小兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉課件

1、小兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉單擊此處添加副標(biāo)題匯報(bào)人姓名2歷史腹腔鏡起于70年代初期，早期多用于婦產(chǎn)科疾病的診斷和治療。在80年代末期，Phillipe 報(bào)道首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。 3氣腹的病理生理變化通氣和呼吸功能的改變 血流動(dòng)力學(xué) 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)腹腔鏡常見并發(fā)癥 4呼吸功能的改變通氣改變 PaCO2升高及呼吸監(jiān)測 呼吸并發(fā)癥5通氣改變氣腹降低胸肺順應(yīng)性 氣腹穩(wěn)定后，胸肺順應(yīng)性不隨體位而改變 氣腹穩(wěn)定后，不會因增加每分通氣量而改變 6通氣監(jiān)測的意義監(jiān)測胸肺順應(yīng)性和壓力容量環(huán)有助于分析氣道壓力增高的原因 膈肌上抬導(dǎo)致功能殘氣量的減少和通氣血流的重新分布是增加氣道壓力的次要因素 7異常PaCO2的增

2、高在截石位或頭高位、平穩(wěn)的CO2充氣后15-20分鐘，機(jī)械通氣患者PaCO2會升高。但是，如果在此后任何時(shí)間PaCO2的異常升高均需要考慮是否與CO2氣腹有關(guān)，例如CO2皮下氣腫等。 8PaCO2升高的因素PaCO2的升高與腹內(nèi)壓相關(guān) 局麻下，分鐘通氣量顯著增加(以增加呼吸頻率為主)，可使PaCO2維持不變9PaCO2升高的因素在保留自主呼吸的全身麻醉中，由于麻醉導(dǎo)致的呼吸抑制和胸肺順應(yīng)性下降，使代償性的過度通氣功能喪失，不足以避免高碳酸血癥，可導(dǎo)致PaCO2 10PaCO2升高的因素 腹膜腔內(nèi)CO2的吸收機(jī)械因素：如腹部膨脹、體位等通氣不足：包括造成的肺通氣功能和換氣功能的損害，以及術(shù)前用藥

3、和麻醉藥物對自主呼吸的影響 11PaCO2升高因素腹內(nèi)壓增高可導(dǎo)致的局部灌注的減少，因此，在手術(shù)結(jié)束排氣時(shí)，原被壓迫在腹膜內(nèi)毛細(xì)血管中的CO2進(jìn)入體循環(huán)，會導(dǎo)致一過性的PVCO2的升高。 12PaCO2升高因素盡管在健康患者，PaCO2升高的主要（或唯一）機(jī)制是腹腔內(nèi)CO2吸收，但在存在心肺疾病的患者，通氣不足仍然會導(dǎo)致顯著增加PaCO2。 13PaCO2升高高PaCO2血癥、動(dòng)脈和組織酸中毒可能導(dǎo)致多器官功能不全在某些治療條件下，如成人呼吸窘迫癥（ARDS）和哮喘持續(xù)狀態(tài)，適當(dāng)?shù)母咛妓嵫Y仍然是可以接受 14腹腔鏡手術(shù)的呼吸監(jiān)測在健康患者中使用ETCO2和SPO2 監(jiān)測，可以安全進(jìn)行腹腔鏡手

4、術(shù)ETCO2和PaCO2同時(shí)或間斷配合檢測可以提高手術(shù)的安全ASA-級患者容易出現(xiàn)的PaCO2和a-ETCO2增加，應(yīng)引起高度重視 15腹腔鏡手術(shù)的呼吸監(jiān)測對有心肺疾病史者，術(shù)前應(yīng)做肺功能檢查：用力呼氣量2.943.92kPa(3040cmH2O)時(shí)，則影響右心充盈而使CVP及心排血量降低。86婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉：麻醉方法，以全身麻醉最為常用。因氣腹增加通氣負(fù)荷，故除非吹入氣在2L以下，否則硬膜外或腰麻下難以忍受。87婦科腹腔鏡手術(shù)指征診斷性腹腔鏡指征：急診腹腔鏡可診斷急性腹痛和子宮穿孔等；手術(shù)治療性腹腔鏡的指征：宮外孕、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢良性畸胎瘤、良性卵

5、巢囊腫、輸卵管絕育。88膽囊切除術(shù)的麻醉：病人呈頭高足低位；用燒灼術(shù)或激光將膽囊從肝床分離，需要用肌肉松弛藥提供充分的腹壁肌肉松弛。89膽囊手術(shù)適應(yīng)癥(1)有癥狀的膽囊結(jié)石有癥狀的慢性膽囊炎直徑大于3cm的膽囊結(jié)石充滿型膽囊結(jié)石90膽囊手術(shù)適應(yīng)癥(2)有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術(shù)指征者估計(jì)病人對手術(shù)的耐受良好者91相對禁忌癥(1)結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期；慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎；繼發(fā)性膽總管結(jié)石；92相對禁忌癥(2)有上腹部手術(shù)史；體態(tài)肥胖；腹外疝。93相對禁忌癥(3)腸梗阻多次腹部手術(shù)史神經(jīng)系統(tǒng)疾病血液凝固功能障礙94絕對禁忌癥(1)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急

6、性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔等；膽石性急性胰腺炎；95絕對禁忌癥(2)伴有急性膽管炎；原發(fā)性膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石；梗阻性黃疸；96絕對禁忌癥膽囊癌；膽囊隆起性病變疑為癌變；肝硬變門靜脈高壓癥；中后期妊娠；腹腔感染、腹膜炎；97絕對禁忌癥慢性萎縮性膽囊炎，膽囊0.5cm（B型超測量）。伴有出血性疾病、凝血功能障礙；重要臟器功能不全，難以耐受手術(shù)、麻醉，和安放有心臟起搏器者（禁用電凝、電刀）；98絕對禁忌癥全身情況差不宜手術(shù)或病人已高齡，無膽囊切除的強(qiáng)有力指征；膈疝；敗血癥；嚴(yán)重心律失常，II度以上房室傳導(dǎo)阻滯。99膽囊切除術(shù)的麻醉：由于腹腔鏡有限的視野和高倍放大使失血量很難估計(jì)，可能發(fā)生膽囊動(dòng)脈或肝動(dòng)脈的出血。因體位、氣腹等引起CVP降低，心排血量下降，血壓下降。100總之，與其他手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)麻醉的特殊性主要為CO2氣腹帶來的對呼吸、循環(huán)的一系