病例討論結(jié)果

1、病例討論結(jié)果一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1。高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級2。高血壓病田期（極高危險(xiǎn)組）3。肺部感染（二）診斷依據(jù)1。高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心 功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率 大于脈率2。高血壓病田期（2級，極高危險(xiǎn)組）二十余年血壓高（170/100mmHg）；現(xiàn)在Bp160/100mmHg； 心功能IV級3。肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音二、鑒別診斷1。冠心病2。擴(kuò)張性心肌病3。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全三、進(jìn)一步檢查1。心電圖、超

2、聲心動圖2。X線胸片，必要時(shí)胸部CT3。腹部B超4。血 A/G，血 K+，Na+，Cl 一四、治療原則 1。病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥2。心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥 3。對癥治療：控制感染等高血壓性心臟病高血壓性心臟病概述高血壓性心臟病是由于血壓長期升高使左心室負(fù)荷逐漸加重，左心室因代償而逐漸肥厚和擴(kuò)張，最后導(dǎo)致 左心室衰竭。反覆或持續(xù)的左心衰竭又可影響右心室功能從而導(dǎo)致全心衰竭。是中國常見的一種器質(zhì)性心 臟病。高血壓性心臟病一般出現(xiàn)在高血壓病起病數(shù)年至十余年后，根據(jù)心功能變化情況可分為心功能代償期和心 功能失代償期。在心功能代償期，病人可無明顯自覺癥狀，但在心功能失代償期，則逐漸出

3、現(xiàn)左心衰竭的 癥狀，開始時(shí)僅在勞累、飽食或說話過多時(shí)感心悸、氣喘、咳嗽，以后癥狀逐漸加重，上述癥狀呈陣發(fā)性 發(fā)作，多表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難并痰中帶血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性肺水腫。病因病理高血壓病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種、各型高血壓達(dá)到一定的時(shí)間和程度使左室負(fù)荷加重，繼而發(fā)生左室肥厚、增大或/和功能不全者，均可稱為高血壓性心臟病。長期血壓增高可促使動脈粥樣硬化的發(fā)生，因而原發(fā)性高血壓病人常并發(fā)冠狀動脈粥樣硬化，后者必然會影響高心病的發(fā)展過程。血壓增高數(shù)年至10余年后，左心室為克服其后負(fù)荷的增加而逐漸發(fā)生向心性肥厚，心肌纖維肥大，間質(zhì)中纖維組織增生，此時(shí)心臟功能代償。其后左心室逐漸擴(kuò)張，左心室舒張期

4、壓力逐漸增高，心臟功能逐漸失去代償而出現(xiàn)左心室衰竭，左心室舒張期壓 力增高導(dǎo)致左心房壓力增高。左心房也逐漸肥厚并擴(kuò)大。左心房壓力增高導(dǎo)致肺動脈高壓，右心 室因而肥厚并逐漸擴(kuò)大，最后發(fā)生右心衰竭。左心衰竭時(shí)在擴(kuò)大的左心房心耳部和左心室心尖部 易于發(fā)生附壁血栓；右心衰竭時(shí)在下肢深部靜脈內(nèi)易于發(fā)生血栓形成，左心房或左心室腔內(nèi)血栓 脫落可引起動脈栓塞、下肢深部靜脈血栓脫落可引起肺栓塞，高血壓本身可并發(fā)腦血管意外、腎 功能衰竭和動脈粥樣硬化等，故預(yù)后差，一旦發(fā)生心力衰竭，往往在12年內(nèi)死亡。臨床表現(xiàn)有血壓顯著升高，多數(shù)舒張壓持續(xù)在 90毫米汞柱以上。癥狀有頭痛、頭昏、乏力、心悸等。心電圖示左心室肥大?？?/p>

5、分為3個(gè)階段：心功能代償期：病人除有高血壓癥狀外，其他心臟癥狀可不明顯。在左心室向心性肥厚階段，體格檢查除有血壓增高、脈搏有力、心尖搏動強(qiáng)、主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)外，可無其他發(fā)現(xiàn)。 在左心室擴(kuò)大階段，體格檢查可見心濁音界向左、下擴(kuò)大，心尖移向左、下，并呈強(qiáng)而有力抬舉樣搏動；心尖區(qū)可有吹風(fēng)樣收縮期雜音（相對性左房室瓣關(guān)閉不全或乳頭肌功能失調(diào)），主動脈瓣區(qū)第二心音可呈金屬調(diào)，并有吹風(fēng)樣收縮期雜音（相對性主動脈瓣狹窄）。血壓很高（尤 其是舒張壓）、左心室擴(kuò)大明顯和主動脈瓣有粥樣硬化病變時(shí)，可聽到吹氣樣舒張期雜音（功 能性或器質(zhì)性主動脈瓣關(guān)閉不全）。此外還可有第四心音和各種心律失常，后者以心房顫動和

6、陣發(fā)性心動過速較為多見。左心衰竭期：開始時(shí)，在體力勞累、飽食或說話過多時(shí)發(fā)生心悸、氣喘、咳嗽，以后上述癥狀呈陣發(fā)性發(fā)作，常在夜間發(fā)生，病人在午夜睡眠中因呼吸困難而憋醒，被迫坐起，過一段時(shí)間后呼吸困難才逐漸平息。后期在平臥休息時(shí)亦發(fā)生呼吸困難，病人被迫采取坐位或半臥位，可痰中帶血。嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肺水腫，此時(shí)呼吸極度困難，并咯多量泡沫樣痰，開始時(shí)白色，以后粉 紅色。體格檢查可見發(fā)紺、心率增快、心尖區(qū)聽到奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，可出現(xiàn) 交替脈，肺底聽到濕啰音，肺水腫時(shí)全肺滿布濕啰音和哮鳴音。全心衰竭期：逐漸出現(xiàn)水腫，多從下肢開始，長時(shí)間臥床者則從骰部開始，然后向上發(fā)展，嚴(yán) 重者除皮下水腫外，還可

7、有腹水和胸水，尿量減少，紫紺加重，可有腹脹、食欲減退、惡心、 嘔吐等癥狀。體格檢查可見頸靜脈怒張、肝腫大而有壓痛、下肢浮腫、胸骨左下緣處可聽到吹風(fēng)樣收縮期雜音（相對性右房室瓣關(guān)閉不全），而在左心衰竭期中出現(xiàn)的肺部啰音減少，肺動脈 瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)減輕。影像學(xué)表現(xiàn)典型高心病X線表現(xiàn)：主動脈除擴(kuò)張外，主動脈延伸迂曲，主動脈弓上緣可達(dá)或超過胸鎖關(guān) 節(jié)水平，主動脈結(jié)明顯向左突出，心腰顯示凹陷。多年高血壓后左室有向心性肥厚，故早期不易看出。典型高心病X線表現(xiàn)：主動脈除擴(kuò)張外，主動脈延伸迂曲，主動脈弓上緣可達(dá)或超過胸鎖關(guān)“主動脈型心臟”。節(jié)水平，主動脈結(jié)明顯向左突出，心腰顯示凹陷，成為典型的“主動脈型心臟

8、”。單純的左室心肌肥厚（高血壓程度不重或病程較短）。X線可僅表現(xiàn)為左室圓隆或隆凸，亦 可無明顯異常。血壓增高較著、病程較長者，可有典型表現(xiàn)：（1）胸主動脈（升弓部和弓降部）擴(kuò)張，屈曲延長，與增大的左心室構(gòu)成“主動脈型”心影形態(tài).（2）左室增大，早期以心肌肥厚為主，僅表現(xiàn)為左室的圓隆、凸出。左室顯著增大，主要為 擴(kuò)張因素造成，出現(xiàn)較晚。左心功能失代償時(shí)出現(xiàn)肺淤血、間質(zhì)肺水腫等肺靜脈高壓表現(xiàn)。心搏一般增強(qiáng)，左心緣搏動減弱提示左心功能不全。超聲心動圖：可探查各心腔大小，測量室壁厚度，對高血壓性心臟病的診斷及治療療效監(jiān) 測有重要價(jià)值。MRI :能在任意方向?qū)用娉上?，在顯示左室增大及主動脈迂曲方面有其優(yōu)

9、勢。鑒別診斷需與要考慮其他一些引起左心室增大和衰竭的疾病鑒別。主動脈瓣關(guān)閉不全、擴(kuò)張型原發(fā)性心肌病、其他如妊娠高血壓綜合征性心臟病、腎臟病性心臟病、結(jié)締組織病性心臟病、某些內(nèi)分 泌病性心臟病、高動力性循環(huán)狀態(tài)等所致的高血壓。診斷標(biāo)準(zhǔn)有長期高血壓病史。心功能代償期僅有高血壓一般癥狀，心功能代償不全時(shí)，可出現(xiàn)左心衰竭癥狀，輕者于勞累后 呼吸困難，重者則出現(xiàn)端坐呼吸，心源性哮喘，甚至急性肺水腫。長期患者可發(fā)生右心衰竭。體檢發(fā)現(xiàn)心界向左下擴(kuò)大，心尖區(qū)或 /和主動脈瓣區(qū)可聽到23/W級收縮期吹風(fēng)樣雜音，主動 脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，左心衰竭時(shí)心尖部可有舒張期奔馬律。心電圖、X線及超聲心動圖檢查證實(shí)有左心室增

10、大。療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀消失，血壓及心功能正常。心電圖、X線及超聲心動圖結(jié)果大致正常。 好轉(zhuǎn)，癥狀減輕或消失，血壓在臨界高血壓范圍，或舒張壓下降N2.6kPa （ 20mmHg）。心功能基 本正常。心電圖、X線及超聲心動圖仍見左心室肥大。治療措施：在心力衰竭未發(fā)生前應(yīng)著重治療高血壓，應(yīng)用降壓藥物和其他措施降低血壓，并避免勞累、感染 等增加心臟負(fù)擔(dān)的因素，以防發(fā)生心力衰竭。發(fā)生心力衰竭時(shí)，用強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑等積 極治療心力衰竭，同時(shí)降低血壓。發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)針對不同情況采取相應(yīng)的治療措施。預(yù)防常識: 本病是由血壓長期升高導(dǎo)致心臟后負(fù)荷過重所誘發(fā)的心臟損害。長期系統(tǒng)的降壓治療能預(yù) 防本病

11、的發(fā)生、發(fā)展。長期、正規(guī)的抗高血壓治療能使肥大的心臟的損害程度改善，甚至完全恢復(fù)正常形態(tài)。單 純強(qiáng)調(diào)降壓目的、忽視心臟保護(hù)的治療方案是不全面和不科學(xué)的。高血壓為什么會導(dǎo)致心衰？高血壓時(shí)由于動脈血管壓力過高，阻礙心臟泵出血液，心臟長期高負(fù)荷工作就出現(xiàn)了心肌肥 厚和僵硬度增加，最終導(dǎo)致進(jìn)入心臟的肺靜脈血受阻，形成肺淤血。心肌肥大時(shí)需氧量增加，血 液供應(yīng)相對不足，常導(dǎo)致心衰發(fā)作。由此可見，高血壓與心衰（特別是左心衰）關(guān)系密切，是損害心臟舒張功能和收縮功能的主 要疾病之一。由高血壓引起的心衰的臨床特點(diǎn)如下：由于左心室舒張功能異常，可導(dǎo)致肺淤血，主要表現(xiàn)為：1）出現(xiàn)疲勞、氣喘、心悸、咳嗽、咯血等癥狀；2

12、）平臥時(shí)出現(xiàn)氣急，坐起后即好轉(zhuǎn)；3）活動量不大，但出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)患者可在睡夢中驚醒。左心衰竭常可累及右心室功能下降，形成全心衰竭，主要表現(xiàn)為1）紫紺；2）頸靜脈明顯充盈；3）右上腹疼痛，并有肝腫大；4）雙下肢浮腫，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身浮腫；5）少尿，多出現(xiàn)于心衰失代償期；6）中老年人常出現(xiàn)腦血管疾病。高血壓病治療措施高血壓性心臟病發(fā)生和發(fā)展的最重要因素，是長期持續(xù)的高血壓狀態(tài)，因此，在高血壓性 心臟病的治療中，對高血壓的治療是至關(guān)重要的一環(huán)。尤其是在高血壓性心臟病未發(fā)生前，就應(yīng) 該采取積極有效的措施治療高血壓。對原發(fā)性高血壓病應(yīng)根據(jù)分級治療的原則，選用合適的降壓藥和其他非藥物治療措施。使血

13、壓控制在較適宜的水平，避免增加心臟負(fù)擔(dān)的因素，以防發(fā)生心力衰竭。對于繼發(fā)性高血壓，要針對引起血壓升高的原發(fā)病進(jìn)行治療。同時(shí)采取降壓措施，使血壓控制在正常范圍內(nèi)，防止和 延緩心臟病發(fā)生。對于巳發(fā)生高血壓性心臟病，而心臟功能處于代償期，要避免能增加心臟負(fù)擔(dān)的因素，如體 力勞動，高鹽飲食，上呼吸道感染，煙酒及精神刺激等；對于高血壓性心臟病處于失代償期，巳 發(fā)生左心衰竭者要積極治療心力衰竭，減輕心臟前后負(fù)荷，予以擴(kuò)血管藥物，利尿，強(qiáng)心治療。 心力衰竭糾正后，血壓要保持在可控制的范圍內(nèi)。若患者呈現(xiàn)心肌收縮力低下或反復(fù)發(fā)生心力衰 竭者，可用地高辛維持量口服治療，同時(shí)治療各種合并癥，如高脂血癥、糖尿病、冠心病，防止心力衰竭復(fù)發(fā)。高血壓性心臟病的早期臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)一般不典型，病人可無明顯自覺癥狀或僅有輕度不適如心悸、頭痛等，這些癥狀主 要是高血壓的一般癥狀，無特殊性