幕上大面積腦梗死管理課件

1、幕上大面積腦梗死管理2015-09-15幕上大面積腦梗死（Large hemispheric infarction，LHI），也稱為惡性大腦中動脈梗死，是一類高致死、致殘性疾病。當(dāng)臨床醫(yī)師試圖為 LHI 患者確定最合適的治療方案時，通常發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)極為稀少，當(dāng)前的卒中指南無法為這些重癥患者的日常管理提供方法。近期神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會（NCS）和德國神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)-急診醫(yī)學(xué)協(xié)會共同出臺了幕上大面積腦梗死管理的臨床循證指南，Neurocrical Care 雜志發(fā)布了該循證指南聲明?，F(xiàn)將專家們提出的 22 項(xiàng)推薦意見歸納如下：1. 氣道管理 a. 伴重度呼吸功能不全或神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化的 LH

2、I 患者應(yīng)當(dāng)立即行氣管插管（強(qiáng)推薦、證據(jù)質(zhì)量很低）；b. 即使在患者無法交流的情況下，符合如下條件應(yīng)考慮拔管：能夠自主呼吸、口咽部無痰液堵塞、無需頻繁吸痰、存在咳嗽反射、未使用止痛、鎮(zhèn)靜藥（強(qiáng)推薦、證據(jù)質(zhì)量很低）；c. 拔管失敗或插管 7-14 天后不能拔管的患者可考慮給予氣管切開（弱推薦，質(zhì)量證據(jù)低）。3. 止痛和鎮(zhèn)靜a. 大面積梗死患者出現(xiàn)疼痛、煩亂、焦慮，推薦給予止痛鎮(zhèn)靜（強(qiáng)推薦，很低級別證據(jù)）；b. 推薦最低強(qiáng)度鎮(zhèn)靜，盡可能早的終止鎮(zhèn)靜，避免生理學(xué)不穩(wěn)定及給患者帶來不舒適感覺（強(qiáng)推薦，很低級別證據(jù)）；c. 反對每天常規(guī)進(jìn)行喚醒試驗(yàn)，有顱內(nèi)壓危象的患者尤其需謹(jǐn)慎。監(jiān)測大腦灌注壓和顱內(nèi)壓以

3、指導(dǎo)鎮(zhèn)靜治療，對于生理學(xué)不穩(wěn)定或身體不適患者應(yīng)取消或延期每天喚醒試驗(yàn)（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）。4. 胃腸道管理a. 大面積梗死早期，推薦行吞咽困難的篩選，患者停止鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣后需及時評估有無吞咽困難（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；b. 存在吞咽困難的大面積梗死患者需盡快使用鼻胃管（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；c. 推薦對于 NIHSS 評分較高和持續(xù)存在吞咽困難者在重癥監(jiān)護(hù)室的 1-3 周內(nèi)，應(yīng)馬上與其家屬討論放置胃造口導(dǎo)管（PEG）（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）。5. 血糖控制a. 應(yīng)避免低血糖或高血糖。采用胰島素治療，血糖控制目標(biāo)為 140 - 180 mg/dl（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；b. 避免靜脈

4、內(nèi)輸注糖溶液（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）。6. 血紅蛋白控制a. 血紅蛋白水平應(yīng)維持在 7 g/dl 或以上（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；b. 臨床醫(yī)生在制定患者最適血紅蛋白控制目標(biāo)時，應(yīng)考慮其特殊情況如手術(shù)計劃、血流動力學(xué)狀態(tài)、心臟缺血、活動性出血和動靜脈氧吸收障礙（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；c. 盡量減少血液樣本采集，避免貧血（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）。8. 抗凝 a. 推薦高血栓栓塞風(fēng)險患者，大面積腦梗死后 2-4 周繼續(xù)口服抗凝藥治療（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）；b. 早期口服抗凝治療需要在臨床風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上進(jìn)行，且需參考其它診斷結(jié)果，如人工瓣膜、急性深靜脈血栓（acute DVT）、急性肺栓塞（a

5、cute PE）或經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓（弱推薦，較低證據(jù)質(zhì)量）；c. 如果無緊急手術(shù)指征，推薦未服用抗凝藥物的 LHI 伴房顫或血栓栓塞風(fēng)險患者可使用阿司匹林（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。10. 類固醇治療a. 不建議使用類固醇藥物治療 LHI 患者腦水腫（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。12. 體溫控制 a. 無法進(jìn)行手術(shù)的患者，可行低溫治療（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）；b. 如果考慮給予低溫治療，建議體溫維持在 33-36，時間控制在 24-72 小時內(nèi)（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）；c. 建議保持正常的核心體溫（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。13. 體位 a. 建議大部分 LHI 患者采取水平臥位。然而

6、對于顱內(nèi)壓增高的患者，建議床頭抬高 30（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。 14. 滲透壓治療a. 臨床存在腦水腫依據(jù)時，推薦使用甘露醇和高滲鹽水治療腦水腫（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）；b. 建議使用滲透壓間隙而非血漿滲透壓來指導(dǎo)甘露醇應(yīng)用劑量和治療持續(xù)時間（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）；c. 高滲鹽水劑量應(yīng)當(dāng)由血漿滲透壓和血鈉決定（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）；d. 急性腎損傷患者慎用甘露醇（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）；e. 對容量超負(fù)荷狀態(tài)的 LHI 患者（如心衰、肝硬化等）慎用高滲鹽水，因其可增加血管內(nèi)容量（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量高）。15. CT、MRI神經(jīng)影像學(xué)檢查 a. 推薦早期行 CT 和 MRI 預(yù)測大面積腦梗死后惡性水腫的發(fā)生（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。 16. 超聲a. 若患者狀況不穩(wěn)定，無法轉(zhuǎn)移出 ICU 進(jìn)行神經(jīng)影像檢查，推薦使用經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCCS）作為預(yù)測惡性病程的補(bǔ)充性檢查或基礎(chǔ)檢查（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。 18. 腦電圖 a. 推薦在卒中后第一個 24 小時內(nèi)進(jìn)行腦電圖檢查，協(xié)助預(yù)測 LHI 臨床進(jìn)程（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）；b. 推薦持續(xù)和定量腦電圖監(jiān)測，其有望成為一種評估 LHI 預(yù)后的非侵入性檢測技術(shù)（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。19. 侵入性多模式監(jiān)測a. 侵入性多模式監(jiān)測未經(jīng)充分研究，因此無法成為 LHI 常規(guī)管理的推薦措施（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。 21. 倫理a.