麻醉前評估與準備課件

1、麻醉前評估 麻醉前評估一般將手術分為擇期手術、限期手術、急診手術。根據不同的手術，對不同患者做出正確的術前評估尤為重要。1.根據患者的具體情況，確定患者時候處于適合的手術時機2.是否必要進行其他檢查和治療，術前醫(yī)囑是否符合麻醉要求3.填寫術前訪視單，為麻醉準備提供依據。麻醉前評估麻醉前評估AAffirmative history：確切的病史AAirway：氣道BBlood hemoglobin，blood loss estimation，and blood availability：血紅蛋白， 失血量估計，備血BBreathing：呼吸CClinical examination：臨床檢查CCo

2、-morbidities：合并其他疾病Ddrugs being used by the patient：患者用藥情況EEvaluate investigations：評估調查EEnd point to take up the case for surgery：接受手術前狀態(tài)FFluid status：液體狀態(tài)FFasting：禁食GGive physical status：身體狀態(tài)評分GGet consent：知情同意麻醉前評估 根據麻醉前病人病情和體格情況，美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)將病人分為六級：ASA級：指病人的

3、重要器官功能正常，體格健壯，能耐受麻醉和手術；ASA級：指病人的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日?；顒硬皇芟拗?，能耐受一般麻醉和手術；ASA 級：指病人重要器官功能病變嚴重，功能受損在代償范圍內，日常活動受限，但尚能完成，對施行麻醉 和手術仍有顧慮；ASA 級：指病人的重要器官功能病變嚴重，功能代償不全，已威脅安全，施行麻醉和手術均有危險；ASA級：指病人病情已達瀕死階段，不論手術與否難以存活24小時手術麻醉冒更大風險；ASA級：已宣布為腦死亡的病人，其器官被用于捐獻。 如系急診手術，在分類順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風險大于平診手術。麻醉前評估 歐洲麻醉學會（ESA）成

4、人非心臟手術前評估指南強調主要評估：心血管疾病呼吸疾病吸煙和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）腎臟疾病糖尿病肥胖凝血異常貧血和術前血液保護策略老年酒精誤用與成癮過敏麻醉前評估（心血管系統）1.心功能分級： 對心功能評定目前最適用者仍是根據心臟對運動量的耐受程度來衡量。目前常采用紐約心臟病學會(NYHA)四級分類法NYHA心功能分級法分級 標 準 體力活動不受限，無癥狀，日?；顒硬灰鹌７?、心悸和呼吸困難 日?；顒虞p度受限，出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后感舒適 體力活動顯著受限，輕度活動即出現癥狀，休息后尚感舒適 休息時也出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力活動增加不適感I、I

5、I級病人進行一般麻醉和手術安全性應有保障。麻醉前評估（心血管系統）先天性心臟病 先天性心臟病的麻醉風險主要與心功能及是否合并肺動脈高壓。 房缺或室缺的病人如心功能仍在級或以往無心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術。如果同時伴有肺動脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應暫緩手術。 已施行手術矯正的先天性心臟病病人如室缺或法四的病人即使修補術后，仍可能存在殘留的影響。如室缺病人殘留肺動脈高壓、右室功能障礙、心功能不全等，部分病人可能因希氏束損傷而產生完全性傳導阻滯，法四病人術后大多數殘留右室功能障礙，左束支傳導阻滯，右室流出道梗阻或肺動脈分支狹窄，可能誘發(fā)右心功能不全和心律失常，少數病人有殘留

6、的室缺或左室功能障礙，因此，術前有必要行超聲心動圖檢查，以明確心功能、肺功能壓、心臟殘留病變等情況，必要時請心內科會診。麻醉前評估（心血管系統）缺血性心臟病 對在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、周圍動脈硬化、不明原因的心動過速和疲勞的病況時，應高度懷疑并存缺血性心臟病。 準確評估是否存在心肌缺血對預防和治療術中及術后出現嚴重心臟并發(fā)癥非常重要。術前有心肌缺血者，術中及術后心肌梗塞發(fā)生率明顯增高。 陳舊性心肌梗塞的發(fā)生年齡、部位、目前心功能、殘余的心肌狀態(tài)、目前的最大活動量與未來心臟事件的相對風險有關。 心梗后心肌的愈合主要發(fā)生在46周。 一般人群的圍術期心梗發(fā)生率為0.7

7、%，冠心病為1%，陳舊性心梗者為6%，新近發(fā)生心梗的再發(fā)率6%37%。 二個月內有充血性心力衰竭以及6個月內有心肌梗塞(未行冠脈搭橋術或介入治療者)的心臟病患者，不宜進行擇期手術。麻醉前評估（心血管系統）起搏器 安裝起博器的病人術前應明確起博器的型號與功能，安裝時間，目前病人癥狀與心功能 如果安裝時間在6周內，應注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位與起搏失敗 手術前應請?？漆t(yī)生會診，判斷電池電能狀況，并調整為非同步起搏狀態(tài)，以防術中干擾信號誘發(fā)意外起搏，術后應重新評估起搏器功能麻醉前評估（呼吸系統） 肺部術后并發(fā)癥是僅次于心血管并發(fā)癥的圍術期死亡原因，術前應明確肺疾病的類型及嚴重程度，結合手術部位

8、、持續(xù)時間等因素，對肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能性與危險性做出判斷，加強術前有關處理可明顯降低術后肺部并發(fā)生的發(fā)生率和病死率。 麻醉前應了解病人有無呼吸系統疾病或與其它系統并存疾病。如病人處于急性呼吸系統感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術必須推遲到完全治愈12 周后方能手術，否則術后易并發(fā)肺不張和肺炎。術前呼吸系統有感染的病例術后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無感染者高出四倍。麻醉前評估（呼吸系統）臨床評估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有：1.呼吸困難：活動后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標。2.慢性支氣管炎：凡一年中有持續(xù) 3 個月時間的慢性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可

9、診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術后易發(fā)生肺泡通氣不足或肺不張。3.感冒：為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對感染的抵抗力降低。4.哮喘：提示呼吸道已明顯阻塞。5.吸煙：1020支/日，即使是青年人肺功能開始就有變化，20 支/日以上，并有10年以上歷史，即并存慢性支氣管炎。術前戒煙2448小時，可降低碳氧血紅蛋白含量，戒煙4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術至少應要求戒煙二周，徹底控制感染，改善通氣功能。麻醉前評估（呼吸系統）肺功能評估 對于肺功能差遜的病人，術前必須行肺功能的檢查，但一些簡易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下：1.屏氣試驗：20秒

10、以上，麻醉無特殊困難；短于20秒者肺功能已屬顯著不全。心肺功能異常都是使憋氣時間縮短的原因，至于心與肺何者為主，可以根據臨床情況而確定。2.吹氣試驗：被測者盡力吸氣后，能在3秒內全部呼出者，示時間肺活量正常，若5秒以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙。3.火柴試驗：施行時是將一點燃 (紙型) 火柴置于病人口前15厘米遠處，讓病人張大口用力將火柴吹滅。不能吹滅火柴的病人最大通氣是都低于正常值的 80%以下，或是低于時間(1秒) 肺含量85%以下。麻醉前評估（呼吸系統）血氣分析與肺功能檢查基礎動脈血氣分析有助于提示和警示醫(yī)生病人呼吸功能障礙的程度并區(qū)分是否為單純慢性低氧或高碳酸血癥。 阻塞性

11、呼吸功能障礙以呼氣流速率異常為特點，通氣障礙可以為功能性或器質性，其代表性的疾病有肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、氣道內新生物、甲狀腺包塊等。 限制性呼吸功能障礙以肺順應性下降為特征，氣道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病變有肺水腫、肺纖維化、胸膜炎、膈肌活動受限等。肺功能檢查有助于鑒別阻塞性或限制性疾病，并可評價病人對治療的反應。通過測定肺機械力學及功能性貯備并提供客觀的肺功能評價，肺功能檢查尤其是分肺功能試驗可為是否進行肺切除提供幫助，但用于預測是否可能發(fā)生術后嚴重肺部并發(fā)癥的重要性尚不明了。麻醉前評估（肝臟） 肝臟僅占全身體重的2%，但接受的血流量是心排血量的20%，肝動脈供給肝臟血流的2

12、5%和需氧量的50%，門靜脈提供肝血流的75%和需氧量的50%。肝臟疾病的嚴重程度可通過Child分級標準來評估圍手術期危險改良Child分級 白蛋白(g/L） 膽紅素(mg/dl) 腹水 肝性腦病 凝血酶原延長時間A 35 2.0 無 無 2.0B 3035 2.03.0 已控制 輕度 2.03.0C 30 3.0 未控制 嚴重 3.0麻醉前評估（肝臟） 絕大多數全麻及局麻藥對肝臟均有暫時影響，手術創(chuàng)傷、失血、低血壓、低氧血癥或長時間使用血管收縮藥等可導致肝血流減少和供氧不足，嚴重時可引起肝細胞損害。 肝功能極其多樣復雜，但對于麻醉則以凝血機制和解毒功能最為重要。1.輕度肝功能不全病人，對麻

13、醉和手術的耐受力影響不大。2.中度肝功能不全或瀕于失代償病人，麻醉耐受力顯著減退，需經較長時間的嚴格準備，方可施行擇期手術。3.急性肝炎病人，術中、術后易發(fā)凝血機制障礙、休克等并發(fā)癥，預后極為不良，除緊急搶救性手術外，一律禁忌手術。麻醉前評估（腎臟） 尿常規(guī)檢查有助于對一般腎功能進行評價 晨尿比重1.018提示腎濃縮功能正常 肌酐測定是檢驗腎小球濾過率的可靠指標，也是鑒別急性腎衰的主要指標之一 血肌酐(Cr)濃度上升一倍時，腎小球濾過率即下降一半 血肌酐清除率(Ccr)是推測腎儲備功能的最佳指標 其正常值為80120ml/min，Ccr5080 ml/min為輕度腎功不全 計算公式為Ccr(1

14、40-年齡)體重(kg)/72Cr(男)，Ccr(140-年齡)體重(kg)/72Cr0.85(女)麻醉前評估（腎臟）臨床上一般把腎功能分為四期：1.正常期：檢測結果均正常；2.腎功能不全代償期：肝酐消除率降至正常值的50，肌酐和尿素氮正常；3.失代償期：肌酐清除率常降至正常值的50%以下，肌酐132.6umol/L，尿素氮增高；4.尿毒癥期：尿素氮18.6mol/L。 正常人尿素氮一般在5.36mol/L以下，不超過7.14mol/L。如果尿素氮超過8.9mol/L，稱為氮質血癥，提示腎小球功能受損；如果超過28.6mol/L，患者可出現各種尿毒癥癥狀。健康男性血清肌酐值為70106 mol

15、/L，女性5380 mol/L。根據血清肌酐濃度可將腎功能損害分為：1.輕度損害：132.6221mol/L；2.中度損害：229.8397.8mol/L；3.重度損害：397.8mol/L。麻醉前評估（中樞神經）顱內壓升高是顱內疾患和顱腦外傷時常見體征。慢性顱內高壓，可呈現頭痛、惡心、嘔吐、乳頭水腫、一側瞳孔散大等臨床癥狀或體征。麻醉時常多見急性顱內高壓，病人往往進入昏迷狀態(tài)?？筛鶕杳猿潭扰袛囡B內高壓程度?？捎肎lasgow Coma Scale(GCS)昏迷評分來表示昏迷深度。Glasgow昏迷量表檢查項目 睜眼反應 自動睜眼 聞聲睜眼 針刺后睜眼 針刺無反應評分 4 3 2 1檢查項目

16、 回答反應 切題 不切題 答非所問 難辨之聲 毫無反應評分 5 4 3 2 1檢查項目 動作反應 遵囑動作 針刺時有推開動作 有躲避反應 有肢體屈曲 有肢體伸直 毫無反應評分 6 5 4 3 2 1注：總分315分，評分越低說明昏迷越深麻醉前評估（水和電解質） 水和電解質異常是其他疾病引起的病理生理的結果，因此麻醉前可借以了解其潛在病情。 判斷水和電解質異常，須根據病因、體征及化驗結果等綜合分析，論定其性質是等滲、低滲或高滲性失水，然后 采取相應方法進行處理。 急診病人水電解質平衡失調以脫水、低鉀或高鉀較多見，對人體生理機能擾亂也較大，一般都為等滲性脫水。多伴有血容量不足。 血容量補充以迅速恢

17、復有效循環(huán)血量和保持血液攜氧能力正常為原則。失血量小于全身血量15%時，可用乳酸鈉林格氏液、血漿代用品等補充，但輸液量須大于失血量23倍。麻醉前評估（水和電解質） 急性低鈉即稀釋性低鈉，可引起腦水腫或腦腫脹。此時須快速利尿使血鈉達130mmol/L，方可麻醉和手術。由慢性疾病所造成低鈉、常因非短時間內可以糾正，同時對麻醉不致產生困難，一般可以不處理。 低鉀時心血管的功能難以保持穩(wěn)定，擇期手術應術前及早進行補鉀，使血鉀達到 3.5mmol/L以上方能進行手術。急癥病例可在心電圖監(jiān)測下，連續(xù)輸入含鉀溶液進行麻醉和手術，維持血清 K+ 濃度，從而使心血管功能穩(wěn)定。但須注意，低鉀病人在擴容后，尿量恢復

18、到40ml/h 方可補鉀，且速度不宜超過20mmol/h。 高鉀病人，有心律失常時，可用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注，或用50%葡萄糖加胰島素10單位靜脈推注，隨后應用15%葡萄糖液，每2g糖加1單位胰島素靜滴。麻醉前評估（藥物）1.術前應用降壓藥病人，因吸入麻醉藥能增強血管平滑肌擴張、交感神經阻斷藥和一些去極化肌松弛藥的作用。如硝酸甘油，能增強和延長本可松的作用，故本可松應減量。應用洋地黃后應用鈣劑，心率失常發(fā)生率增加。2.-受體阻斷藥：術前病人應用心得安時，可不停藥，但須掌握合適劑量。對于術前已有充血性心力衰竭的病例，應予逐漸減量并停藥。對于未過量的并顧慮停藥后可能出現反跳現象的病人，

19、只有在麻醉時嚴格掌握麻醉處理，必要時借助于較大劑量的擬交感藥物對心臟進行支持。3.單胺氧化酶抑制藥等：麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、兒茶酚胺類藥物等與單胺氧化酶抑制劑有相互作用。單胺氧化酶抑制劑如優(yōu)降寧、呋喃唑酮、苯乙肼、異煙肼、灰黃霉素等，如兩周內使用過這類藥，使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可引起興奮、高熱、出汗、神志不清等，應慎用或減量。與擬交感胺有較強的協同作用，某些抗心律失常藥也不宜與之合用，如普萘洛爾不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。否則作用減弱。應高度警惕。 麻醉前評估（氣管插管）大約90%的困難氣道病人可通過術前探視評估被發(fā)現。對已知存在困難氣道的病人有所準備，按一定的規(guī)范程序處理可明顯提高病人的安

20、全性。因此，對所有需要麻醉的病人在麻醉實施前必須作出氣道評估。病人不會死于插管失敗，只會死于通氣失敗所以在術前對病人進行氣道的評估至關重要麻醉前評估（氣管插管）造成氣道困難的常見疾患 先天性顱頜面畸形創(chuàng)傷、感染、腫瘤致口腔頜面部畸形或缺損燒傷后疤痕粘連致小口畸形、頦胸粘連手術或放療后引起氣道附近解剖結構異常顳下頜關節(jié)強直肥胖、頸短、小下頜、高喉頭、巨舌麻醉前評估（氣管插管）1.病史2.頭頸活動度3.甲頦距離4.Mallampati氣道分級5.Cormack-Lehane喉頭分級6.口齒情況7.鼻腔、咽喉麻醉前評估（氣管插管）病史 打鼾史，睡眠呼吸暫停綜合癥，氣道手術史，頭頸部放療史，麻醉史，有

21、無氣道腫瘤，頸部感染，創(chuàng)傷，病態(tài)肥胖，肢端肥大，有無頸椎骨折，下頜外傷等麻醉前評估（氣管插管）頭頸活動度 檢查寰枕關節(jié)及頸椎活動度，正常的頭頸屈伸范圍在165-90，如果頭后伸不到80即可能造成插管操作困難，常見于類風濕關節(jié)炎，頸椎結核，頸椎骨脫位等麻醉前評估（氣管插管）甲頦距離 頭伸展位時，測量甲狀軟骨切跡至下頦尖端的距離正常值為6.5厘米插管無困難6-6.5厘米間尚可在喉鏡下插管6厘米(三指),無法用喉鏡插管麻醉前評估（氣管插管）I級 可見軟腭，咽腭弓，懸雍垂II級 可見軟腭，咽腭弓，部分懸雍垂III級 僅能見軟腭IV級 看不見軟腭，只能看見硬腭Mallampati氣道分級麻醉前評估（氣管

22、插管）Cormack-Lehane喉頭分級麻醉前評估（氣管插管） 正常成人張口度最大時上下門齒間的距離應為3.5-5.5CM，如果小于2.5CM（兩橫指）則妨礙喉鏡置入，上切牙前突，牙齒排列不齊，面部瘢痕攣縮以及巨舌癥均妨礙窺喉口齒情況 此外還應檢查有無義齒，在麻醉前應該取下，以防落入食管和氣道，還應該檢查有無松動的牙齒，特別是上切牙，及其容易被喉鏡片損傷脫落，必要時可先用打樣石膏固定麻醉前評估（氣管插管） 詢問鼻腔暢通情況，并分別阻塞單側鼻孔進行呼吸，還應詢問既往有無鼻損傷，咽部手術史，檢查有無扁桃體腫大，咽后壁膿腫等，以上情況嚴重時可在全麻誘導時導致窒息死亡，應充分認識鼻腔、咽喉麻醉前評估（椎管） 注意患者是否有以下情況患者拒絕或不合作者 穿刺部位感染 未糾正的低血容量 凝血功能異常 脊柱外傷或解剖結構異常 中樞神經系 菌血癥 神經系統疾?。ǘ喟l(fā)性硬化癥） 應用小劑量肝素麻醉前評估（急診）急診患者特點 患者病情緊急，注意生命體征是否平穩(wěn) 病情嚴重程度不等，有無生命威脅和肢體是否保全 病情復雜，特別是外傷，有可能為多發(fā)傷 大多數患者伴有劇痛 患者常常飽胃麻醉前評估（急診）迅速對患者進行評估，包括 外傷情況，包括受傷程度和范圍、失血量、氣道情況 出血程度評估 患者一般情況（年齡、體重），最后一次進食時間 是否合并其他處外傷，有無并發(fā)癥存在麻醉前評估（急診） 急診