，其特點是炎癥活動期血清Tg水平增高。有時可用于確認甲狀腺炎既往史，血清Tg濃度通常是最終一個恢復正常生化指標（長達2年）。近期研究指出，血清Tg檢測可作為反映一定人群中碘狀態(tài)指標（缺碘時Tg水平高）。血清Tg測定臨床應用（非腫瘤性疾?。┑?頁Graves甲狀腺功效亢進（甲亢）病人因為TRAb刺激，幾乎全部病人Tg是升高。少數(shù)人血清Tg不高或者低下，可能因為TGAb影響。甲亢治療后Tg恢復正常。一些難治性甲亢，即使T4、T3正常，但血清Tg也保持在高水平。血清Tg

4、和TRAb及甲亢復發(fā)之間關系并不十分親密。甲亢手術后第1天Tg達峰值，數(shù)月后下降到正常；同位素治療后，Tg升高可達13個月。血清Tg和甲亢第8頁Tg陽性但同位素碘顯相陰性，可能是碘劑干擾同位素掃描，往往提醒有一個較小分化癌，或者TGAb和其它原因干擾Tg測定，引發(fā)Tg假陽性。Tg陰性但同位素碘顯相陽性，可能TGAb干擾引發(fā)Tg假陰性，或者腫瘤分泌Tg分子結構異常，不能被Tg抗體識別。Tg檢測干擾分析國外醫(yī)學內(nèi)分泌學分冊，第22卷第6期，364-365第9頁TgAb一組針對Tg不一樣抗原決定簇多克隆抗體普通認為TgAb對甲狀腺無損傷作用TgAb 與Tg結合后，可經(jīng)過Fc 受體與結合抗體相互作用激

5、活自然殺傷（NK）細胞，而攻擊靶細胞， 造成甲狀腺細胞破壞。TgAb 還影響Tg抗原攝取、加工，催化Tg水解，因而能夠影響非顯著性T細胞抗原決定簇本身免疫反應，從而造成本身免疫性甲狀腺疾病（AITD） 發(fā)生惡化。第10頁本身免疫甲狀腺疾病診療分化型甲狀腺癌術后復發(fā)和轉移特異指標之一，Tg測定輔助檢驗。TgAb測定臨床應用第11頁主要內(nèi)容Tg，TgAb回顧甲狀腺癌簡介分化型甲狀腺癌（DTC）的診斷分化型甲狀腺癌（DTC）的治療分化型甲狀腺癌（DTC）的隨訪第12頁第13頁甲狀腺癌發(fā)病率增高最快實體癌20中國衛(wèi)生部統(tǒng)計匯報甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位年北京：甲狀腺癌患病率9年間增加了225.2

6、%上海：甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第5位美國1989 年甲狀腺癌發(fā)病率增加4.99倍韓國癌癥統(tǒng)計匯報：甲狀腺癌上升至癌癥首位Cooper DS, et al. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214.度北京市衛(wèi)生與人群健康情況匯報上海市惡性腫瘤匯報20韓國國民癌癥統(tǒng)計匯報第14頁90%以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌（DTC）乳頭狀癌，88%濾泡狀癌，9% 分化不良癌，3%（髓樣癌和未分化癌）Davies L, et al. JAMA, , 295: 2164-2167.DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，主要包含：乳頭狀癌（PTC）濾泡狀癌（FTC）Hurthle細胞或嗜酸

7、細胞癌低分化型甲狀腺癌第15頁隨訪證實，DTC總復發(fā)率高達23.5%Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. ;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，平均隨訪16.6年，共有359例患者復發(fā)，總復發(fā)率為23.5%。百分比（%）第16頁DTC初治后內(nèi)復發(fā)率最高1528例DTC患者，初治后40年內(nèi)復發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后內(nèi)。Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. ;86(4):1447-1463.第17頁主要內(nèi)容Tg，TgAb回顧甲狀腺癌簡介分化型甲狀腺癌（DT

8、C）的診斷分化型甲狀腺癌（DTC）的治療分化型甲狀腺癌（DTC）的隨訪第18頁診療依據(jù)內(nèi)容病史重點關注性別、甲狀腺癌家族史、頭部放射性治療史或接觸史臨床表現(xiàn)癥狀頸部腫物，可伴有聲音嘶啞或呼吸、吞咽困難體征有甲狀腺結節(jié)，有或無頸部腫大淋巴結血清學檢驗甲狀腺功效判斷有沒有甲狀腺功效異常TSH水平升高，DTC風險增加影像學檢驗頸部超聲幫助診療DTC，進行DTC術前分期。微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布鈣化、實性低回聲結節(jié)。核素顯像實性冷結節(jié)，可判斷病灶（結節(jié)）攝碘功效，幫助診療DTC病理檢驗FNAB幫助診療DTC，幫助確定恰當手術方案（敏感度和特異度最高）冰凍切片分化型甲狀腺癌DTC診療衛(wèi)生部.甲

9、狀腺癌臨床路徑（）第19頁指南推薦：DTC診療 全部甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清促甲狀腺激素（TSH）水平。推薦1-2推薦級別：A 直徑1cm且伴有血清TSH降低甲狀腺結節(jié)，應行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結節(jié)是否有自主攝取功效。推薦1-7推薦級別：A第20頁Tg不能用于DTC診療 不提議用血清甲狀腺球蛋白（Tg）來評定甲狀腺結節(jié)良惡性。推薦1-3推薦級別：FDTC患者約2/3手術前Tg水平升高，但許多甲狀腺良性疾病伴Tg水平升高，故不能作為DTC診療指標。第21頁主要內(nèi)容Tg，TgAb回顧甲狀腺癌簡介分化型甲狀腺癌（DTC）的診斷分化型甲狀腺癌（DTC）的治療分化型甲狀腺癌（DTC

10、）的隨訪第22頁DTC治療分三步走手術治療1術后131I治療2TSH抑制治療3第23頁術后治療方案術后隨訪影響局部復發(fā)影響DTC總體復發(fā)率影響DTC患者生存率手術是DTC治療中最為重要步驟（全切&部分切除）Tsang R W, Brierley JD, Simpson WJ, et alCancer，1998，82：375-88Bilimoria KY，Bentrem DJ，Ko CY，et al Ann Surg，246：375-38124影響DTC預后影響DTC治療第24頁131I 清甲治療采用131I清除DTC術后殘留的甲狀腺組織131I 清灶治療采用131I清除手術不能切除的DTC轉移

11、灶術后131I治療：清甲與清灶降低復發(fā)率提升DTC患者生存率有利于DTC隨訪影響DTC預后 DTC手術后，選擇性應用131I清甲治療。推薦2-7推薦級別：A第25頁Tsh刺激131I攝取 清甲治療前，停用L-T4最少2-3周或使用重組人TSH（rhTSH），使血清TSH升高至30mU/L。推薦2-10推薦級別：A正常甲狀腺濾泡上皮細胞和DTC細胞胞膜上表示鈉碘協(xié)同轉運體（NIS），在TSH刺激下可充分攝取131I。所以，在清甲治療前需要升高TSH水平。升高內(nèi)源性TSH水平使用重組人TSH（rhTSH），適合用于老年患者血清TSH30mU/L后，可顯著增加DTC腫瘤組織對131I攝取。第26頁1

12、31I治療“腫瘤臨床治愈”標準沒有腫瘤存在臨床證據(jù)沒有腫瘤存在影像學證據(jù)RxWBS（治療后全身顯像）未見甲狀腺外異常131I攝取TSH抑制狀態(tài)下和TSH刺激后，在無TgAb干擾時，測不到血清Tg（普通指10ug/L），但影像學未發(fā)現(xiàn)病灶。第40頁依據(jù)復發(fā)危險度選擇以下兩種測定方式：基礎狀態(tài)（TSH抑制狀態(tài)）Tg測定TSH抑制狀態(tài)下，腫瘤細胞分泌Tg能力也會受到抑制。TSH刺激后（TSH30 mU/L）Tg測定（更準確，中高?；颊撸㏕SH是正常甲狀腺細胞或DTC細胞產(chǎn)生和釋放Tg最主要刺激因子。停用L-T4 34周（內(nèi)源性TSH升高），Tg增高達2ug/L以上外源性TSH（rhTSH）刺激后，T

13、g增高達2ug/L以上兩種刺激方法測得Tg水平含有高度一致性。血清Tg兩種測定方式第41頁隨訪中血清Tg測定頻率TSH刺激后Tg*（中、高?；颊撸?復發(fā)危險度中、高?；颊呖稍谇寮字委?年內(nèi)復查TSH刺激后Tg1年2年131I治療6個月基礎Tg或TSH刺激后TgTSH刺激后Tg3年基礎Tg：1次/612個月第42頁普遍認為，DTC患者經(jīng)手術和131I清甲治療后，TSH抑制狀態(tài)下提醒無病生存Tg切點值為1ug/L。不過，對預測DTC腫瘤殘留或復發(fā)TSH刺激后血清Tg切點值尚存在較大爭議。已經(jīng)有證據(jù)表明，TSH刺激后(TSH30mU/L)Tg2ug/L可能是提醒癌細胞存在高度敏感指標，其陽性預測值幾

14、乎為100，陰性預測值也較高。假如把TSH刺激后Tg切點值降低到1ug/L時，陽性預測值約為85；降低到0.5ug/L時，陽性預測值深入降低，但陰性預測值可高達98。DTC全切術后Tg監(jiān)測切點值第43頁未完全切除甲狀腺DTC患者，殘留正常甲狀腺組織仍是血清Tg來源之一。區(qū)分正常甲狀腺和甲狀腺癌組織Tg切點值不詳。所以，以血清Tg測定為隨訪伎倆，發(fā)現(xiàn)DTC殘留或復發(fā)靈敏度和特異性均不高。盡管如此，依然建議術后定時（每6個月）測定血清Tg，同時檢測TgAb。對術后血清Tg水平呈持續(xù)升高趨勢者，應考慮甲狀腺組織或腫瘤生長，需結合頸部超聲等其他檢驗進一步評估。對此類患者無需進行TSH刺激后Tg測定。D

15、TC部分切除后Tg監(jiān)測第44頁低分化型甲狀腺癌不能用TG隨訪假如DTC細胞分化程度低，不能合成和分泌Tg或者產(chǎn)生Tg有缺陷，則無法使用Tg進行隨訪。第45頁與甲狀腺大小及TSH水平對應血清Tg期待值第46頁血清TgAb測定主要用作血清Tg測定輔助檢驗血清中即使存在低水平TgAb，也可干擾化學發(fā)光法Tg測定，可引發(fā)Tg水平假陰性、假性偏低或增高。TG作為甲狀腺癌腫瘤標志物用于隨訪觀察前提是TGAb陰性。測定血清TgAb以輔助Tg檢測隨訪血清Tg應采取同種檢測試劑，每次測定血清Tg時均應同時檢測TgAb。推薦2-38推薦級別：A第47頁其它隨訪131I治療的長期安全性繼發(fā)性腫瘤篩查生殖系統(tǒng)功能DTC患者伴發(fā)疾病動態(tài)觀察伴發(fā)疾病第48頁sum