危重病人的護(hù)理評(píng)估已修改演示文稿

1、危重病人的護(hù)理評(píng)估已修改演示文稿第一頁，共四十四頁。優(yōu)選危重病人的護(hù)理評(píng)估已修改第二頁，共四十四頁。3主要內(nèi)容12臨床個(gè)案實(shí)踐3小結(jié)簡介護(hù)理評(píng)估第三頁，共四十四頁。4howWhatWhyWhoWhen護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)分析第四頁，共四十四頁。5what什么是護(hù)理評(píng)估？護(hù)士通過自己的感官和借助機(jī)械、物理手段或借助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方法、心理測定等技術(shù)對(duì)病人進(jìn)行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機(jī)體正常或異常征象,以及心理、社會(huì)、家庭、文化、環(huán)境、精神等整體狀況的一種護(hù)理評(píng)估方法.裘愛萍522例護(hù)理評(píng)估質(zhì)量分析與探討J醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2001，14(8)：805第五頁，共四十四頁。6護(hù)理評(píng)估護(hù)士用自

2、己的感官或傳統(tǒng)的工具找出患者正?；虍惓Ｕ飨?，提出問題。細(xì)致的觀察 系統(tǒng)的檢查 第六頁，共四十四頁。7Why為什么要強(qiáng)調(diào)護(hù)士對(duì)危重患者進(jìn)行評(píng)估？是護(hù)理程序里面的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。危重患者病情復(fù)雜，變化快，并發(fā)癥多，評(píng)估能準(zhǔn)確地幫助護(hù)士去掌握患者的病情，并加強(qiáng)其往后之護(hù)理決策及行動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥。一個(gè)全面及精確的健康評(píng)估能夠提供一個(gè)有力的專業(yè)判斷，及確?；颊叩淖o(hù)理質(zhì)量。 第七頁，共四十四頁。8Who 執(zhí)行者護(hù)士護(hù)士要有護(hù)理專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的準(zhǔn)備。要掌握常見病的癥狀和體征。要掌握科學(xué)的觀察方法：視、聽、感覺、觸、輔助檢查等要掌握科學(xué)的評(píng)估方法：危重病評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)具備什么樣的能力？第八頁，共四十四頁

3、。9When什么時(shí)候進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？ 緊急時(shí)刻：正確、快速、有效評(píng)估1 交接班時(shí)：全面評(píng)估2 工作時(shí)：有重點(diǎn)、動(dòng)態(tài)評(píng)估3第九頁，共四十四頁。10How怎么進(jìn)行評(píng)估？危重病人的護(hù)理評(píng)估閱讀病歷生理檢查評(píng)分系統(tǒng)溝通觀察第十頁，共四十四頁。11生理檢查4種基本檢查技術(shù) 視診、觸診、叩診、聽診檢查方式第十一頁，共四十四頁。12檢查方式重點(diǎn)式評(píng)估 應(yīng)用于患者處于危急狀況（ABCD）從頭到腳趾式 應(yīng)用于危重病區(qū)（如ICU,CCU,A&E）一種快速及重點(diǎn)式的評(píng)估系統(tǒng)式 傳統(tǒng)按身體每個(gè)系統(tǒng)逐一檢查特殊情況式 1）心跳驟停 基本評(píng)估（ABCD）進(jìn)一步評(píng)估（ABCD） 2）外傷患者 ABIJ第十二頁，共四十四頁。1

4、3臨床中，怎么評(píng)估？第十三頁，共四十四頁。14病例：患者，陳XX，女，81歲轉(zhuǎn)入診斷：1腹痛查因：急性缺血性腸壞死 2 風(fēng)心病心功能三級(jí) 3 慢性阻塞性肺疾病 入科后行緊急手術(shù)治療，經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。目前患者淺昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，留置一條腹腔引流管。生命體征：HR 120bpm，T 38.0，RR 25bpm， SpO295%，持續(xù)多巴胺、多巴酚丁胺及去甲腎上腺素泵入維持血壓，BP 95/52mmHg, 心率間中快，100-170次波動(dòng)，予西地蘭及速尿靜推。四肢端浮腫、濕冷。腹腔引流管引出血性液體。第十四頁，共四十四頁。15如何進(jìn)一步了解患者？評(píng)估患者病歷重點(diǎn)式從頭到腳為評(píng)估和

5、判斷提供依據(jù)掌握病情，分析護(hù)理重點(diǎn)問題找到患者目前存在的細(xì)節(jié)問題，提供個(gè)性化護(hù)理第十五頁，共四十四頁。16檢查前，先作基本觀察先觀察患者之ABCD：呼吸形態(tài)：SIMV，PEEP 5cmH2O，F(xiàn)iO2 60%氧合狀態(tài)：SpO2 95%心血管狀態(tài): HR 120bpm，房顫心率， BP 95/52mmHg, CVP 8-12cmH2O血管活性藥物：多巴胺多巴酚丁胺iv 10ug/kg/min及去甲腎上腺素0.02ug/kg/min1、低血容量性/感染性休克的護(hù)理2、機(jī)械通氣護(hù)理：VAP預(yù)防 3、風(fēng)濕性心臟病的護(hù)理 第十六頁，共四十四頁。17閱讀病歷化驗(yàn)報(bào)告CXR胸片血像報(bào)告異常值：WBC 19.

6、94 X109/L ，NEUT（%） 91.4, RBC 3.37 X1012/L，止凝血120S,APTT156S感染？凝血功能異常？原因預(yù)防和觀察：感染、出血、貧血護(hù)理第十七頁，共四十四頁。18胸 片異常：兩肺紋理增多增粗，紊亂，雙肺感染，心影增大，主動(dòng)脈硬化PaO2 165mmHg，P/F 275第十八頁，共四十四頁。19尋找細(xì)節(jié)問題： 從頭到腳的評(píng)估第十九頁，共四十四頁。20生理檢查方式由頭到腳（head to toe）頭部頸部胸部腹部會(huì)陰手部腳部背部第二十頁，共四十四頁。21頭部意識(shí)檢查清晰程度拍肩，叫喚名字GCS評(píng)分檢查瞳孔大小對(duì)稱對(duì)光反應(yīng)GCS：E1VTM4左/右瞳孔： 2mm(

7、遲鈍)/2mm（遲鈍）問題：觀察瞳孔及意識(shí)的目的思考：腦梗？肺塞？ 第二十一頁，共四十四頁。22頭部管道檢查氣管插管置管深度固定及位置確認(rèn)吸痰氣囊充盈度問題：氣插：插管深度23cm，實(shí)際 深度24cm痰多，黃白色，粘稠思考：感染？體液負(fù)平衡？濕化不足？ 此病人可拍背嗎？為什么？第二十二頁，共四十四頁。23頭部管道檢查鼻胃管置管深度鼻腔粘膜胃液顏色問題：持續(xù)胃腸減壓，怎樣保證患 者的營養(yǎng)？多長時(shí)間可以鼻飼？第二十三頁，共四十四頁。24頭部皮膚檢查眼耳口鼻的清潔檢查頭后枕部皮膚檢查固定裝置：膠布、綁繩問題：口腔較多粘白痰，潔凈度欠佳。思考：口腔護(hù)理頻率 吸痰的次數(shù)第二十四頁，共四十四頁。25生理檢

8、查方式由頭到腳（head to toe）頭部頸部胸部腹部會(huì)陰手部腳部背部第二十五頁，共四十四頁。26頸 部檢查有無腫脹或瘀傷檢查氣管有否移位第二十六頁，共四十四頁。27生理檢查方式由頭到腳（head to toe）頭部頸部胸部腹部會(huì)陰手部腳部背部第二十七頁，共四十四頁。28胸 部觸：檢查胸部有否觸覺性震動(dòng)聽：肺音、心音看：胸廓外形、起伏問題：雙肺散在濕羅音第二十八頁，共四十四頁。29胸部導(dǎo)管檢查頸部之導(dǎo)管確保固定好觀察有無滲血或感染敷料是否需要更換問題：敷料的選擇？第二十九頁，共四十四頁。30生理檢查方式由頭到腳（head to toe）頭部頸部胸部腹部會(huì)陰手部腳部背部第三十頁，共四十四頁。3

9、1腹部先聽診再觸診聽：腸鳴音觸：腹脹、腹痛、包塊視：腹腔引流管在位、通暢敷料是否干潔未聽到腸鳴音思考：入科四天無大便問題：有無肛門排氣？第三十一頁，共四十四頁。32生理檢查方式由頭到腳（head to toe）頭部頸部胸部腹部會(huì)陰手部腳部背部第三十二頁，共四十四頁。33會(huì) 陰檢查尿道口有無滲液、有無漏尿尿管型號(hào)，有無標(biāo)識(shí)，有效期檢查衛(wèi)生情況（有無大便，尿片干潔否）皮膚情況，骶尾部及肛周骶尾部皮膚發(fā)紅：與消瘦有關(guān)第三十三頁，共四十四頁。34生理檢查方式由頭到腳（head to toe）頭部頸部胸部腹部會(huì)陰手部腳部背部第三十四頁，共四十四頁。35手 部看皮膚：顏色、狀態(tài)（有無破損、 水腫）約束部位

10、：皮膚、松緊問題：引流管的放置是否合理第三十五頁，共四十四頁。36手 部問題:水腫甲床輕微紫紺肢端皮膚濕冷感受：溫度檢測：毛細(xì)血管充盈時(shí)間思考：休克血壓低，使用血管活性藥物，末肢循環(huán)差。貧血。無自主活動(dòng)，靜脈回流差第三十六頁，共四十四頁。37生理檢查方式由頭到腳（head to toe）頭部頸部胸部腹部會(huì)陰手部腳部背部第三十七頁，共四十四頁。38腳 部檢查皮膚：溫度、灌注檢查有無傷口、水腫檢查雙腿是否有DVT檢查足下垂活動(dòng)度問題：體位舒適否？第三十八頁，共四十四頁。39生理檢查方式由頭到腳（head to toe）頭部頸部胸部腹部會(huì)陰手部腳部背部第三十九頁，共四十四頁。40背 部檢查：有無傷口、水腫，有無壓瘡或壓紅問題：骨突出部位有壓紅思考：氣墊床充盈過度？翻身頻率不夠？第四十頁，共四十四頁。41儀器物品的評(píng)估參數(shù)設(shè)置（報(bào)警、頻率）五常法管理床單位物品問題：心率報(bào)警關(guān)閉血壓自動(dòng)測量時(shí)間間隔為1h呼吸機(jī)分鐘通氣量報(bào)警限為 440L導(dǎo)線凌亂第四十一頁，共四十四頁。42即刻要處理的問題：現(xiàn)存的、緊急的、可馬上解決的本班需要持續(xù)處理的問題：并發(fā)癥的觀察與預(yù)防、治療效果評(píng)價(jià)問題確認(rèn)第四十二頁，共四十四頁。43即刻處理的問題調(diào)整氣管導(dǎo)管位置綁繩位置更換，保護(hù)皮膚調(diào)整儀器報(bào)警及測量參數(shù)設(shè)置抬高雙手枕頭過膝，保持舒適體位第四十三頁，共四十