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1、PAGE 30 -附件4國家中醫(yī)藥管理理局中醫(yī)、中中西醫(yī)結(jié)合急診臨床基地建建設(shè)項(xiàng)目單位位申 請 表表（2006年）申請單位名稱： （蓋章章）申請項(xiàng)目類別：中醫(yī) 中西醫(yī)醫(yī)結(jié)合 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 單位負(fù)責(zé)人： 單位通訊地址： 單位郵政編碼： 電電話： 單位傳真： 電子郵郵件： 國 家 中 醫(yī)醫(yī) 藥 管 理 局一、醫(yī)院綜合情情況一般情況醫(yī)院等級人員總數(shù)人數(shù)床位總數(shù)張醫(yī)療設(shè)備總值萬元服務(wù)量及服務(wù)效效率人次用元病床使用率%平均住院費(fèi)用/人次元日中醫(yī)治療率%萬元，其中醫(yī)療療收入占 ，藥品收入入占 藥 成 占主要診療、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)設(shè)備名產(chǎn)地型號中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行情情況標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范名稱是否執(zhí)行及執(zhí)行行時間斷是，否；

2、年年 月月類是，否； 年年 月月療是，否； 年年 月月療病候法是，否； 年年 月月醫(yī)書范是，否； 年年 月月規(guī)作是，否； 年年 月月二、急診臨床基基地綜合情況況醫(yī)設(shè)定點(diǎn)建設(shè)時間年 月驗(yàn)收時間年 月人員數(shù)床位數(shù)張平均每床建筑面面積m2急診基地中藥院院內(nèi)制劑品種種數(shù) 種臨，急診基地設(shè)備總總值萬元來源數(shù)量用途萬元萬元萬元萬元萬元醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況網(wǎng)絡(luò)建設(shè)情況網(wǎng)絡(luò)主要協(xié)作單單位名稱開展的主要工作作效年急診人次平均急診費(fèi)用/人次年出院人次中醫(yī)治療率病床使用率病床周轉(zhuǎn)次數(shù)搶救成功率平均住院費(fèi)用/人次平均住院日/年年人次年業(yè)務(wù)收入萬元，其中醫(yī)療療收入占 、藥品收入入占 年藥品收入藥 成 藥二、急診臨床基基地綜合情

3、況況（續(xù)1） 搶救室基本本情況 ICU基基本情況 急診綠色色通道基本情情況 急診業(yè)務(wù)務(wù)開展能力二、急診臨床基基地綜合情況況（續(xù)2）%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%個%日元注：如形成中醫(yī)醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)結(jié)合診療規(guī)范范，請列出33個病種的診診療規(guī)范，作作為該申報表表的附件一病種名稱年出院人數(shù)人次人次人次人次人次二、急診臨床基基地綜合情況況（續(xù)3）色（注：請簡要說說明各特色療療法的名稱、主主要適應(yīng)癥及及效果等，作作為該申報表表的附件二）理（注：請分分別列出3個個病種的護(hù)理理常規(guī)，作為為該申報表的的附件三）主要診療及實(shí)驗(yàn)驗(yàn)設(shè)備名產(chǎn)地型號月均使用人

4、次(份)院外使用比例三、急診臨床基基地學(xué)術(shù)建設(shè)設(shè)情況1、基礎(chǔ)研究三、急診臨床基基地學(xué)術(shù)建設(shè)設(shè)情況（續(xù)11）2、臨床研究三、急診臨床基基地學(xué)術(shù)建設(shè)設(shè)情況（續(xù)2）3、主要創(chuàng)新點(diǎn)點(diǎn)四、急診臨床基基地科研課題題、成果、論論文及相關(guān)情情況別注：請詳細(xì)列出出課題名稱、課課題來源、確確定時間、完完成情況等，作作為該申報表表的附件四別注：請詳細(xì)列出出獲獎成果名名稱、授予單單位與時間、獎獎勵名稱、等等級及第幾完完成單位，作為該申報表的的附件五學(xué)術(shù)論文情況發(fā)表期刊種類數(shù)量國際自然科學(xué)類類核心期刊國內(nèi)醫(yī)學(xué)類核心心期刊注：請詳細(xì)列出出論文名稱、刊刊登期刊名稱稱、刊登時間間、第幾作者者等，作為該該申報表的附附件六情四、

5、急診臨床基基地科研課題題、成果、論論文及相關(guān)情情況（續(xù)）情議議五、急診臨床基基地學(xué)術(shù)梯隊(duì)隊(duì)情況專業(yè)類別在相關(guān)專業(yè)委員員會任職情況況在相關(guān)專業(yè)期刊刊編委會任職情況況位職 稱專業(yè)類別殊六、急診臨床基基地教學(xué)培訓(xùn)訓(xùn)、信息管理理等情況人2、舉辦專題學(xué)學(xué)習(xí)培訓(xùn)班情情況六、急診臨床基基地教學(xué)培訓(xùn)訓(xùn)、信息管理理等情況（續(xù)1）生情六、急診臨床基基地教學(xué)培訓(xùn)訓(xùn)、信息管理理等情況（續(xù)續(xù)2）微機(jī)數(shù)量臺熟悉計算機(jī)操作作人數(shù)是否連接因特網(wǎng)網(wǎng)是，否有無專業(yè)信息檢檢索系統(tǒng)或是，否；網(wǎng)網(wǎng)址為：有，無；主主要內(nèi)容為：是否主要職能圖書數(shù)量本期刊種類種支援西部地區(qū)情情況七、急診臨床基基地建設(shè)計劃劃時 間建 設(shè) 內(nèi) 容具 體 指指 標(biāo)八、國內(nèi)外相關(guān)關(guān)專業(yè)發(fā)展概概況九、急診臨床基基地建設(shè)經(jīng)費(fèi)費(fèi)預(yù)算預(yù)與人員培訓(xùn)學(xué)術(shù)交流與協(xié)作作與信息收集整理其 他計 負(fù)責(zé)人簽名：單位印章各級主管部門（上上級單位）：1、省級（上級級）主管部門門（單位）投投入 % 負(fù)責(zé)人簽簽名： 單位印章2、地（市）級級主管部門投投入 % 負(fù)責(zé)人簽簽名： 單位印章計十、初審意見省級中醫(yī)藥行政政管理部門或或國家中醫(yī)藥藥管理局直屬屬（管）醫(yī)院院上級主管單單位意見 負(fù)責(zé)人簽簽名