急性心肌梗死患者院前延遲影響因素及對預(yù)后的影響

1、急性心肌梗死患者院前延遲影響因素及對預(yù)后的影響【摘要】目的討論急性心肌梗死(AI)院前延遲(PHD)的影響因素及其對預(yù)后的影響。方法采用問卷調(diào)查、出院隨訪、查閱病歷搜集資料等方法，對332例AI患者PHD影響因素及對預(yù)后的影響進展分析。結(jié)果患者延遲(PD)中位數(shù)時間為90in;PHD中位數(shù)時間為170in;PD占PHD的46.6%64.5%;PHD越長，PD在PHD中所致的比例越大。多因素Lgisti回歸分析顯示，梗死前心絞痛、服止痛藥、不愿打攪別人、等病癥消失、逐漸發(fā)并年齡65歲、無醫(yī)療保險是PD的獨立危險因素。以PD60in為界點，與晚決定組相比，早決定組患者發(fā)病至再灌注治療延遲明顯縮短;

2、AI患者PHD2h組，1年內(nèi)無心血管事件發(fā)生;2h組心血管事件發(fā)生率為27.03%，與前者比擬有顯著差異(P0.05)。結(jié)論AI患者延遲就醫(yī)受多種因素影響，PD是影響PHD的主要因素，PD使AI患者1年心血管事件發(fā)生率增高?？s短PHD，并及早施行再灌注治療，對降低AI患者病死率并改善遠期預(yù)后至關(guān)重要?！娟P(guān)鍵詞】急性心肌梗死;延遲;預(yù)后急性心肌梗死(AI)治療獲益程度具有時間依賴性，大量患者因院前延遲(perehsptaidelay，PHD)難以從中獲益1。因此縮短PHD時間，及早進入治療程序，是改善AI預(yù)后的關(guān)鍵。本研究旨在討論AI患者PHD影響因素及其對預(yù)后的影響，為制定縮短PHD的對策提供

3、根據(jù)。1對象與方法1.1研究對象2022年1月至2022年6月我院急救中心和急診重癥監(jiān)護室收治的332例AI患者，發(fā)病時心電圖提示ST段抬高，AI診斷標(biāo)準(zhǔn)均按指南公布的標(biāo)準(zhǔn)2。其中男224例(66.7%)，女108例(32.3%)。年齡4878歲，平均(66.91.7)歲。根據(jù)病癥、心電圖及血清特異性生化標(biāo)記物綜合斷定。梗死部位：前壁183例，前壁并高側(cè)壁20例，前間壁4例，下壁77例，下壁并右室5例，復(fù)合壁43例。排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院內(nèi)發(fā)病;有交流障礙者;患者不能正確表達發(fā)病時間、決定就醫(yī)時間與到達醫(yī)院時間者。1.2資料搜集方法患者入院后1內(nèi)進展問卷調(diào)查和查閱病歷搜集資料，內(nèi)容包括:(1)人口學(xué)資

4、料：年齡、性別、受教育程度、婚姻、工作及醫(yī)療保險狀況;(2)既往病史:冠心并梗死前心絞痛、充血性心力衰竭、卒中及外周血管疾病史;冠心病危險因素：高血壓、糖尿并血脂異常、吸煙、超重或肥胖、冠心病家族史;(3)病癥特點:主要病癥部位、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間及嚴重程度，其他伴隨病癥;(4)情境因素:發(fā)病時間和地點，旁觀者及其關(guān)系，是否自行治療及 咨詢醫(yī)生;(5)認知因素:將病癥歸于心臟病或其他問題;(6)決定就醫(yī)時間;(7)入院時間、急診再灌注治療方式及時間;(8)心臟病發(fā)作知識調(diào)查;(9)患者出院1年后通過 和門診隨訪理解患者有無心血管事件(包括心衰、休克、心室顫抖、心源性死亡)的發(fā)生，心血管事件確實

5、定主要根據(jù)1年內(nèi)門診和住院病歷提供的資料。1.3術(shù)語定義患者延遲(patientdelay，PD)定義為患者從出現(xiàn)病癥到?jīng)Q定尋求醫(yī)療救助的時間。PHD定義為從患者發(fā)病開場至到達醫(yī)院的時間。1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包，首先用單因素2分析方法對PD的影響因素進展初篩，再用多因素Lgisti回歸分析PD的獨立預(yù)測因素。2結(jié)果2.1患者根本特征文化程度：初中及以下者207例，高中及以上文化者125例。享有醫(yī)療保險者193例(58.3%)。117例(35.2%)患者就醫(yī)前采取過自行治療措施，包括服用速效救心丸和吸氧等。85.7%的患者有至少1種冠心病的危險因素。發(fā)病最常見的表現(xiàn)依次為

6、：胸痛、出汗、惡心嘔吐、乏力。286例(86.14%)患者將病癥正確歸因于心臟病發(fā)作。2.2就醫(yī)延遲情況在332例患者中，PD時間2h者214例、26h者62例、6h者56例，PD中位數(shù)時間為90in;PHD時間2h者148例、26h者93例、6h者91例，PHD中位數(shù)時間為170in。根據(jù)PHD時間分為2h、26h和6h三組，PD在PHD中所占的比例隨PHD延長而明顯增加，分別為46.6%、58.1%、和64.5%，顯示AI患者PHD的主要因素是PD。2.3PD影響因素單因素分析結(jié)果以PD60in為界點，將患者分為早決定組(60in)156例和晚決定組(60in)176例。經(jīng)單因素2檢驗，兩

7、組比擬有顯著性差異，見表1。2.4PD影響因素多因素Lgisti回歸分析結(jié)果以單因素2檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量進展Lgisti多元回歸分析。結(jié)果顯示，梗死前心絞痛、服止痛藥、不愿打攪別人、等病癥消失、逐漸發(fā)并年齡65歲和無醫(yī)療保險7個因素是PD60in的獨立預(yù)測因素，見表2。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2.5患者就醫(yī)的主要顧慮332例患者全部對來院就醫(yī)有顧慮。主要顧慮有：擔(dān)憂醫(yī)療費用301例(90.7%)，不愿讓家人擔(dān)憂289例(87.0%)，擔(dān)憂無人照顧178例(53.6%)，擔(dān)憂影響工作125例(37.7%)，不方便就醫(yī)57例(17.2%)，其他18例(5.4%)。表1AI患者延遲就醫(yī)影響

8、因素的單因素分析結(jié)果表2AI患者延遲就醫(yī)影響因素的多元Lgisti回歸分析結(jié)果2.6再灌注治療情況與預(yù)后52.9%的患者承受了急診再灌注治療，承受溶栓者占16.9%，承受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PI)者占35.9%。早決定組患者承受任何急診再灌注(P0.001)及直接PI(P0.001)的比例均顯著高于晚決定組。當(dāng)校正了年齡、性別、冠心并高血壓及糖尿病史后，早決定組患者承受任何急診再灌注治療的時機是晚決定組的1.9倍(95%I1.342.95)，承受直接PI的時機是晚決定組的1.52倍(95%I1.112.12)。與晚決定組相比，早決定組患者發(fā)病至再灌注治療延遲明顯縮短(中位數(shù)202invs

9、349in,P0.001)。119例行PI治療的106例患者承受了1年隨訪，PHD時間2h組無心血管事件發(fā)生;2h組心衰6例，休克4例，室顫6例，死亡4例，心血管事件發(fā)生率27.03%，與前者比擬1年內(nèi)心血管事件發(fā)生率有顯著性差異(P0.05)。3討論AI治療的關(guān)鍵是在病癥發(fā)生后盡快施行再灌注治療，且獲益程度具有時間依賴性。患者盡早抵達醫(yī)院是決定患者能否在最正確時間承受緊急藥物溶栓、再灌注治療的重要因素，是預(yù)防惡性心律失常及猝死的發(fā)生、降低病死率的關(guān)鍵。AI患者發(fā)病后常因多種因素延誤就診時間，雖然通過加強院前急救和改良院內(nèi)診治流程可顯著縮短轉(zhuǎn)運延遲和院內(nèi)延遲，而占延遲主要局部的患者決定就醫(yī)延遲

10、(即PD)卻難以改變。國外有研究顯示PHD中位數(shù)時間在120360in，最常見的延遲原因是患者不能及時就醫(yī)，其時間占PHD的3/4左右3。本觀察顯示PHD中位數(shù)時間為170in，PD中位數(shù)時間為90in。PHD越長，PD在PHD中所致的比例越大，說明AI患者PHD的主要因素是患者延遲，這與國外研究結(jié)果一致。造成AI患者延遲就診的因素很多，其中包括患發(fā)病時間、發(fā)病地點、路途遠近、交通的通暢與否以及患者選擇不同級別醫(yī)院等這些非患者因素，但患者就醫(yī)行為是影響救治延遲的主要因素。本結(jié)果顯示，梗死前心絞痛、服止痛藥、不愿打攪別人、等病癥消失、逐漸發(fā)并年齡65歲和無醫(yī)療保險是決定PD60in的獨立預(yù)測因素

11、。梗死前心絞痛增加PD，可能是患者很難區(qū)分胸痛的原因是心絞痛還是AI，或曾有心絞痛急診就診史，對心絞痛發(fā)作有一定的認識并有緩解心絞痛的經(jīng)歷，患者常常先自行處理，反復(fù)嘗試而導(dǎo)致PD延長;不典型的心肌梗死病癥常以牙痛、咽喉痛、惡心、腹痛為首發(fā)病癥，患者往往自行服止痛藥反復(fù)嘗試緩解而導(dǎo)致PD延長;在經(jīng)歷患者的屢次反復(fù)嘗試后，患者期待等病癥消失而不就醫(yī)，在等待的過程中浪費大量的時間導(dǎo)致PD延長;逐漸發(fā)病常常是由于患者無視病癥、自行治療等導(dǎo)致PD延長;年齡是延遲就醫(yī)的一個重要因素，多元回歸分析顯示年齡65歲為PD延長的獨立因素，可能與高齡患者病癥不典型、反響遲鈍、活動受限有關(guān);發(fā)病時不愿打攪別人可能與患

12、者獨居、或因病曾屢次打攪家人朋友而心存顧慮;本組患者中擔(dān)憂醫(yī)療費用占90.7%，而文獻資料4顯示，北京市僅45%的患者表示醫(yī)療費用為來院就醫(yī)的主要顧慮，說明在中小城市與農(nóng)村，AI患者對醫(yī)療費用的關(guān)注程度遠遠高于大城市，醫(yī)療保險機制的健全迫在眉睫。冠狀動脈閉塞2030in受其供血的心肌有少數(shù)壞死，血流阻斷180in時可有60%心肌出現(xiàn)壞死，血流阻斷360in時心肌壞死率可達70%80%5。國際大規(guī)模臨床試驗證明AI發(fā)生后60in是再灌注治療的黃金時間6。國內(nèi)有研究說明理想的溶栓時間應(yīng)30in，如有禁忌證或溶栓失敗，補救PI應(yīng)90in。PHD720in那么意味著失去了獲得最正確治療的時機1。我院自

13、2022年開展了24h急診溶栓、PI/ABG治療，使發(fā)病早期能抵達醫(yī)院的患者從血管再灌注治療中獲益。本組觀察顯示：52.9%的患者承受了急診再灌注治療，承受溶栓者占16.9%，承受直接PI者占35.9%。早決定組患者承受任何急診再灌注(P0.001)及直接PI(P0.001)的比例均顯著高于晚決定組。當(dāng)校正了年齡、性別、冠心并高血壓及糖尿病史后，早決定組患者承受任何急診再灌注治療的時機是晚決定組的1.9倍(95%I1.342.95)，承受直接PI的時機是晚決定組的1.52倍(95%I1.112.12)。與晚決定組相比，早決定組患者發(fā)病至再灌注治療延遲明顯縮短。本組觀察還顯示，106例行PI治療的AI患者，PHD時間2h組與2h組相比擬，后者的1年內(nèi)心血管事件發(fā)生率為27.03%，均高于前者(P0