皮瓣植皮課件

1、皮瓣外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)羅慶豐 李歡歡 定義皮瓣的定義： 是帶有自身血液供應(yīng)、包含皮膚組織的活的組織塊皮瓣簡(jiǎn)史1950年以前的皮瓣發(fā)展緩慢，主要是帶蒂轉(zhuǎn)移的隨意型皮瓣，嚴(yán)格遵循皮瓣長(zhǎng)寬比例，如在頭面部不超過5:1，在下肢不超過1:1，皮瓣真正發(fā)展是在50年代以后，60年代顯微外科技術(shù)的出現(xiàn)，極大的促進(jìn)了皮瓣的發(fā)展，1963年陳中偉第一例斷肢再植，同期的瑞典醫(yī)生也作了斷肢再植。我國(guó)的橈動(dòng)脈皮瓣（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院楊果凡）、股前外側(cè)皮瓣（廣州南方醫(yī)科大學(xué)徐達(dá)傳、羅力生）得到世界認(rèn)可。皮瓣修復(fù)原則遵循由簡(jiǎn)至繁的原則： 能植皮就不用皮瓣，能用帶蒂皮瓣就不用游離皮瓣。 皮膚的血供是由位于真皮下與皮下組織（淺筋膜）

2、結(jié)合處的真皮下血管網(wǎng)供給，此血管網(wǎng)向真皮發(fā)出分支形成真皮血管網(wǎng)，從真皮血管網(wǎng)分支到真皮乳頭層下，構(gòu)成乳頭層下血管網(wǎng)，從該血管網(wǎng)分出許多終末小動(dòng)脈到真皮的表層，并到真皮乳頭的毛細(xì)血管襻，表皮層無血管，通過真皮層獲得營(yíng)養(yǎng)。皮膚的靜脈回流從真皮乳頭層開始，相互聯(lián)結(jié)成靜脈網(wǎng)，最后到達(dá)真皮與皮下組織結(jié)合處下面的靜脈網(wǎng)。皮瓣的原理皮瓣的設(shè)計(jì)點(diǎn)：為供養(yǎng)皮瓣血供的血管蒂的體表位置，對(duì)于轉(zhuǎn)移皮瓣來說，點(diǎn)即為皮瓣旋轉(zhuǎn)的軸 點(diǎn)，皮瓣切取后圍繞軸點(diǎn)旋轉(zhuǎn)來修復(fù)受區(qū)缺損，某些皮瓣的營(yíng)養(yǎng)血管，可分別在遠(yuǎn)近兩端形成軸點(diǎn)。其實(shí)，就是皮支的穿出點(diǎn)，線：皮瓣設(shè)計(jì)的軸心線，軸型皮瓣軸心線即為皮瓣?duì)I養(yǎng)血管行走的體表投影線。面：2層意思

3、。（1）皮瓣切取的最大面積，即軸心血管供養(yǎng)皮膚的范圍。 （2）切取的層面：深筋膜層，須包括營(yíng)養(yǎng)血管在內(nèi)。切取方式：順行切取、逆行切取。術(shù)后觀察與護(hù)理注意事項(xiàng)皮膚溫度 1.皮瓣正常溫度33-35，與健側(cè)相比溫差在2以內(nèi)，術(shù)畢皮瓣一般較低，通常在3小 時(shí)內(nèi)恢復(fù)。 注意事項(xiàng)：（1）測(cè)皮溫（包括皮瓣及健側(cè)組織）的部位應(yīng)固定，可用筆畫出記號(hào) 以定位觀察 （2）測(cè)定的先后順序及每次測(cè)量時(shí)間要恒定。 2.變化曲線：（1）平行曲線：移植組織與健側(cè)組織的皮溫在相差0.5-2.0以內(nèi)呈 平行變化，說明動(dòng)靜脈吻合口移植組織血循環(huán)良好。 （2）驟降曲線：移植組織與健側(cè)組織的皮溫突然相差3以上時(shí)，大多 是動(dòng)脈栓塞，應(yīng)立

4、即手術(shù)探查。 （3）分離曲線：移植組織與健側(cè)組織的皮溫相差逐漸增大，一般24- -48小時(shí)后皮溫相差達(dá)3以上時(shí)，這種曲線大多數(shù)是靜脈栓塞的表 現(xiàn)。 二、皮膚顏色 1.正常指標(biāo)：移植組織的皮膚顏色應(yīng)紅潤(rùn)，或與健側(cè)的皮膚顏色一致 2.變化規(guī)律：（1）皮色變淡或蒼白，說明動(dòng)脈痙攣或栓塞 （2）移植組織皮膚上出現(xiàn)散在性瘀點(diǎn)，大多是靜脈栓塞或早期栓塞的 表現(xiàn) ，隨著栓塞的程度加重，散在性瘀點(diǎn)相互融合成片，并擴(kuò)展到整個(gè)移植組織表面，示栓塞已近完全。 （3）移植組織的皮膚顏色大片或整片變暗，說明靜脈完全栓塞，隨著栓塞時(shí)間的延長(zhǎng)，皮膚顏色由暗紅變?yōu)榧t紫、紫紅、紫黑 （4）當(dāng)動(dòng)脈同時(shí)栓塞時(shí)，移植組織的皮膚呈灰暗

5、色，繼而變?yōu)檠蠹t色，最后變?yōu)楹谏?上述各類危象的皮膚顏色的變化機(jī)制，主要是組織在缺氧后，隨著缺氧程度及時(shí)間的改變，組織內(nèi)紅細(xì)胞中的血紅蛋白及組織液中的膽紅素等物質(zhì)發(fā)生變化，引起顏色改變。三、腫脹程度 1.正常指標(biāo)： 一般移植組織均有輕微腫脹（-） 移植組織皮膚有腫脹，但皮紋尚存在（+） 皮膚腫脹明顯，皮紋消失（+） 皮膚極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水皰（+） 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：皮瓣軟硬度如嘴唇：正常 如鼻尖：靜脈栓塞，立即報(bào)告醫(yī)生，送手術(shù)室探查、重接血管 如額頭：栓塞較重及時(shí)間較長(zhǎng)，立即送手術(shù)室探查、重接血管 2.變化規(guī)律：（1）動(dòng)脈血液供應(yīng)不足或栓塞時(shí)，組織干癟。 （2）靜脈回流受阻或栓塞，組織腫脹明顯。

6、 （3）動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞，腫脹程度不發(fā)生改變。四、毛細(xì)血管回流測(cè)定 1.正常指標(biāo)：用手指按壓皮膚，皮膚毛細(xì)血管排空，顏色變白，放開手指后， 在數(shù)秒鐘內(nèi)毛細(xì)血管恢復(fù)充盈。 2.變化規(guī)律：（1）動(dòng)脈栓塞，回流不明顯。 （2）靜脈栓塞，回流早期增快，后期減慢 （3）動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞，因毛細(xì)血管內(nèi)殘留淤血，仍有回流現(xiàn)象，但 充盈速度緩慢。 儀器觀察的方法：了解 血流的測(cè)定：（1）超聲多普勒血流計(jì)（UPF） （2）激光多普勒血流計(jì)（LDF） （3）光電容積描繪儀（PPG） （4）電磁血流測(cè)定儀（EMP） 二、色澤的測(cè)定：反射光光譜測(cè)定儀（RSP） 三、組織代謝的測(cè)定：經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）、經(jīng)皮二氧化碳分

7、壓（TcPCO2 ） 四、組織pH的測(cè)定：目前常用的pH電極有銻電極和玻璃電極。 五、熒光素的測(cè)定：熒光素鈉由靜脈注入，用紫外光長(zhǎng)360-400nm）照射，皮膚血 供好：黃色，差：藍(lán)色血循環(huán)危象的表現(xiàn)與鑒別動(dòng)脈危象與靜脈危象的表現(xiàn) 鑒別項(xiàng)目 動(dòng)脈危象 靜脈危象危象發(fā)生時(shí)間 吻合術(shù)后1-3小時(shí)內(nèi)多見 吻合術(shù)后10-24小時(shí)內(nèi)多見病變速度 突起，變化速度快 逐漸發(fā)生，變化慢皮膚變化 顏色（指甲） 蒼白 發(fā)紫 指腹 癟陷 豐滿、膨脹 皺紋 加深 不明顯或消失 溫度 下降 下降 脈搏 減弱或消失 存在毛細(xì)血管充盈時(shí)間 延長(zhǎng)或消失 縮短，晚期消失皮瓣邊緣滲血 減少或不出血 較多，為紫色二、血管痙攣與血栓

8、形成的鑒別鑒別項(xiàng)目 血管痙攣 血栓形成發(fā)生原因 疼痛、血容量不足及溫度下降等 管壁粗糙、血流緩慢及吻合質(zhì)量差好發(fā)時(shí)間 手術(shù)時(shí)或手術(shù)后48小時(shí)后 手術(shù)時(shí)或手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)病理改變 管腔縮小，大部分閉塞 管腔內(nèi)被血栓阻塞臨床特點(diǎn) 毛細(xì)血管反流始終存在 毛細(xì)血管反流消失應(yīng)用解痙藥物 有效 無效交感阻滯與針刺 有效 無效加溫 有幫助 有害（增加代謝和氧耗）皮瓣小切口 可能有少量血水滲出 不出血高壓氧 有效 無效處理方法 抗凝解痙治療，嚴(yán)密觀察吻 一經(jīng)確診，早期手術(shù)探查 合口遠(yuǎn)近端手術(shù)發(fā)現(xiàn)與處理 血管均變細(xì)，吻合口無栓塞征象， 吻合口近端血管擴(kuò)張，吻合口 應(yīng)立即中止手術(shù)，禁切記切除 吻 紫藍(lán)色，有實(shí)質(zhì)感

9、，吻合口遠(yuǎn) 合口重接血管 端血管變細(xì)，無搏動(dòng)，管腔中有 血栓，在血栓以下切斷不噴血， 應(yīng)切除重接血管，或作血管移植 血循環(huán)危象的防治血管痙攣的防治麻醉效果必須滿意，以硬膜外麻醉最好室溫至少需保持在25補(bǔ)足血容量，手術(shù)時(shí)及手術(shù)后5天內(nèi)應(yīng)每日輸液3000ml手術(shù)操作要輕柔，減少對(duì)血管的刺激，手術(shù)后謹(jǐn)慎換藥，拔引流條（禁用酒精，絡(luò)合碘會(huì)影響皮瓣顏色的觀察，新潔爾滅換藥較好）術(shù)中常用肝素生理鹽水滴注已暴露的血管和血管縫接部位，術(shù)后換藥防止用冷生理鹽水、冷乙醇刺激（術(shù)中肝素化：肝素1/2支+生理鹽水100ml，30min內(nèi)滴入，慎用，防內(nèi)出血）術(shù)中血管斷端痙攣，可用機(jī)械性或液壓性擴(kuò)張解除，修剪痙攣段血管

10、外膜必要時(shí)用解痙藥物，如小劑量肝素（1/6-1/4支）肌注或靜滴，（常用肝素1/2支+生理鹽水500ml 靜滴，維持24小時(shí)，一天最多用一支，并監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間），并可用10-20mg654-2靜滴（罌粟堿30mg 肌注，Q6h，潘生丁片 25mg po t id，阿司匹林片 50mg po qd，香丹10-20ml+5%葡萄糖500ml靜滴qd，低右500ml 靜滴 bid，一天不超過1000ml）持續(xù)性痙攣應(yīng)用高壓氧治療嚴(yán)禁主動(dòng)與被動(dòng)吸煙術(shù)中或術(shù)后疑為血栓引起的痙攣，應(yīng)切除吻合口重接二、吻合口血栓及其處理： 了解 1.重視動(dòng)脈反復(fù)痙攣的處理：動(dòng)脈吻合口血栓常發(fā)生在血管吻合后數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘后，應(yīng)將吻合口切除重接 2.重視皮緣活躍性出血的現(xiàn)象：提示靜脈吻合口血栓的形成，應(yīng)及時(shí)檢查靜脈吻合 口，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理