糖尿病骨質(zhì)疏松

1、糖尿病性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制及防治骨質(zhì)疏松癥的定義1994 WHO骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量減少，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身代謝性骨病。2001 WHO將骨質(zhì)疏松癥的定義進(jìn)行了修訂，認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥“是一種以骨強(qiáng)度降低使機(jī)體罹患骨折危險(xiǎn)性增加為特征的骨骼疾病。骨強(qiáng)度實(shí)際反映兩方面：骨密度（70%）與骨質(zhì)量（30%）。2001美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨質(zhì)疏松癥的分型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥： 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（型） 老年性骨質(zhì)疏松癥（型） 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

2、糖尿病與骨質(zhì)疏松癥早在1927 年，Morrison 等發(fā)現(xiàn)病程較長(zhǎng)的糖尿病患兒會(huì)出現(xiàn)骨生長(zhǎng)發(fā)育遲緩和骨萎縮。隨著研究的深入， Albright和Reifenstein于1948年證明糖尿病與骨量丟失、骨質(zhì)疏松相關(guān)，并首次提出糖尿病性骨質(zhì)疏松癥這一概念。糖尿病性骨質(zhì)疏松癥(Diabetic Osteoporosis，DO)是指糖尿病并發(fā)骨量減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)改變，易發(fā)骨折的一種全身性代謝性骨病，是糖尿病在骨骼系統(tǒng)的重要并發(fā)癥之一。糖尿病性骨質(zhì)疏松（DO）研究概況性別、年齡、糖尿病病程、體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)狀況、種族及遺傳因素高血糖與DO胰島素(INS)不足與DO肥胖與高胰島素血癥鈣、磷、鎂代謝失調(diào)與D

3、ODM其它并發(fā)癥與DO藥物的使用與DO高血糖高血糖 滲透性利尿 鈣、磷、鎂離子丟失 血清鈣、磷水平下降 繼發(fā)性甲旁亢 PTH分泌增加 刺激破骨細(xì)胞溶骨作用增強(qiáng) 骨質(zhì)脫鈣及骨質(zhì)疏松癥高血糖高血糖 AGEs骨膠原（骨質(zhì)量 ）成骨細(xì)胞（骨形成 ）破骨細(xì)胞（骨吸收 ）細(xì)胞因子（骨轉(zhuǎn)換 ）胰島素成骨細(xì)胞表面有INS受體，INS能直接刺激OB，促進(jìn)其合成核酸，分泌骨基質(zhì)。INS刺激膠原生成，INS作用不足可使型膠原合成減少，致骨基質(zhì)成熟和轉(zhuǎn)換下降，骨基質(zhì)分解，骨礦化不良。INS可興奮25-羥化酶，協(xié)同PTH調(diào)節(jié)1-羥化酶活性，刺激腎近曲小管合成1, 25-(OH)2-D3，影響腸鈣吸收。INS抑制環(huán)磷酸腺

4、苷( cAMP)合成：cAMP刺激骨吸收，可使骨氨基酸減少，骨鹽沉積減少，當(dāng)INS不足時(shí)，cAMP合成增多，骨吸收增多。T1DM & T2DM？公認(rèn)1型糖尿病患者容易發(fā)生骨量減少和骨質(zhì)疏松，2型糖尿病患者的骨密度有增高、正常和降低三種不同報(bào)道T1DM：患者多年輕發(fā)?。灰葝u素絕對(duì)缺乏；體形消瘦，影響骨量累積；病情控制不佳大量尿電解質(zhì)流失T2DM：發(fā)病較晚，骨量已達(dá)峰值；胰島素抵抗，胰島素水平正?；蛏撸徊簧倩颊唧w型肥胖，機(jī)械應(yīng)力增加；瘦素水平高。 糖尿病慢性并發(fā)癥如糖尿病腎病、神經(jīng)-血管病變、性功能減退等對(duì)骨骼都有不利影響。由于糖尿病受多種因素影響，故是否發(fā)生骨質(zhì)疏松取決于各種因素綜合作用的結(jié)果

5、。各型糖尿病均使骨折風(fēng)險(xiǎn)增高。性激素雌激素：雌激素抑制骨吸收。抑制PTH的骨吸收作用。與OB上的雌激素受體結(jié)合，刺激其分泌IGF-1，并使其表達(dá)OPG增加。抑制IL-6及TNF等骨吸收因子產(chǎn)生。雄激素：刺激人成骨樣細(xì)胞增殖。減少PTH、IL-1、IL-6等的生成。睪酮轉(zhuǎn)化為雌激素影響骨形成。DM患者常合并性腺功能減退，性激素減低，以上作用減弱，BMD減低。體重指數(shù)BMI體重和BMI是人體綜合營(yíng)養(yǎng)狀況的反應(yīng)，不良的營(yíng)養(yǎng)狀況影響骨重建。低體質(zhì)量是骨質(zhì)疏松的一個(gè)強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，DM婦女BMI25，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。肥胖者外周脂肪組織中的睪酮向雌二醇轉(zhuǎn)化及雄烯二酮向雌酮轉(zhuǎn)化較多，雌二醇和雌酮可刺激成骨細(xì)胞分泌

6、IGF-1，IGF-1 是骨形成的強(qiáng)力促進(jìn)劑，具有刺激成骨細(xì)胞活性，增加骨密度的作用。肥胖者較高的體重指數(shù)也有助于維持骨密度，而肥胖本身又增加骨負(fù)荷，刺激骨形成。瘦素目前認(rèn)為瘦素可作為骨調(diào)節(jié)的信號(hào)分子，通過促進(jìn)骨髓基質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞，促進(jìn)骨形成；同時(shí)抑制破骨細(xì)胞的功能，減少骨吸收，使骨量增加；與高血糖和胰島素抵抗有關(guān)國(guó)外報(bào)道肥胖的2 型糖尿病患者24 小時(shí)血清瘦素水平明顯高于對(duì)照組，隨著BMI水平增高，瘦素水平及相應(yīng)增高，且女性瘦素水平明顯高于男性。糖尿病并發(fā)癥糖尿病時(shí)腎臟功能受到不同程度的影響，容易導(dǎo)致維生素D 羥化及鈣、磷、鎂吸收排出異常，PTH、1,25-( OH) 2 D3 等敏感

7、性下降。這是DO發(fā)生的一個(gè)重要原因。 糖尿病患者免疫功能紊亂，易發(fā)生全身或局部的慢性感染，甚至發(fā)生骨髓炎、局部骨壞死等，會(huì)加重骨質(zhì)吸收，也參與DO的發(fā)生與發(fā)展。糖尿病患者神經(jīng)病變和微血管病變會(huì)影響局部骨組織的營(yíng)養(yǎng)供給，造成骨營(yíng)養(yǎng)障礙，使骨轉(zhuǎn)換加快，加重骨量丟失。電解質(zhì)紊亂鈣、磷代謝障礙 鎂：DM時(shí)易出現(xiàn)鎂缺乏：INS敏感性下降；刺激甲狀旁腺機(jī)能活躍，血PTH升高；1，25(OH)2-D3合成及羥化障礙；加重DM微血管并發(fā)癥的發(fā)生。這些都會(huì)引發(fā)或加重DO的發(fā)病。鋅：DM患者因尿鋅排泄增加而易發(fā)生鋅缺乏。Fushimi發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)性DM鼠服用缺鋅飲食后，尿鈣、磷排泄明顯增加，骨鈣、磷含量明顯降低。鋅缺

8、乏性DO可經(jīng)補(bǔ)鋅糾正。對(duì)于其他微量元素與DO發(fā)病相關(guān)性的研究尚不多。預(yù)防措施增加鈣鹽攝入：牛奶、海產(chǎn)品、青豆、芝麻、豆腐和蔬菜等運(yùn)動(dòng)鍛煉:一方面通過肌肉運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生對(duì)骨的機(jī)械性應(yīng)力,刺激骨形成;另一方面通過神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制,影響機(jī)體的鈣平衡,對(duì)骨形成提供充分的礦物營(yíng)養(yǎng)素,使局部及全身的骨礦含量增加。預(yù)防跌倒戒煙、戒酒:對(duì)胃腸道粘膜有刺激作用,引起消化道對(duì)鈣、磷、蛋白質(zhì)及VitD 的吸收障礙,也不利于激素、VitD 的轉(zhuǎn)化。限制蛋白質(zhì)及咖啡的攝入:過多的蛋白質(zhì)在體內(nèi)代謝過程中產(chǎn)生許多酸性物質(zhì)并從尿中排出,使尿鈣排出量增加?？Х?使鈣從尿及大便中排出。日光浴:日光中紫外線照射皮膚后,生成活性Vit

9、D ,調(diào)節(jié)鈣磷代謝,促進(jìn)腸道鈣質(zhì)吸收,促進(jìn)鈣在骨中沉積,有利于骨生長(zhǎng)。糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的防治1、戒除不良嗜好，重塑健康生活方式：合理的膳食、充足的陽光、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)三者互相結(jié)合。 2、積極治療原發(fā)病糖尿?。悍e極而有效地控制血糖是防治糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的重要手段。給予口服降糖藥或胰島素，減少、延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。鑒于胰島素在骨代謝過程中的重要作用，因此建議此類病人盡可能地采用胰島素治療。3、抗骨質(zhì)疏松治療同原發(fā)性骨松治療，基礎(chǔ)藥物+抗骨質(zhì)疏松藥物。4、更多關(guān)注促進(jìn)骨的形成藥物治療小貼士：民間流傳的喝骨頭湯補(bǔ)鈣，其實(shí)并不科學(xué)。動(dòng)物骨頭里雖然含有鈣，但很難溶于水，骨頭湯里的鈣含量其實(shí)很低，但脂肪

10、含量卻很高。因此，常喝骨頭湯非但達(dá)不到補(bǔ)鈣目的，還可能因攝入大量脂肪而引起高血脂等其他健康問題。一袋牛奶中鈣的含量約為200毫克，而同等量的骨頭湯所含的鈣僅為前者的1/20。富含鈣的食物有牛奶、蝦皮、帶魚、海帶、豆制品、堅(jiān)果、小白菜、芹菜、油菜等。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣含量）是獲得理想骨峰值，維護(hù)骨健康的適宜劑量；絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣推薦劑量為1000mg，我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500-600mg。鈣劑應(yīng)與其他治療藥物聯(lián)用，目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以代替其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。維生素D的生理作用腸道：促

11、進(jìn)腸鈣的吸收，調(diào)節(jié)鈣磷代謝促進(jìn)骨的礦化與骨形成腎臟：通過血鈣來抑制PTH的分泌調(diào)節(jié)神經(jīng)-肌肉的協(xié)調(diào)性，增加肌力日照時(shí)間短腎功能減退 腸道吸收功能下降補(bǔ)充活性維生素D能顯著減少老年人跌倒的幾率！活性維生素D對(duì)老年性骨質(zhì)疏松尤為重要DO的中醫(yī)研究進(jìn)展病因病機(jī): 糖尿病性骨質(zhì)疏松癥屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“骨痿”和“虛癆”等范疇。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)消渴病及其并發(fā)骨痿的論述自內(nèi)經(jīng)而下諸多典籍中均有頗多闡發(fā)。朱震亨丹溪心法 載: ：消腎, 腎虛受之, 腰膝枯細(xì), 骨節(jié)酸疼。明& 朱棣普濟(jì)方載: “ 消腎口干, 眼澀陰痿, 手足煩疼。 消渴日久,腎精虛衰, 骨失滋養(yǎng), 發(fā)為骨痿, 骨痿病機(jī)的根本在于腎精虧虛。腎主骨生髓,

12、骨的生長(zhǎng)發(fā)育, 骨髓的充盈, 這些都與腎中精氣關(guān)系密切。而腎為先天之本,脾為后天之本, 腎精依賴脾精的滋養(yǎng)才能源源不斷得以補(bǔ)充, 故骨與脾胃二臟關(guān)系密切。亦有古代醫(yī)家認(rèn)為消渴病陰津不足, 血脈流澀, 易形成血瘀, 瘀阻經(jīng)絡(luò), 經(jīng)絡(luò)不通則出現(xiàn)疼痛、功能障礙, 而血瘀又可致氣血運(yùn)行障礙, 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能濡養(yǎng)臟腑, 引起脾腎俱虛致骨骼失養(yǎng), 則骨骼脆弱無力, 而加重骨痿的癥狀。這也符合中醫(yī)學(xué)關(guān)于“久病入絡(luò)、久病必瘀” 的觀點(diǎn)。故認(rèn)為DOP 的病機(jī)是以“虛”為本, 以“ 瘀”為標(biāo), “虛”當(dāng)責(zé)之于腎、脾、胃等臟腑, 瘀 乃氣血紊亂、脈絡(luò)瘀滯所致。治則治法:消渴的發(fā)生與腎虛有關(guān), 而消渴的存在又能加重腎虛。 中并無對(duì)本病的具體治法, 但在素問 陰陽應(yīng)象大論 中提出了此類疾病的治療原則: “ 形不足者, 溫之以氣。精不足者, 補(bǔ)之以味。” 后世醫(yī)家在這一治則的指導(dǎo)下, 提出針對(duì)本病的許多治法方藥, 但大多是以補(bǔ)腎為主。認(rèn)為糖尿病所致的骨質(zhì)疏松癥是由脾虛導(dǎo)致腎虛, 故治療上應(yīng)遵循脾腎同治的原則。腎虛脾虛致瘀, 瘀血阻絡(luò), “ 不通則痛”, 而糖尿病性骨質(zhì)疏松癥最常見最主要的癥狀為骨痛, 其特點(diǎn)“疼痛持久、痛處不移”為瘀血之征。故補(bǔ)益脾腎基礎(chǔ)上合以活血化瘀、通絡(luò)止痛正日益受到許多醫(yī)學(xué)者的重視。展望隨著糖尿病的患病率逐年增長(zhǎng)及人口老齡化的日益進(jìn)展，探討