藥學(xué)綜合知識(shí)與技能講義：內(nèi)分泌及代謝性疾病

1、藥學(xué)綜合知識(shí)與技能講義：內(nèi)分泌及代謝性疾病 預(yù)計(jì)分值： 610 分 一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、甲狀腺功能減退癥三、糖尿病四、骨質(zhì)疏松癥五、佝僂病六、高尿酸血癥與痛風(fēng)第一節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、診斷臨床表現(xiàn) ：高代謝癥候群多食、消瘦、畏熱、多汗；神經(jīng)興奮性增強(qiáng)心悸、激動(dòng)、手顫；甲狀腺腫大和突眼；嚴(yán)重者甲亢危象、昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查 ：甲狀腺激素（ FT3、 FT4）增加；促甲狀腺素（ TSH）降低。二、治療初治階段 ：大劑量起用，至癥狀顯著減輕，丙硫氧嘧啶 T3、 T4 接近正常；卡比馬唑2.減藥階段 ：每 2 4 周遞減，至甲狀腺功能粒細(xì)胞缺乏、肝功能損甲巰咪唑恢復(fù)正常；害（首選）3.維持階段 ：最低

2、有效量，維持約1 1.5年（避免間斷服藥）碘化鉀碳酸甲亢術(shù)前準(zhǔn)備、甲亢危象鋰?？浦委?.放射性 13I I 治療（年齡在25 歲以上者）2.手術(shù)治療三、用藥注意事項(xiàng)與患者教育1）妊娠期、哺乳期婦女甲亢首選丙硫氧嘧啶采用最小有效劑量、不宜哺乳；2）抗甲狀腺藥物 ：白細(xì)胞數(shù)偏低、肝功能異常等情況下慎用。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢、甲狀腺癌禁用。3）甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶的藥物相互作用與抗凝藥合用可增強(qiáng)抗凝作用。4）避免碘攝入過(guò)多如：海帶、紫菜、蝦皮等海產(chǎn)品、碘鹽等。避免服用含碘的藥物如：胺碘酮、西地碘等。5）服用碳酸鋰時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物濃度：當(dāng)血鋰濃度1.5mmol/L ，可出現(xiàn)不同程度中毒癥狀；當(dāng)血鋰濃度超

3、過(guò)1.5 2.0 mmol/L可能危及生命。老年患者更易出現(xiàn)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥的非藥物治療中，保持營(yíng)養(yǎng)均衡的概念不包括充足的維生素充足的鈣和鐵充足的熱量多攝入膳食纖維充足的蛋白質(zhì)正確答案 D答案解析適當(dāng)控制膳食纖維的攝入，因甲亢患者常有腹瀉現(xiàn)象，過(guò)多攝入膳食纖維會(huì)加重腹瀉。丙硫氧嘧啶治療甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，必須監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是血肌酐計(jì)數(shù)血尿素氮計(jì)數(shù)血紅蛋白計(jì)數(shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正確答案 E答案解析丙硫氧嘧啶會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)的減少，所以需要監(jiān)測(cè)。抗甲狀腺藥治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的療程中，最必須避免的感染遞減藥量精神因素等應(yīng)激分階段用藥間斷服藥正確答案E答案解析甲亢在整個(gè)療程中，應(yīng)避免間斷服藥。治

4、療哺乳期婦女甲亢首選A. 碘化鉀B. 丙硫氧嘧啶C. 甲巰咪唑D. 放射性 131I碳酸鋰正確答案B答案解析甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶可由乳汁分泌，引起嬰兒甲狀腺功能減退，故不宜哺乳。若必須用藥，首選丙硫氧嘧啶，其乳汁分泌量較小。第二節(jié)甲狀腺功能減退癥一、診斷臨床表現(xiàn) ：低代謝癥候群怕冷、嗜睡、易疲勞；神經(jīng)興奮性降低表情淡漠、情緒低落；特征黏液性水腫；實(shí)驗(yàn)室檢查 ：甲狀腺激素（ FT3、 FT4）降低；促甲狀腺素（ TSH）升高。二、治療藥物 ：左甲狀腺素鈉（ L-T 4）治療目標(biāo) ：是使血清 TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，需要終生服藥。治療劑量 ：成年人替代劑量 50-200ug/d ；

5、1.6-1.8ug/（ kg d）兒童需要?jiǎng)┝枯^高 ；老年患者需要?jiǎng)┝枯^低 ；妊娠時(shí)需要更高 ，需增加 30%50% 給藥方法 ：小于 50 歲、無(wú)心臟病史盡快達(dá)完全替代量；大于 50 歲、有心臟病史需常規(guī)檢查心臟狀態(tài)；慢加劑量，從 25 50ug/d 開(kāi)始，每 1 2 周增加 25ug；治療初期每 4 6 周測(cè)定激素指標(biāo)，調(diào)整 L-T 4 劑量；治療達(dá)標(biāo)后每 6 12 個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo)。三、用藥指導(dǎo)服藥時(shí)間 ：早餐前半小時(shí)，空腹，將 1 日劑量 1 次用水送服。黏液水腫性昏迷（重癥）： T3 靜脈注射 +氫化可的松靜脈滴注妊娠期間 ：不宜用左甲狀腺素與抗甲狀腺藥物共同治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥

6、。第三節(jié)糖尿病糖尿病是以 胰島素分泌缺陷和（或）胰島素抵抗 ，而導(dǎo)致的碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝紊亂性疾病。一、診斷型糖尿病型糖尿病臨床分胰島素分泌缺乏，必須依賴胰島素胰島素分泌量不低，主要因機(jī)體對(duì)胰島素不敏感（即型維持生命。胰島素抵抗）。30 歲前最常見(jiàn)；患者消瘦；有家族遺傳病史；病情重、急；多數(shù)人肥胖或超重；易出現(xiàn)急性并發(fā)癥。 起病隱匿、緩慢；血中胰島素和 C 肽水平很低甚至 易出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥檢測(cè)不出；1）任意時(shí)間血糖 11.1mmol/L （ 200mg/dl ）；診斷（2）空腹（禁食時(shí)間大于8h）血糖 7.0mmol/L （126mg/dl ）；（3） 75g 葡萄糖負(fù)荷后2

7、h 血糖 11.1mmol/L （ 200mg/dl ）糖尿病急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒1.大血管病變并發(fā)癥2.低血糖癥2.微血管病變3.高滲性非酮體高血糖癥3.神經(jīng)系統(tǒng)損害4.非酮癥高滲昏迷4.糖尿病足病二、治療口服降糖藥第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲磺酰脲類第二代：格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列波脲胰島素促泌劑第三代：格列美脲非磺酰脲類瑞格列奈、那格列奈雙胍類二甲雙胍、苯乙雙胍 - 葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖胰島素增敏劑羅格列酮、吡格列酮、賽格列酮、恩格列酮二肽基肽酶 -4 抑制劑西格列汀、阿格列汀、（ DPP-4 抑制劑）維格列汀、沙格列汀、胰高糖素樣

8、肽 -1 受體激動(dòng)劑艾塞那肽、利拉魯肽（一） 治療原則（二） 2 型糖尿病的藥物選擇根據(jù)患者的個(gè)體情況1）肥胖型糖尿病患者 首選二甲雙胍2）2 型非肥胖型糖尿病患者 首選促胰島素分泌劑（磺酰脲類降糖藥和格列奈類）3）單純餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高 首選 - 葡萄糖苷酶抑制劑 。4）餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高 首選胰島素增敏劑噻唑烷二酮類。5）糖尿病合并腎病者 首選格列喹酮 。（ 6）兒童用藥目前僅有二甲雙胍被批準(zhǔn)用于兒童（10 歲以上）；7）經(jīng)常出差、進(jìn)餐不規(guī)律的患者 格列美脲，一天 1 次，依從性好。8）老年患者對(duì)低血糖耐受性差格列汀、肽、波糖、甘精胰島素。（三）胰島素制劑及

9、其特點(diǎn)特點(diǎn)：將短效制劑和中效制劑（和N）進(jìn)行不同比例的混合。制劑中的短效成分起效迅速可以較好地控制餐后血糖；中效成分緩慢持續(xù)釋放主要起替代基礎(chǔ)胰島素分泌作用。優(yōu)點(diǎn)：預(yù)混胰島素不但安全有效，而且減少了注射次數(shù)，提高了患者的依從性，如：門(mén)冬胰島素 30。表 13-2 胰島素的制劑種類與其特點(diǎn)類別制劑名稱維持時(shí)間（小給藥時(shí)間（分鐘）時(shí)）超短門(mén)冬胰島素3-5 （皮下）餐前 5-10min效賴脯胰島素2-5 （皮下）餐前 10-15min5-7 （皮下）餐前 15-30min短效普通胰島素0.5-1 （靜脈）搶救糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲性昏迷中效低精蛋白鋅胰島素12-18 （皮下）餐前 30-60m

10、in長(zhǎng)效精蛋白鋅胰島素24-36 （皮下）早餐前30-60min ，qd地特胰島素24（皮下）睡前超長(zhǎng)30-60min ，qd效甘精胰島素24（皮下）睡前30-60min ，qd預(yù)混預(yù)混人胰島素30R（ 30/70 ） /50R24（皮下）50/50 ）三、用藥注意事項(xiàng)與患者教育（ 1）注射胰島素時(shí)宜注意注射時(shí)宜變換注射部位兩次注射點(diǎn)要間隔2cm。未開(kāi)啟的胰島素應(yīng)冷藏，不冷凍。使用中的胰島素筆芯不宜冷藏， 可與胰島素筆一起使用或隨身攜帶 但在室溫下最長(zhǎng)可保存 4 周。根據(jù)睡前和 3 餐前血糖水平分別調(diào)整睡前和 3 餐前的胰島素用量 每 3 5d 調(diào)整 1 次，每次調(diào)整 14U。2）應(yīng)用磺酰脲類

11、降糖藥宜注意： 監(jiān)測(cè)血糖，警惕低血糖發(fā)作 。藥師應(yīng)提示患者注意，一旦出現(xiàn)低血糖，立即口服葡萄糖水和糖塊、巧克力、甜點(diǎn)或靜脈滴注葡萄糖注射液。3）建議中老年人每 1 2 年篩查血糖。普及糖尿病治療的“五駕馬車(chē)”監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖；指導(dǎo)血糖儀的使用。低血糖腹脹、腸鳴音亢進(jìn)心力衰竭和水腫消化道反應(yīng)、過(guò)敏和低血糖乳酸性酸中毒阿卡波糖可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)是二甲雙胍可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)是正確答案 B E答案解析常用口服降糖藥各不良反應(yīng)：A. 低血糖格列、 格列奈；腹脹、腸鳴音亢進(jìn)阿卡波糖、伏格列波糖心力衰竭和水腫羅格列酮消化道反應(yīng)，過(guò)敏和低血糖格列本脲乳酸性酸中毒二甲雙胍不建議老年糖尿病患者使用的是長(zhǎng)效磺酰

12、脲類噻唑烷二酮類雙胍類二肽基肽酶 -4 抑制劑 - 葡萄糖苷酶抑制劑正確答案A答案解析長(zhǎng)效磺酰脲類控制不佳的2 型糖尿病容易使胰島細(xì)胞功能惡化；磺酰脲類降糖藥有低血糖副作用，需密切監(jiān)測(cè)血糖，老年人不建議使用。第四節(jié)骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（型）： 一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5 10 老年性骨質(zhì)疏松癥（型）：一般指老年人70 歲后發(fā)生的 特發(fā)性骨質(zhì)疏松臨床特點(diǎn)疼痛、脊柱變形、脆性骨折年內(nèi)OP雙能 X 線吸收法（ DXA） 測(cè)骨密度（T 值）T 值 -2.5 診斷為骨質(zhì)疏松；-2.5 T 值 -1.0 為骨量減少 促進(jìn)骨礦化劑 ：鈣制劑、維生素 D； 骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽；藥物治療降鈣素

13、；雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（雷洛昔芬） 骨形成刺激劑：甲狀旁腺素、氟制劑不同病因所致骨質(zhì)疏松的治療老年性骨質(zhì)疏松“三聯(lián)藥物”治療鈣制劑 +維生素 D+骨吸收抑制劑（雙膦酸鹽）絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松激素替代治療鈣制劑 +維生素 D+雌激素（或雌激素受體調(diào)節(jié)劑）藥物治療糖皮質(zhì)激素所致的骨質(zhì)疏松鈣制劑 +維生素 D+雙膦酸鹽（同老年性骨質(zhì)疏松）骨痛明顯：鈣制劑+VD+鮭魚(yú)降鈣素或鰻魚(yú)降鈣素甲狀旁腺素（特立帕肽）抗癲癇藥所致 OP：治療時(shí)需長(zhǎng)期口服維生素 D 促進(jìn)骨礦化劑的藥物為鈣制劑雙膦酸鹽甲狀旁腺素正確答案 A答案解析 促進(jìn)骨礦化劑：鈣制劑、維生素D。補(bǔ)充鈣制劑的適宜時(shí)間睡前頓服餐前給藥C.清晨和睡

14、前各服用一次D.餐中給藥清晨頓服正確答案 C答案解析后半夜及清晨人血鈣水平最低，清晨和睡前服用鈣制劑最佳。鈣制劑與食物中草酸和磷酸鹽（蔬菜和水果含量高）形成不溶性鈣、鹽，故應(yīng)錯(cuò)開(kāi)與食物服用的時(shí)間。已被批準(zhǔn)用于絕經(jīng)后女性O(shè)P防治的選擇性雌激素調(diào)節(jié)因子類藥物托瑞米芬他莫昔芬C.雷洛昔芬D.屈洛昔芬克羅米芬正確答案C答案解析雷洛昔芬60mg， qd 已經(jīng)被批準(zhǔn)用于絕經(jīng)后女性O(shè)P的防治。其特點(diǎn)是選擇性作用于雌激素的靶器官，對(duì)乳房和子宮內(nèi)膜無(wú)不良作用，能降低雌激素受體陽(yáng)性浸潤(rùn)性乳癌的發(fā)生率，不增加子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)。明顯緩解骨痛的是鮭魚(yú)降鈣素鈣制劑C.甲狀旁腺素D.雙膦酸鹽雌激素正確答案 A

15、答案解析降鈣素能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對(duì)脆性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，可提高脊柱的骨密度并減少椎體骨折的發(fā)生。第五節(jié)佝僂病佝僂病病因：維生素D 缺乏來(lái)源不足：如日照不夠；吸收不良；臨床轉(zhuǎn)化障礙：如肝腎疾病；特點(diǎn)需要量增加：如早產(chǎn)兒；藥物因素：如某些抗結(jié)核藥物、抗癲癇藥、抗真菌藥和糖皮質(zhì)激素低鈣抽搐骨軟化 X/O 形腿、方顱、雞胸、漏斗胸、骨畸形預(yù)防時(shí)間 ：為出生后15 日起至 18 歲；藥物防治劑量 ：每日補(bǔ)充維生素D400 800IU。（一）補(bǔ)充維生 2. 治療素 D口服劑量 ： 2000 4000IU/d

16、（ 50 100 g/d ），個(gè)月后改為維持量肌注維生素D3： 30 萬(wàn) IU （ 7500 g）， 1 次性，個(gè)月后改為維持量首選口服鈣如碳酸鈣 D3 片劑等。重癥患者（抽搐）治療：（ 1） 6 個(gè)月以下、有過(guò)手足搐搦者先給鈣、再給VD肌注 VD3 的前 3 天應(yīng)該合用10%氯化鈣 5ml ， tid ，稀釋后口服，3 5 天后（二）鈣劑改為葡萄糖酸鈣，防止高氯性酸中毒。（ 2）因血鈣低出現(xiàn)抽搐時(shí)靜脈推注10%葡萄糖酸鈣5 10ml 加入 25%葡萄糖液中 緩慢靜脈推注 ，速度要慢，防止由于血鈣驟升引起的心跳驟停用藥注意事項(xiàng)與患者教育（一）用藥注意事項(xiàng)1. 維生素 D中毒長(zhǎng)期大量服用可能引起

17、中毒，維生素D3 的毒性比維生素D2 大 10 20 倍。充分詢問(wèn)進(jìn)食情況及用藥史，避免重復(fù)用藥引發(fā)維生素D 中毒。維生素 D 中毒后處理：立即停止維生素D 及其強(qiáng)化食品和鈣劑，停飲牛奶改飲豆?jié){。潑尼松2mg/（ kg.d ），口服。降鈣素50 100U/d ，肌注。二膦酸鹽。A.2000IU-4000IUB.1500-2000IUC.100-200IUD.300-500IUE.400-800IU嬰兒預(yù)防佝僂病，每天服用維生素D 劑量治療佝僂病，服用維生素 D 日劑量正確答案 E、 A答案解析記憶性題目，注意掌握。（佝僂病的治療）口服葡糖糖酸鈣先口服三天氯化鈣，再補(bǔ)充維生素D先補(bǔ)充維生素 D，

18、再口服氯化鈣緩慢靜脈推注 10%葡糖糖酸鈣 510ml+ 10%GS 20ml只需補(bǔ)充 VD2000佝僂病小嬰兒，有過(guò)手足搐搦佝僂病兒，就診時(shí)突然發(fā)生驚厥正確答案B、 D答案解析6 個(gè)月以下、有過(guò)手足搐搦者先給鈣、再給VD。 肌注 VD3 的前 3 天應(yīng)該合用10%氯化鈣 5ml ， tid ，稀釋后口服， 3 5 天后改為葡萄糖酸鈣，防止高氯性酸中毒。因血鈣低出現(xiàn)抽搐時(shí)靜脈推注10%葡萄糖酸鈣 5 10ml 加入 25%葡萄糖液中 緩慢靜脈推注 ，速度要慢，防止由于血鈣驟升引起的心跳驟停。第六節(jié)高尿酸血癥與痛風(fēng)高尿酸血癥與痛風(fēng)高尿酸血癥 ：男性 420mol/L （7.0mg/dl ）臨床特

19、女性 360mol/L （ 6.0mg/dl ）點(diǎn)痛風(fēng)：關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎病（ 1）物理治療；（一）一般治（ 2）堿化尿液碳酸氫鈉3g/ 日、枸櫞酸鈉3g/ 日，維持尿液pH6.5 ，療防止發(fā)生腎結(jié)石痛風(fēng)急性發(fā)作期止疼、抗炎、不降酸?。?1）首選秋水仙堿；（ 2）對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等 NSAIDs（禁用阿司匹林）；（ 3）糖皮質(zhì)激素，用于上述藥物治療無(wú)效或不能使用時(shí)，可短程使用糖皮質(zhì)激素治療2. 發(fā)作間歇期、慢性痛風(fēng)、痛風(fēng)性腎病期降尿酸?。ǘ┧幬镏危?1）促進(jìn)尿酸排泄療苯溴馬隆丙磺舒注：已有尿酸結(jié)石形成，或尿中尿酸540 mol/24h （ 9.0g/24h用。（ 2）抑制尿酸生成）不宜使別嘌醇非布索坦用藥注意事項(xiàng)與患者教育降酸治療治療的時(shí)機(jī)： 合并心血管或代謝性疾病危險(xiǎn)因素者男性 420 mol/L 、女性 360mol/L即應(yīng)開(kāi)始降尿酸治療； 無(wú)心血管或代謝性疾病的危險(xiǎn)因素者建議生活方式指導(dǎo)（低嘌呤飲食等）若血尿酸水平超過(guò)540mol/L （ 9.0mg/dl