宮腔鏡技術(shù)在婦科臨床的應(yīng)用課件VIP

1、宮腔鏡技術(shù)在婦科的臨床應(yīng)用 宮腔鏡治療子宮疾病優(yōu)勢 宮腔鏡能直接觀察和確定病灶部位、大小、外觀 對病灶表面的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致的觀察可在直視下取材或定位刮宮，提高診斷的準(zhǔn)確性 直觀性宮腔鏡治療子宮疾病優(yōu)勢 微創(chuàng)性 宮腔鏡手術(shù)利用天然孔道，無手術(shù)切口 手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷小,出血量少 術(shù)后100%在1d內(nèi)排氣 尿道刺激癥狀少 術(shù)后病率低 使用抗生素少宮腔鏡治療子宮疾病優(yōu)勢 獨(dú)到性 不破壞子宮結(jié)構(gòu)治療宮腔疾病： 子宮腔占位：粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、胚物殘留、困難節(jié)育環(huán)取出、殘存節(jié)育環(huán) 功能性子宮出血、不規(guī)則陰道出血 子宮發(fā)育異常 宮腔粘連宮腔鏡檢查Hysteroscopic Examination宮腔

2、鏡檢查全面觀察子宮頸管和宮腔內(nèi)膜定位活檢不易漏診小的內(nèi)膜病灶直觀、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、痛苦少診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查的設(shè)備鏡纖維型檢查鏡硬管型檢查鏡冷光源灌流系統(tǒng)攝像監(jiān)視系統(tǒng)宮腔鏡檢查軟管型宮腔鏡PART.01宮腔鏡檢查硬管型宮腔鏡宮腔鏡檢查治療用宮腔鏡宮腔鏡檢查的適應(yīng)癥1.絕經(jīng)前及絕經(jīng)后異常子宮出血 Hunter等通過比較超聲與活檢、活檢與宮腔鏡的診斷結(jié)果，指出絕經(jīng)前、圍絕經(jīng)期和用HRT的絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度 10mm者，內(nèi)膜活檢有異常或癥狀復(fù)發(fā)者或未用HRT的絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度5mm時(shí)，均應(yīng)作宮腔鏡檢查。 目前國外宮腔鏡檢查已代替了診斷性刮宮 2.診斷子宮粘膜下肌瘤或子宮

3、內(nèi)膜息肉3.異常子宮出血的診斷4.迷失的IUDs定位或取出，診斷和糾正節(jié)育器位置異常5. 評估B超的異常宮腔回聲和占位性病變診斷宮腔畸形、宮腔粘連并試行分離檢查反復(fù)自然流產(chǎn)和妊娠失敗的宮頸管和（或）宮內(nèi)原因探查不孕癥的宮內(nèi)因素宮頸管癌和子宮內(nèi)膜癌的早期診斷9.檢查幼女陰道異物及惡性腫瘤10.檢查與妊娠有關(guān)的疾?。喝绮蝗鳟a(chǎn)、胎盤 或胎骨殘留、葡萄胎、絨癌等11.宮腔鏡手術(shù)后的療效觀察12.評估藥物對子宮內(nèi)膜的影響宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查術(shù)的禁忌證絕對禁忌證：無 相對禁忌證：1.陰道及盆腔感染，體溫達(dá)到或超過37.5時(shí)，暫緩手術(shù)，抗感染治療后手術(shù)2.嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器疾患，難以耐受宮腔鏡檢查

4、膨?qū)m手術(shù)3.欲繼續(xù)妊娠4.近期子宮穿孔5.宮腔過小或?qū)m頸過硬，難以擴(kuò)張宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查術(shù)的禁忌證相對禁忌證：浸潤性宮頸癌生殖道結(jié)核，未經(jīng)抗癆治療者血液病無后續(xù)治療措施者心肺肝腎衰竭的急性期宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜的色澤、厚度隨月經(jīng)周期變化而不同增殖期子宮內(nèi)膜分泌期子宮內(nèi)膜宮腔鏡檢查異常宮腔所見子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡檢查異常宮腔所見子宮肌瘤宮腔鏡檢查異常宮腔所見子宮發(fā)育異常宮腔鏡檢查異常宮腔所見子宮發(fā)育異常宮腔鏡檢查異常宮腔所見宮腔粘連宮腔鏡檢查異常宮腔所見子宮內(nèi)膜癌與D&C比較盲目操作，憑術(shù)者的感覺和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行不能定位局限性病灶對較小的占位或息肉漏診率高只有10%的子宮內(nèi)膜癌和20%的其他內(nèi)膜病變通過

5、這種方法確診宮腔鏡檢查與HSG比較Xray假陽性癥象：宮腔內(nèi)血塊、粘液、內(nèi)膜碎片及造影劑不足等技術(shù)操作因素，造影劑的選擇和讀片解釋差異均可導(dǎo)致誤診有統(tǒng)計(jì)HSG異常者僅43-68%得到宮腔鏡證實(shí)宮腔鏡檢查與B超檢查比較子宮內(nèi)膜異常增厚的聲像圖改變不具特異性不能鑒別較小的子宮內(nèi)膜病灶或粘膜下團(tuán)塊易漏診5mm的息肉有時(shí)不能定位粘膜下或壁間型肌瘤宮腔鏡檢查宮腔鏡手術(shù)Hysteroscopic Operation治療、整復(fù)和重建宮腔的微創(chuàng)傷手術(shù)切除子宮內(nèi)膜及宮內(nèi)良占位病變分離子宮中隔及宮內(nèi)粘連組織不需開腹，出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快保存器官的完整性，不影響內(nèi)分泌功能基本取代子宮切除手術(shù)宮腔鏡手術(shù)宮腔鏡手術(shù)器

6、械與設(shè)備宮腔切割鏡器械與設(shè)備高頻電（切割電流、凝固電流）環(huán)形電極（電流密度高切割組織）滾球電極（凝固止血或去除內(nèi)膜）針狀電極（劃開瘢痕）汽化電極（高功率輸出汽化內(nèi)膜及組織）雙極電極（電流在宮腔內(nèi)形成回路，電解質(zhì)膨?qū)m）電切功率80-100W 電凝功率30-60W宮腔鏡手術(shù)器械與設(shè)備灌流與自動膨?qū)m系統(tǒng)控制宮腔內(nèi)壓力和灌流速度100mmHg. 200-260ml/min.測量液體入出量，精確計(jì)算灌流液負(fù)欠量宮腔鏡手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)月經(jīng)后，子宮內(nèi)膜增殖早期經(jīng)過子宮內(nèi)膜預(yù)處理者，可在月經(jīng)周期任何時(shí)期施術(shù)不可控制的子宮出血，急診施術(shù)宮腔鏡手術(shù)子宮內(nèi)膜預(yù)處理目的清晰視野減少出血縮短手術(shù)時(shí)間減少灌流液吸收，預(yù)防TU

7、RP 綜合征子宮內(nèi)膜預(yù)處理藥物預(yù)處理口服避孕藥:不能完全抑制雌激素刺激，子宮內(nèi)膜比有排卵者減少孕酮類:高劑量子宮內(nèi)膜萎縮，可有不規(guī)則出血達(dá)那唑：有劑量依賴性副反應(yīng)孕三烯酮GnRH-a類藥物：使子宮內(nèi)膜萎縮作用顯著，副反應(yīng)少子宮內(nèi)膜預(yù)處理機(jī)械性預(yù)處理負(fù)壓吸宮不受月經(jīng)周期限制不影響手術(shù)時(shí)機(jī)選擇減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)避免藥物對機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)干擾和影響快速、簡單、有效、安全的內(nèi)膜預(yù)處理方法，適用于各種宮腔鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備全面體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)前晚放宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸，使宮口松弛便于手術(shù)操作米索前列醇宮腔鏡手術(shù)手術(shù)麻醉硬膜外麻醉：止痛效果好，病人清醒，適用于所有宮腔鏡手術(shù)靜脈麻醉：用于硬膜外麻醉禁忌或較小

8、的病變切除全身麻醉：復(fù)雜的宮腔內(nèi)操作需要腹腔鏡監(jiān)護(hù)或聯(lián)合手術(shù)時(shí)宮腔鏡手術(shù)子宮內(nèi)膜切除術(shù) TCRE 手術(shù)適應(yīng)證保守治療無效的異常子宮出血子宮妊娠8-9周，宮腔長10-12cm無生育要求排除惡性疾患子宮內(nèi)膜切除術(shù) TCRE 手術(shù)禁忌證宮頸瘢痕,不能充分?jǐn)U張者子宮屈度過大,宮腔鏡不能進(jìn)入宮底者生殖道感染急性期心肝腎功能衰竭急性期無良好心理承受能力者子宮內(nèi)膜切除術(shù) TCRE切除內(nèi)膜全層及其下方2-3 mm肌肉組織，切除范圍為全部切除和部分切除。自宮底-右、左側(cè)壁、前、后壁、宮角及頸管順序切割,止于宮頸內(nèi)口或上方0.5cm.子宮肌瘤切除術(shù) TCRM手術(shù)適應(yīng)證有蒂和無蒂粘膜下肌瘤內(nèi)突壁間肌瘤肌瘤直徑5-6

9、cm宮頸肌瘤4-5cm若技術(shù)嫻熟適應(yīng)證可擴(kuò)展子宮肌瘤切除術(shù) TCRM手術(shù)禁忌證宮頸瘢痕,不能充分?jǐn)U張者子宮屈度過大,宮腔鏡不能進(jìn)入宮底者生殖道感染急性期心肝腎功能衰竭急性期對術(shù)后出血癥狀緩解,但肌瘤可再生無良好心理承受能力者子宮肌瘤切除術(shù) TCRM粘膜下子宮肌瘤分型O型I型II型子宮肌瘤切除術(shù) TCRM宮腔鏡電切肌瘤五步法切割、鉗夾、捻轉(zhuǎn)、牽拉、娩出原則縮小肌瘤體積，便于鉗夾盡可能鉗夾取出大部分組織預(yù)防TURP綜合征、術(shù)中及術(shù)后出血子宮肌瘤切除術(shù) TCRM有蒂粘膜下肌瘤切斷蒂部蒂部變細(xì)、縮小體積無蒂粘膜下肌瘤有蒂化、縮小體積使肌瘤凸向?qū)m腔（縮宮素應(yīng)用）或二次手術(shù)內(nèi)突壁間肌瘤開窗切割若肌瘤不突入

10、腔，GnRH-a或達(dá)那唑3個(gè)月。子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù) TCRP手術(shù)適應(yīng)證有癥狀單發(fā)和多發(fā)內(nèi)膜息肉排除息肉惡變無生育要求的多發(fā)息肉，可行TCRE子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù) TCRP電切環(huán)置于息肉根蒂部的遠(yuǎn)側(cè)，切割組織完整切除息肉根蒂至肌層，防止復(fù)發(fā)多發(fā)內(nèi)膜息肉，切除部分息肉后，負(fù)壓吸宮，吸取內(nèi)膜及息肉，顯露根蒂，便于切割（無生育要求）子宮發(fā)育異常包括：子宮未發(fā)育 （始基子宮）發(fā)育不全 （幼稚子宮）一側(cè)發(fā)育與發(fā)育不全 （單角子宮、殘角子宮）雙側(cè)發(fā)育和發(fā)育不全 （雙子宮、雙角子宮）雙側(cè)副中腎管融合吸收障礙 （中隔子宮）子宮中隔切除術(shù) TCRS子宮中隔切除術(shù) TCRS手術(shù)適應(yīng)證大多數(shù)子宮中隔婦女能正常生育，僅2

11、0-25%妊娠失敗，在妊娠早、中期流產(chǎn)有生育要求有不良孕產(chǎn)史有不孕史腹腔鏡監(jiān)護(hù)宮腔鏡手術(shù)第一步：TCRS術(shù)，自下而上，橫向左右交替電切中隔直到中隔基底部；第二步：透光試驗(yàn)，將宮腔鏡置于宮底切割創(chuàng)面處，調(diào)暗腹腔鏡光源，觀察子宮腔內(nèi)透出的光亮是否均勻；第三步：腹腔鏡檢查，如果發(fā)現(xiàn)子宮穿孔和活動性出血，腹腔鏡下進(jìn)行凝固或縫合處理。子宮中隔切除術(shù) TCRS子宮中隔切除術(shù) TCRSPART.01子宮中隔切除術(shù) TCRS術(shù)中注意宮腔對稱性，基底切勿切割過深，保留基底厚度0.7-1.1cm術(shù)中B超、腹腔鏡監(jiān)護(hù)，術(shù)畢放置IUD,人工周期2-3月宮腔粘連分度輕度：模樣粘連，基底層內(nèi)膜組成中度：纖維肌粘連，厚被覆

12、內(nèi)膜，分離出血重度：結(jié)締組織粘連，無內(nèi)膜宮腔粘連分型周邊型中央型宮腔粘連切除術(shù) TCRA中央型粘連：粘連帶位于子宮前后壁間，將宮腔的中 央部分粘連周圍型粘連：粘連帶位于宮底或子宮側(cè)壁，將宮腔的 周邊部分粘連。特別是子宮角內(nèi)，使宮 角閉鎖，輸卵管口不能窺見。 混合型粘連：即中央型加上周圍型粘連美國生殖協(xié)會宮腔粘連評分標(biāo)準(zhǔn): 1.宮腔粘連范圍：2/3為4分 2.粘連類型：薄膜樣為1分，薄膜與致密之間為2 分，致密粘連為4分 3.月經(jīng)情況：正常為0分，月經(jīng)微量為2分，閉經(jīng) 為4分。 級（輕度）：14分 級（中度）：58分 級（重度）：912分宮腔粘連切除術(shù) TCRA手術(shù)適應(yīng)證粘連致不育、早產(chǎn)、胎兒死亡等粘連致月經(jīng)過少或閉經(jīng)粘連造成的痛經(jīng)宮腔粘連切除術(shù) TCRA目的最大限度恢復(fù)宮腔正常形態(tài)預(yù)后粘連的嚴(yán)重程度術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)子宮內(nèi)膜結(jié)核患者預(yù)后最差宮腔粘連切除術(shù) TCRA手術(shù)需在B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下進(jìn)行術(shù)畢通液IUD人工周期宮內(nèi)異物切除術(shù) TCRF手術(shù)適應(yīng)證IUD：嵌頓或部分殘留胎骨：嵌入肌層或碎片殘留胚物：過期、不全流產(chǎn)，局灶胎盤植入其他：手術(shù)縫合線、取環(huán)鉤或探針斷端宮頸病變切除術(shù) TCRC手術(shù)適應(yīng)證 宮頸肥大宮頸糜爛宮頸納囊宮頸息肉及息肉樣增生