醫(yī)院常用知情同意書

1、-. z.1、入院須知 醫(yī)院 入院須知患者*性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對我院的信任和支持。我院始建于20148年，是一所綜合醫(yī)院。 以病人為中心是我們的效勞宗旨?，F(xiàn)將住院患者須知通知您，希望得到您的理解和配合，讓我們共同創(chuàng)造一個溫馨的環(huán)境，使您早日康復(fù)。您享有的權(quán)利和義務(wù)：一、在我院就診中您享有的權(quán)利：1、您享有醫(yī)療救治、預(yù)防保健效勞的權(quán)利。2、您享有知道疾病診斷、病情進(jìn)展、醫(yī)生建議的診療方案、費用、相應(yīng)風(fēng)險、療效及愈后的權(quán)利，醫(yī)護(hù)人員會將有關(guān)情況向您說明，如您有不明之處，請及時提出請醫(yī)護(hù)人員解答。您對醫(yī)生提出的診斷及治療

2、方案享有選擇權(quán)和決定權(quán)。3、您身體出現(xiàn)不適或需要幫助時，請使用床頭呼叫器呼叫醫(yī)護(hù)人員，或者通過其他方式通知護(hù)士站，我們將及時為您提供醫(yī)療、護(hù)理效勞。4、您可以書面委托具有民事行為能力的人作為您的代理人，代您行使相關(guān)的知情同意權(quán)利和診療選擇決定權(quán)利。5、您有權(quán)利復(fù)印法律規(guī)定*圍內(nèi)的病歷資料。6、我院尊重您的隱私權(quán)，您可以要求醫(yī)生對您的病情進(jìn)展*。7、我院規(guī)定，工作人員不得收受紅包，請您監(jiān)視，有違反者，請舉報至監(jiān)察辦公室， 。8、我院在每個病房都設(shè)立了意見箱，歡迎您及家屬對醫(yī)院工作提出珍貴意見，以及時改良我們的工作和效勞。 9、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，您可向醫(yī)院接待投訴部門反響并協(xié)商解決，或申請衛(wèi)生行政

3、部門調(diào)解處理，或向人民法院提起訴訟。10、我院文明效勞缺陷管理 ，歡迎您對我院工作人員的效勞態(tài)度、質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)視。二、在我院就診中您應(yīng)履行的義務(wù)：1、您必須提供真實的個人信息，包括*、性別、年齡、*、地址、聯(lián)系方式及報銷類別等。凡冒用他人*就醫(yī)而發(fā)生的醫(yī)療費用及糾紛等后果自負(fù)。2、您必須向醫(yī)護(hù)人員詳盡如實地提供與您安康有關(guān)的一切情況，包括本次患病的根本情況、既往病史、診治經(jīng)過、藥物過敏史及其他有關(guān)詳情。凡因隱瞞病情而發(fā)生的延誤診治、費用等后果自負(fù)。3、請您和家屬遵守醫(yī)院的規(guī)定和制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和安排，不要擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，如欲了解病情可向主管醫(yī)師垂詢。4入院后請您遵守醫(yī)院規(guī)定，

4、住院期間身著病號服，不要穿病號服外出。住院期間請勿擅自離開病區(qū)、醫(yī)院及外宿，以免發(fā)生意外。由于您擅自離開病區(qū)、醫(yī)院或者外宿而引起的任何意外情況后果自負(fù)，我院不承擔(dān)任何責(zé)任。5、醫(yī)護(hù)人員查房、治療時間請您不要離開病房。不要在病室內(nèi)大聲喧嘩或做其他與診療無關(guān)且有礙醫(yī)療秩序的事情。6、您需要進(jìn)展特殊檢查、特殊治療、手術(shù)時，在醫(yī)生充分告知的前提下，您應(yīng)簽署知情同意書。文書一經(jīng)自愿簽署，即具有相應(yīng)法律效力，對您正確行使自己的合法權(quán)益具有重要意義。7、為配合治療，住院期間醫(yī)生會根據(jù)您的病情為您合理定制飲食，您應(yīng)進(jìn)食醫(yī)院營養(yǎng)食堂的配餐。8、您應(yīng)遵從醫(yī)生的醫(yī)囑積極配合治療、按時出院，出院后，您應(yīng)該按照醫(yī)生的醫(yī)

5、囑進(jìn)展活動、休息并且保證定期復(fù)診。9、您應(yīng)及時足額繳納醫(yī)藥費用，如果由于醫(yī)藥費用不到位延誤診療從而導(dǎo)致不良后果，我院不承擔(dān)責(zé)任。10、您不能要求醫(yī)護(hù)人員為您提供虛假醫(yī)學(xué)文書和票據(jù)。11、住院期間未經(jīng)主管醫(yī)師同意您不得擅自到院外就診、購藥、私自請醫(yī)師來我院會診及采取其他治療手段，否則由此發(fā)生的不良后果自負(fù)。12、為確保平安，嚴(yán)禁在病區(qū)、病室內(nèi)吸煙、飲酒，嚴(yán)禁使用電爐、酒精爐、煤油爐、電飯煲、電暖氣及其他家用電器，違者將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理，由此發(fā)生的不良后果自負(fù)。13、為了保障患者生命平安，保證醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行醫(yī)療行為，病室不得反鎖、拴死。14、病房為公共場所，患者個人的手提電腦、現(xiàn)金、證件等貴重物品

6、請勿帶入病房，如假設(shè)帶入請自行妥善保管，防止喪失?；颊哌`反規(guī)定造成財產(chǎn)損失的，我院不承擔(dān)賠償責(zé)任。15、醫(yī)生根據(jù)患者病情開具留陪伴醫(yī)囑，陪伴應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的相關(guān)制度和規(guī)定。相關(guān)問題請咨詢主管醫(yī)護(hù)人員?；颊呒坝H屬請遵守探視制度，未經(jīng)主管醫(yī)師同意不得自行留宿、陪床。16、請您保護(hù)公共財物，自覺維護(hù)醫(yī)院公共場所衛(wèi)生、清潔，維護(hù)病房平安、安靜，請您不要干擾其他患者診療。17、如果您在本院被確診為法定傳染病，醫(yī)院將依法律規(guī)定對您采取相應(yīng)的診療措施，或限制您的*些人身自由，您應(yīng)該積極配合。18、請您尊重醫(yī)護(hù)人員的人格權(quán)、人身權(quán)。19、請您不要泄露其他患者的病情和隱私。20、為了青年醫(yī)護(hù)人員的成長，請您積極

7、配合臨床教學(xué)工作。臨床教學(xué)活動涉及到門診和住院的相關(guān)醫(yī)療過程中，我們在臨床教學(xué)活動中將充分保護(hù)您的隱私。感謝您對我院臨床教學(xué)工作的理解以及對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的大力支持。-. z.2、入院宣教醫(yī)院入院宣教患者*性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對我院的信任和支持。為了您能盡快熟悉我院病房環(huán)境、積極配合治療，使您盡快康復(fù)，特此為您介紹病房的一些規(guī)章制度，請您給予配合。一、作息制度：1、探視人員請于晚上9點以前準(zhǔn)時離開病房以免影響患者休息。2、病房每日會根據(jù)工作量在每日早晨5點-6點開場抽血、發(fā)藥、倒引流等工作，如果您想在早7點之前吃東西，

8、請您詢問一下護(hù)士是否有需要空腹的檢查，以防止因進(jìn)食影響您的檢驗及檢查工程。如有特殊檢查、治療、護(hù)理工程，醫(yī)護(hù)人員會提前通知您。二、訂餐制度：1、入院后您可在病房樓一層辦理交納餐費，將收據(jù)交給配餐員。2、醫(yī)生和營養(yǎng)師會根據(jù)您的病情為您制定合理的飲食單，請您根據(jù)飲食單在醫(yī)院訂餐，請您準(zhǔn)備好餐具，配餐員會根據(jù)飲食單及您的訂餐，將餐車推到病房樓道您發(fā)飯。3、進(jìn)餐時間：早7點早飯，11點午飯， 晚5點晚飯。三、陪伴制度：1、病房醫(yī)生根據(jù)患者病情開陪伴醫(yī)囑，每位患者只能有一名陪傳遞人員護(hù)工屬于陪伴人員。2、陪伴人員應(yīng)聽從醫(yī)護(hù)人員管理，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，制止談?wù)撚械K患者安康和治療的言語。3、保

9、持病房內(nèi)清潔、整齊、安靜；不得吸煙、飲酒、高聲談笑、坐臥病床；不得在病房浴室洗澡、洗衣服；不得自帶床鋪被褥等。4、陪伴人員在醫(yī)師查房、患者治療時，應(yīng)主動離開房間。如欲了解治療情況，須待以上工作完畢后，再向醫(yī)護(hù)人員詢問。5、陪伴人員必須保護(hù)公物，節(jié)約水電。四、探視制度：1、探視時間：周一至周五：下午3:006:00，周六、周日及節(jié)假日：上午9:3011:30，下午3:006:00，其他時間請不要安排探視。每位患者限2人同時探視。2、學(xué)齡前兒童及患有傳染性疾病、精神病患者請不要進(jìn)入病房探視。五、病房管理制度：1、如果您想要洗澡，請先詢問您的主管醫(yī)師根據(jù)您目前的病情，是否能夠洗澡。如果您的主管醫(yī)師同

10、意您洗澡，請您在家屬或者陪護(hù)人員的陪同下洗澡，尤其是老年人和體弱者。為了防止影響其他患者休息請您不要在患者睡覺時間洗澡。2、您的床頭桌最多放三樣物品，物品請擺放整齊，用品用完后請隨時放回原處，床下請勿放雜物。貴重物品請您隨身攜帶以免喪失。3、為了防止您滑倒，請您不要在地面濕滑時到處走動。同時請保持病室內(nèi)、水池旁、廁所、洗漱間、樓道地面枯燥，有水漬時請與工作人員聯(lián)系及時清潔，防止滑倒、摔傷。4、為了預(yù)防墜床摔傷，病床的一側(cè)安放了床欄桿，特殊情況時兩側(cè)安放如：嬰幼兒，尤其會翻身的嬰兒；神志不清、躁動者等，以保護(hù)患者的平安。老年病人及兒童患者和睡覺動作多的患者請將床擋抬起。家長應(yīng)教育患兒不要在床上蹦

11、跳，不得隨意摘掉床欄桿。因家長原因造成的意外責(zé)任自負(fù)。5、請您遠(yuǎn)離熱水瓶、電熱水壺、過熱的食品等容易燙傷您的物品。8、住院期間您需要幫助時，可以按呼叫器與護(hù)士聯(lián)系。9、如果您是準(zhǔn)備手術(shù)的患者，請您遵照醫(yī)護(hù)人員的要求，戒煙并且練習(xí)深呼吸，以增加肺活量、改善通氣，防止術(shù)后痰多、排痰困難，減少肺炎等術(shù)后并發(fā)癥。同時，練習(xí)臥位翻身、床上大小便，防止術(shù)后長時間臥床導(dǎo)致壓瘡形成；適應(yīng)臥床排尿，以盡早拔尿管，預(yù)防泌尿系感染。10、病區(qū)內(nèi)為內(nèi)線辦公用，是治療、手術(shù)、急救聯(lián)系的專用路線，請勿使用。11、入院時請您帶齊生活用品，住院期間不得離開醫(yī)院。12、我院為無煙醫(yī)院，為了您的安康請您不要在病房吸煙。13、由于

12、兒童用藥的特殊性，患兒所用藥物經(jīng)常缺乏一支，但需要領(lǐng)取、支付整支的費用，剩余藥物作為醫(yī)療垃圾由醫(yī)院統(tǒng)一回收處理。如果家長不同意這種用藥方式，請在入院時與主管醫(yī)生及時講明，以免出院時發(fā)生糾紛。六、出院結(jié)賬：1、如果您是榮縣本地根本醫(yī)療保險人員，請在您出院時帶著您的住院押金單到住院處一層出院處結(jié)賬；如果您是自費、公費或外地根本醫(yī)療保險人員，在您出院當(dāng)日下午3點以后或者在您接到出院通知的次日上午8點以后帶著您的住院押金單到住院處一層出院處結(jié)算。結(jié)帳后，請您拿著出院通知單到護(hù)士站領(lǐng)取您的出院帶藥。2、出院后請您按照出院診斷證明書中的醫(yī)囑按時服藥和鍛煉，定期到醫(yī)院門診復(fù)診。良好的就醫(yī)環(huán)境需要您的理解和支

13、持，再次感謝您及您的家屬的合作，祝您早日康復(fù)！我曉上述入院宣教的全部內(nèi)容?；颊吆灻?簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系 簽名日期年月日3、授權(quán)委托書醫(yī)院授權(quán)委托書患者*性別年齡病歷號委托人患者本人： 性別 年齡有效證件：住址：受托人： 性別 年齡 聯(lián)系：有效證件：住址：與患者關(guān)系： 配偶 子女 父母 其他近親屬 同事 朋友 其他本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人*重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽

14、字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)?；颊吆灻?手印 年 月 日受托人簽名：手印 年 月 日-. z.4、病危病重通知書醫(yī)院病危病重通知書患者*性別年齡病歷號尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！您的家人現(xiàn)在我院 科住院治療。目前診斷為。雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：肺性腦病，嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦堵塞、腦疝；感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；彌漫性血管內(nèi)凝血DIC；多器官功能衰竭；糖尿病酮癥、酸中

15、毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；其他。上述情況一旦發(fā)生會嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按摩等措施。根據(jù)我國法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫(yī)生了解咨詢。請您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時與您溝通。此外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解?；颊呒覍倩蚧颊叩?/p>

16、法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時進(jìn)展的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，并同意醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展同意劃，可多項選擇：氣管切開 呼吸機(jī)輔助呼吸 電除顫 心臟按壓 臨時起搏器 其他有創(chuàng)救治措施?；颊呤跈?quán)親屬簽名與患者關(guān)系 簽名日期年月日 關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時進(jìn)展的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，我同意或不同意醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展上述有創(chuàng)救治措施，我同意或不同意使用藥物進(jìn)展救治，對所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任?；颊呤跈?quán)親屬簽名與患者關(guān)系

17、簽名日期年月醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時進(jìn)展的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。醫(yī)護(hù)人員簽名 簽名日期 年月日-. z.5、輸血/血液制品治療知情同意書醫(yī)院輸血/血液制品治療知情同意書患者*性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，根據(jù)病情，需要輸注血液全血或成分血/血液制品治療。輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進(jìn)展的重要措施之一，亦是搶救急、危、重癥患者生命的必要手段?；颊吒厩闆r：診斷：_血型：_輸血史：_妊娠史：輸血前檢查：ALT_U/L 抗-HCV HIV HBsAg HBsAb HBeA

18、g HBeAb HBcAb 梅毒 擬實施的輸血方案：輸異體血輸自體血輸異體+自體血其他：治療潛在風(fēng)險和對策：在患者承受輸血/血液制品治療前，醫(yī)護(hù)人員將有義務(wù)和責(zé)任向患者明確說明有關(guān)輸血/血液制品治療中可能存在的風(fēng)險。我院為患者提供的血液/血液制品雖經(jīng)過采供血機(jī)構(gòu)按國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展嚴(yán)格檢測，但受到當(dāng)前科技水平的限制，現(xiàn)有的檢驗手段不能夠完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期問題。窗口期是指機(jī)體被病毒感染后，到足以被檢測出抗體的這段時期。潛伏期是指病原體侵入身體到最初出現(xiàn)病癥和體征的這段時期。因此輸入經(jīng)過檢測正常的血液/血液制品，仍有可能發(fā)生經(jīng)血/血液制品傳播傳染性疾??；同時，可能發(fā)生不良反響。醫(yī)生告知我，

19、如下輸血治/血液制品療可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容和特殊問題。1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括發(fā)熱、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險：過敏反響；嚴(yán)重時可引起休克；發(fā)熱反響；感染肝炎乙肝、丙肝等；感染艾滋病、梅毒；感染瘧疾；巨細(xì)胞病毒或EB病毒感染；其他輸血不良反響及潛在血源感染；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如_3.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險或主

20、要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見:有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)險性和不良反響，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我們詳細(xì)告知，我們理解，受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件局限，在輸血/血液制品過程中上述風(fēng)險是難以完全防止的。我 同意或不同意實施必要的輸血/血液制品治療并自主自愿承擔(dān)可能出現(xiàn)的風(fēng)險。假設(shè)在輸血/血液制品治療期間發(fā)生意外緊急情況，同意或不同意承受貴院的必要處置?；颊吆灻?簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名

21、與患者關(guān)系 簽名日期年月日醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)險性和不良反響，并解答了關(guān)于輸血/血液制品治療相關(guān)的問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年月日-. z.6、使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書醫(yī)院使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書患者*性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：根據(jù)有關(guān)規(guī)定，以下藥品/材料不屬于或者局部不屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社會根本醫(yī)療保險報銷*圍，此種藥品/材料的費用須由患者個人承擔(dān)?；颊呖梢赃x擇是否使用此種自費藥品/材料。序號自費藥品/醫(yī)用耗材患者、

22、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：有關(guān)此種藥品/材料需要患者個人承擔(dān)費用的情況，醫(yī)生已經(jīng)向我們詳細(xì)告知?；颊呋蚱涫跈?quán)的親屬在此簽名醫(yī)生簽字簽名日期我同意使用，并同意個人承擔(dān)此種藥品/材料的費用。我不同意使用，對所發(fā)生的一切后果我自行承擔(dān)責(zé)任。1234567891011121314151617注：關(guān)于藥品和耗材其他告知內(nèi)容詳見具體的使用說明書。7、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書醫(yī)院拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書患者*性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)承受治療，并建議患者承受適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。但是患者現(xiàn)在拒絕或者放棄我院醫(yī)護(hù)人員建

23、議的以下醫(yī)療措施：特此告知可能出現(xiàn)的后果，請患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人認(rèn)真斟酌后決定。1、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最正確治療時機(jī)，也有可能促進(jìn)或者導(dǎo)致患者死亡；2、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種病癥加重或病癥持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果；3、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)*一個或者多個器官功能減退、局部功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出

24、現(xiàn)出血、休克、其他疾病和病癥，甚至產(chǎn)生不良后果；4、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能導(dǎo)致原有的醫(yī)療花費失去應(yīng)有的作用；5、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險及不良后果?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：我或是患者的監(jiān)護(hù)人已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放棄醫(yī)院對我的醫(yī)學(xué)治療效勞。醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我解釋了承受醫(yī)療措施對我的疾病治療的重要性和必要性，并且已將拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)治療的風(fēng)險及后果向我作了詳細(xì)的告知。我仍然堅持拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療。我自愿承擔(dān)拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療所帶來的風(fēng)險和不良后果。我拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無關(guān)?；颊吆灻?簽名日期

25、年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系 簽名日期年月日醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)承受醫(yī)學(xué)治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄治療的風(fēng)險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于拒絕或者放棄治療的相關(guān)問題。醫(yī)護(hù)人員簽名 簽名日期 年月日8、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書醫(yī)院自動出院或轉(zhuǎn)院告知書患者*性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)留住我院承受治療，但是患者現(xiàn)要求自動出院或轉(zhuǎn)院，特此向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知患者出院或轉(zhuǎn)院可能出

26、現(xiàn)的風(fēng)險及不良后果：1、自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最正確治療時機(jī)，也有可能促進(jìn)或者導(dǎo)致患者死亡；2、自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種病癥加重或病癥持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果；3、自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)*一個或者多個器官功能減退、局部功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和病癥，甚至產(chǎn)生不良后果；4、自動出院或者轉(zhuǎn)院有可能導(dǎo)致局部檢查或治

27、療重復(fù)進(jìn)展，有可能導(dǎo)致診治費用增加；5、自動出院或者轉(zhuǎn)院有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險及不良后果?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：我或是患者的監(jiān)護(hù)人已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕醫(yī)院的醫(yī)療診治效勞，并在違背醫(yī)護(hù)人員意見的情況下離開該醫(yī)院。醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我解釋了醫(yī)療診治對我的疾病的重要性和必要性，并且已將自動出院或者轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風(fēng)險及后果向我作了詳細(xì)的告知。我仍然堅持離開該醫(yī)院。我自愿承擔(dān)自動出院或轉(zhuǎn)院所帶來的風(fēng)險和不良后果。我自動出院或轉(zhuǎn)院產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無關(guān)?；颊吆灻?簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)

28、親屬簽名與患者關(guān)系 簽名日期年月日醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)留住我院承受治療的重要性和必要性以及自動出院或者轉(zhuǎn)院所帶來的風(fēng)險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于自動出院或者轉(zhuǎn)院的相關(guān)問題。醫(yī)護(hù)人員簽名 簽名日期 年月日-. z.9、勸阻住院患者外出告知書醫(yī)院勸阻住院患者外出告知書患者*性別年齡病歷號尊敬的患者、家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！醫(yī)院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復(fù)安康，在住院期間宜安心治療?；颊吣壳暗募膊顩r不適合外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風(fēng)險，對患者疾病的治療、身體的安康甚至生命造成不利影響，現(xiàn)特告知如下：1、患者

29、的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果；2、由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失；3、患者在住院期間外出，患者的病情可能會隨時出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治；4、患者可能因外出而喪失最正確的診斷治療疾病的時機(jī)；5、患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)計的意外。鑒于上述原因，醫(yī)護(hù)人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：醫(yī)護(hù)人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果向我告知，我予以理解?；颊叩耐獬鲂袨榕c醫(yī)護(hù)人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險

30、以及不良后果，但患者仍然堅持外出，并且自愿承擔(dān)一切風(fēng)險和不良后果。外出事由：；外出時間：年月日時分；外出去向：，聯(lián)系：；預(yù)計回院時間：年月日時分?；颊吆灻?簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬或法定監(jiān)護(hù)人在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者住院期間外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問題。醫(yī)護(hù)人員簽名 簽名日期 年月日-. z.10、尸體解剖告知書醫(yī)院尸體解剖告知書患者*性別年齡病歷號尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您的家人在我院科住院治療，因疾病于年月日時分去

31、世，敬請節(jié)哀并特此告知如下事項：1、如死者生前未對尸體作出明確處理意見，死者的家屬具有對尸體及器官捐獻(xiàn)的處置權(quán)。2、如家屬對死者的死因有異議，應(yīng)在48小時內(nèi)提出尸檢申請。我院不具有尸體冷凍條件，應(yīng)送到殯儀管冷凍。冷凍條件下尸檢時間可以延長至7日尸體冷凍費用需患方交納。3、如因拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，從而對死因判定的產(chǎn)生了影響，自行承擔(dān)責(zé)任。4、尸體解剖的過程需要損壞死者的體貌，取出必要的組織、內(nèi)臟器官進(jìn)展檢驗，所以在尸體解剖時尸體的體貌會有所損壞，同時死者的局部組織、內(nèi)臟器官會缺失。并且，即使進(jìn)展了全面、系統(tǒng)的尸體解剖和病理檢驗，仍有可能查不出真正的死因。5、尸檢需要在以下具備資格的機(jī)

32、構(gòu)進(jìn)展：1衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置具有獨立病理解剖能力病理科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；2設(shè)有具備獨立病理解剖能力的病理教研室或法醫(yī)教研室的醫(yī)學(xué)院校，或設(shè)有醫(yī)學(xué)專業(yè)的并具備獨立病理解剖能力的病理教研室或法醫(yī)教研室的高等普通學(xué)校。3醫(yī)患雙方可共同選擇經(jīng)過國家司法行政部門批準(zhǔn)的司法鑒定機(jī)構(gòu)。6、您可以委托法醫(yī)病理學(xué)人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程?；颊呒覍倩蚧颊叩姆ǘūO(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)將尸檢的相關(guān)情況向我做了詳細(xì)的說明，并且及時解答了相關(guān)問題。經(jīng)慎重考慮，我們對尸檢處理的決定是：同意尸檢或不同意尸檢。死者授權(quán)親屬簽名：與死者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將尸檢的相關(guān)情況向患者家屬或患

33、者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人做了詳細(xì)的告知，并且解答了相關(guān)問題。醫(yī)護(hù)人員簽名： 簽名日期年月日-. z.11、核治療知情同意書醫(yī)院抗結(jié)核治療知情同意書患者*性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要進(jìn)展治療。結(jié)核病在我國是常見病、多發(fā)病，表現(xiàn)多種多樣，錯綜復(fù)雜，一旦臨床有結(jié)核感染的證據(jù)，或臨床高度疑心結(jié)核時，應(yīng)及時采取抗結(jié)核治療或診斷性治療，否則會貽誤病情，失去最正確治療時機(jī)。有時病變非常隱蔽，表現(xiàn)極不典型，有無其他疾病證據(jù)，結(jié)核并不能除外時，可采取試驗性抗癆治療。治療潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我化療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的化療方案根據(jù)不同病人及疾病狀

34、態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何治療都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：胃腸道刺激；肝、腎功能損害；血細(xì)胞減少；精神興奮；步態(tài)不穩(wěn)；麻木、針刺感、燒灼感、手足疼痛；視神經(jīng)炎、視力模糊、視力減退；過敏反響；頭痛； 發(fā)熱；呼吸困難；肌肉疼痛；皮疹；周圍神經(jīng)炎除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出

35、現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)展的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)展。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)展處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期 年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者

36、將要進(jìn)展的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年月日-. z.12、隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)知情同意書醫(yī)院大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)知情同意書患者*性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的下肢患有大隱靜脈曲*，需要在 麻醉下進(jìn)展手術(shù)。下肢淺靜脈曲*系指下肢淺靜脈系統(tǒng)迂曲、伸長和擴(kuò)*，大多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)合并小隱靜脈曲*或單獨發(fā)生在小隱靜脈。病情開展可能導(dǎo)致血栓性淺靜脈炎，皮炎，濕疹，色素沉著，或靜脈性潰瘍等并發(fā)癥。對于大隱靜脈曲*采用手術(shù)去除病灶，防止并發(fā)癥發(fā)生開展，但手術(shù)并不能去除所有不適及病癥，

37、需后可能續(xù)彈力襪等治療。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：圍手術(shù)期心、腦血管意外心梗、腦梗、腦出血等，生命危險；術(shù)中根據(jù)具體情況可能改變手術(shù)方式；術(shù)中血管損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后暫時或永久性神經(jīng)功能障礙，即感覺運(yùn)動障礙，如隱

38、神經(jīng)損傷出現(xiàn)內(nèi)踝感覺障礙；術(shù)后感染，包括傷口感染、肺部感染、泌尿系感染等；術(shù)后出血，保守壓迫治療，嚴(yán)重者需手術(shù)止血；術(shù)后傷口積液，脂肪液化，淋巴漏，導(dǎo)致傷口不愈合；術(shù)后下肢不適病癥不緩解，皮下淤血紅腫，硬結(jié)或條索；局部潰瘍長期不愈合，色素沉著不改變；術(shù)后局部曲*靜脈復(fù)發(fā)、殘留；術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，并發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重者生命危險；其他意外。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根

39、據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)展的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)展。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)展處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期

40、年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)展的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年月日-. z.13、管瘤靜脈畸形切除術(shù)知情同意書院血管瘤靜脈畸形切除術(shù)知情同意書患者*性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在 麻醉下進(jìn)展手術(shù)。血管瘤靜脈畸形，先天發(fā)育異常所致，血管組織多為靜脈系統(tǒng)延伸、擴(kuò)*、迂曲，間隙有結(jié)締組織或脂肪包裹分隔形成局部包塊。多隨生長發(fā)育而增大。 手術(shù)控制病灶，延緩開展，但不能根治，可能殘留或近遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下血管瘤靜脈畸形切除術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不

41、常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：圍手術(shù)期心、腦血管意外，生命危險；術(shù)中出血，失血性休克，生命危險；術(shù)中可能聯(lián)合注射硬化治療；術(shù)中損傷周圍血管、神經(jīng)組織等，導(dǎo)致相應(yīng)暫時或永久感覺或運(yùn)動障礙病癥，如局部感覺麻木無力等；術(shù)后切口感染，脂肪液化、皮緣壞死，切口愈合延遲；術(shù)后出血，必要時再次手術(shù)止血；術(shù)后下肢

42、深靜脈血栓形成，靜脈炎，并發(fā)肺動脈栓塞，生命危險；術(shù)后局部血管瘤殘留；手術(shù)為非根治性，術(shù)后血管瘤局部復(fù)發(fā)或殘留，新發(fā)血管瘤；術(shù)后局部皮膚色素沉著，皮膚壞死，重者可能需植皮；其他意外。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)展的手術(shù)方式

43、、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)展。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)展處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)展的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽

44、名日期 年月日-. z.14、查知情同意書醫(yī)院胃鏡檢查知情同意書患者*性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生告知我目前診斷考慮為，根據(jù)你病情診治的需要，你有必要進(jìn)展胃鏡檢查，建議你認(rèn)真了解以下相關(guān)內(nèi)容并做出是否承受檢查的決定。胃鏡檢查的適應(yīng)證：1、凡有上消化道病癥，疑及食管、胃及十二指腸病變，臨床需要確診者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道*線鋇餐檢查不能確定病變性質(zhì)者。4、已確診的上消化道病變?nèi)鐫儭⒙晕秆?、胃癌前病變等，需胃鏡隨訪復(fù)查者。5、疑心上消化道異物患者。6、有胃癌家族史，需要進(jìn)展胃鏡檢查者。7、有其它系統(tǒng)疾病或臨床其它發(fā)現(xiàn)，需要胃鏡檢查進(jìn)展輔助診斷者。胃鏡檢查的禁忌證：一

45、相對禁忌證：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血壓未平穩(wěn)者。3、有出血傾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指腸憩室。二絕對禁忌證：1、嚴(yán)重心肺疾患，如嚴(yán)重心律紊亂、心肌堵塞急性期、重度心力衰竭、哮喘發(fā)作期、呼吸衰竭不能平臥等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、嚴(yán)重精神失常不合作的精神病患者必要時可進(jìn)展無痛內(nèi)鏡。4、口腔咽喉急性炎癥患者。5、食管、胃急性腐蝕性炎癥患者。6、明顯的主動脈瘤、腦梗急性期、腦出血患者。7、烈性傳染病患者。胃鏡檢查潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下胃鏡檢查可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情

46、況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解該項操作技術(shù)有一定的創(chuàng)傷性和危險性，在實施過程中/后可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥和風(fēng)險，但不僅限于：(1)過敏反響、 過敏性休克 (2)咽喉部損傷、感染、吸入性肺炎 (3)食道賁門撕裂 (4)食管胃腸穿孔(5)出血 (6)原有食道胃靜脈曲*，誘發(fā)大出血(7)各種嚴(yán)重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)腦血管病 (10)下頜關(guān)節(jié)脫臼(11)除上述情況外，該醫(yī)療措施在實施過程中/后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其它事項，如：。2我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈

47、血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在檢查中或檢查后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)展的檢查方式、此次檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。我同意在檢查中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的檢查方式做出調(diào)整。我理解我的檢查需要多位醫(yī)生共同進(jìn)展。我并未得到檢查百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)展處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)

48、檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系 簽名日期 年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)展的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年月日-. z.15、腸鏡檢查知情同意書醫(yī)院腸鏡檢查知情同意書患者*性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生告知我可能患有，根據(jù)你病情診治的需要，你有必要進(jìn)展腸鏡檢查，建議你認(rèn)真了解以下相關(guān)內(nèi)容并做出是否承受檢查的決定。腸鏡檢查的適應(yīng)證：1、有腹瀉、腹痛、貧血、腹部包塊等病癥、體征而原因不明者。2、

49、原因不明的消化道出血。3、鋇劑灌腸或其它檢查不能確定腸道病變性質(zhì)者。4、已確診的腸道病變?nèi)缪装Y性腸病、結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌術(shù)后等需定期隨訪復(fù)查者。5、有結(jié)腸癌家族史，需要進(jìn)展腸鏡檢查者。6、有其它系統(tǒng)疾病或臨床其它發(fā)現(xiàn)，需要腸鏡檢查進(jìn)展輔助診斷者。腸鏡檢查的禁忌證：一相對禁忌證：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血壓未平穩(wěn)者。3、有出血傾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形患者。二絕對禁忌證：1、嚴(yán)重心肺疾患，如嚴(yán)重心律紊亂、心肌堵塞急性期、重度心力衰竭、哮喘發(fā)作期、呼吸衰竭不能平臥等患者。2、疑及休克、腸壞死等危重患者。3、嚴(yán)重精神失常不合作的精神病患者必要時可進(jìn)展無痛內(nèi)鏡。4、巨大

50、腹主動脈瘤、腦梗急性期、腦出血患者。5、烈性傳染病患者。腸鏡檢查潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下腸鏡檢查可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解該項操作技術(shù)有一定的創(chuàng)傷性和危險性，在實施過程中/后可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥和風(fēng)險，但不僅限于：1出血 2穿孔3各種嚴(yán)重心律失常 4急性心肌梗死5腦血管病 6虛脫、低血糖7在腸道準(zhǔn)備過程中發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂 8原有腸梗阻加重9除上述情況外，該醫(yī)療措施在實施過程中/后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其它

51、事項，如：。2我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在檢查中或檢查后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)展的檢查方式、此次檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。我同意在檢查中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的檢查方式做出調(diào)整。我理解我的檢查需要多位醫(yī)生共同進(jìn)展。我并未得到檢查百分之百成功的許諾

52、。我授權(quán)醫(yī)師對切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)展處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系 簽名日期 年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)展的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年月日-. z.16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意書醫(yī)院內(nèi)鏡下消化道息肉切除知情同意書患者*性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的食管胃結(jié)腸直腸 患有病變，需要在內(nèi)鏡下進(jìn)展高頻電凝切除,粘膜切除,粘膜下層

53、膜剝離術(shù)治療。消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病變呈腺瘤性改變或非典型增生等是常見的癌前病變，如不治療，會逐漸生長，并可能發(fā)生癌變、潰瘍、出血等并發(fā)癥。為了防治上述病變的進(jìn)一步開展，可通過內(nèi)鏡下消化道息肉切除到達(dá)治療目的。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下內(nèi)鏡下消化道息肉切除術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何介入治療都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理

54、解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：內(nèi)鏡下消化道息肉切除是比較復(fù)雜的技術(shù)，有一定的創(chuàng)傷性和危險性，也并不能完全保證實施該項醫(yī)療措施的效果。在實施上述醫(yī)療措施的過程中/后可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥和風(fēng)險，但不僅限于：局部損傷：胃鏡檢查時咽部損傷，腸鏡局部粘膜損傷，或因嘔吐出現(xiàn)食管粘膜撕裂。胃鏡麻醉藥物過敏、誤吸等。心腦血管意外發(fā)生，極少數(shù)患者由于胃鏡腸鏡檢查時惡心、疼痛、不適、情緒緊*等情況下可能出現(xiàn)心律失常、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭以及腦出血、腦堵塞等腦血管意外，危及生命，當(dāng)患者具有較大上述風(fēng)險或出現(xiàn)上述情況時隨時終止操作，并在相應(yīng)科室配合下給予患者及時治療和搶救。出血：切除病變后少數(shù)患者可導(dǎo)致出血

55、，可通過局部注射、氬氣、鈦夾等治療手段到達(dá)治療或預(yù)防目的，不排除極少數(shù)患者需要輸血、手術(shù)止血等治療手段。穿孔：極少數(shù)患者在操作過程中或操作完成后可發(fā)生消化道穿孔，并可能出現(xiàn)腹腔感染、腹膜炎等并發(fā)癥，甚至危及生命，并可能需要手術(shù)治療。因意外情況或病人特殊情況或其它原因不能完成治療或不能一次完成治療，可根據(jù)病人情況決定下一步治療。術(shù)后組織病理為癌，并有浸潤性，需要外科手術(shù)治療。局部患者治療前因診斷需要需加做超聲內(nèi)鏡檢查。少數(shù)患者由于前次檢查活檢等原因，病變縮小無須電切治療或病變已自行脫落而無須治療。局部病例病變切除后由于之前病理診斷明確無須再次送病理檢查或由于客觀原因造成切除標(biāo)本無法取出送病理檢查

56、。胃腸道準(zhǔn)備所造成的低血糖、腸梗阻、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。如有心臟起搏器患者需要在治療前調(diào)整起搏模式，防止通電時對起搏器功能的影響。上述并發(fā)癥嚴(yán)重時，可能延長住院時間，需要重癥監(jiān)護(hù)或施以外科手術(shù)，并因此增加醫(yī)療費用。在極少數(shù)情況下，還可能導(dǎo)致永久殘疾，甚至死亡。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓、凝血功能障礙等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)

57、癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)展的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)展。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)展處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)展的治療方式

58、、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年月日17、糖尿病診療知情同意書醫(yī)院糖尿病診療知情同意書患者*性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有糖尿病及并發(fā)癥， 伴發(fā)病，需要在內(nèi)分泌病房進(jìn)展化驗檢查及治療。擬實施的醫(yī)療方案名稱：1擬實施的檢查方案：1一般常規(guī)化驗檢查：血常規(guī)；尿常規(guī)；便常規(guī)潛血；生化7；電解質(zhì)；血沉；凝血分析；胸片；心電圖；腹部B超；乙肝2；抗-HCV；抗-HIV。2糖尿病相關(guān)檢查：空腹胰島素；餐后2小時胰島素；空腹C肽；餐后2小時C肽；ICA；GAD抗體；糖化血紅蛋白；糖化血清白蛋白，尿白

59、蛋白/肌酐；眼底照像；誘發(fā)電位；膀胱B超；心電和心率變異監(jiān)測；頸動脈和下肢動脈彩超；踝肱比；指端毛細(xì)血管血糖監(jiān)測；骨密度和骨代謝指標(biāo)測定；甲狀腺功能和相關(guān)抗體檢測。2擬實施的糖尿病治療措施：以中國糖尿病防治指南為依據(jù)，遵循個體化原則1飲食控制：入院后醫(yī)生和營養(yǎng)師會根據(jù)患者的身高、體重和活動量制定適合每個患者的治療方案包括總熱量，糖、蛋白和脂肪的比例等，飲食控制是糖尿病控制最根本的治療手段。2運(yùn)動：住院期間根據(jù)病情進(jìn)展適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，有助于控制血糖。3降糖藥物的應(yīng)用：醫(yī)生會按照目前國內(nèi)的糖尿病治療指南，根據(jù)每個患者的具體情況住院后的檢查結(jié)果，選擇降糖藥物包括胰島素治療。4糖尿病教育：住院期間醫(yī)生、護(hù)

60、士和營養(yǎng)師會為患者進(jìn)展糖尿病相關(guān)知識的講解，有助于患者配合醫(yī)務(wù)人員獲得糖尿病的滿意控制。5血糖監(jiān)測：住院期間進(jìn)展餐前，餐后2小時，睡前血糖檢測，有時需要檢測夜間血糖，為調(diào)整降糖藥物的種類和劑量，提供直接依據(jù)。6對伴發(fā)病如高血壓、血脂紊亂等的治療將依據(jù)國內(nèi)相關(guān)疾病的防治指南制定醫(yī)療方案。7并發(fā)癥的治療：主要目的是延緩并發(fā)癥的進(jìn)展，減少糖尿病致殘和致死的危險。因糖尿病并發(fā)癥涉及到其它的器官和組織，有時需要其他?？频呐浜虾椭С?。擬實施醫(yī)療方案的目的及預(yù)期效果：糖尿病是一種慢性的需要長期治療和監(jiān)控的代謝性疾病，長期高血糖能引起大小血管和神經(jīng)病變，導(dǎo)致心臟、血管、腎臟、眼等器官的功能障礙。根據(jù)病因不同，