躁動(dòng)患者應(yīng)急預(yù)案

1、躁動(dòng)患者的應(yīng)急預(yù)案躁動(dòng)的定義：躁動(dòng)是指患者由于意識(shí)障礙導(dǎo)致的精神與運(yùn)動(dòng)興奮的一種暫時(shí)狀態(tài)，但不是 所有顱腦損傷患者都出現(xiàn)躁動(dòng)。臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為喊叫、四肢軀干亂動(dòng)、掙扎、起床等；不能配合醫(yī)護(hù)人員，甚至對(duì)抗治療；試圖拔除身上的各種監(jiān)護(hù)或治療導(dǎo)管；定向能力障礙。可同時(shí)伴生命體征異常、血壓升高、呼吸心率增快。原因顱內(nèi)因素：復(fù)雜多樣顱外因素：術(shù)后傷口疼痛術(shù)后麻藥殘余低氧血癥：各種管道刺激其他因素：環(huán)境、心理因素應(yīng)急第一步值班人員掌握本科室躁動(dòng)病人的病情動(dòng)態(tài)，認(rèn)真做好交接班。鎮(zhèn)靜與躁動(dòng)程度的評(píng)估分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎。6非常躁動(dòng)需要保

2、護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管。5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜。4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令。3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡。2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)、不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)。1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令。注：惡心刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床潛在安全隱患分析1生命體征變化2非計(jì)劃性拔管3皮膚受損4墜床應(yīng)急第二步尋找并去除原因： 保持病室安靜，減少不良因素對(duì)患者的刺激，必要時(shí)將躁動(dòng)病人安置在單人病房。做好基礎(chǔ)護(hù)理，提高舒適度，建立正常睡眠周期。應(yīng)急第三步酌情實(shí)施保護(hù)性約束措施，如床欄、約束帶等，防止墜床、自傷等約束具的種類約束具的使用注意事項(xiàng)應(yīng)急第四步 遵醫(yī)囑要求家屬24小時(shí)陪護(hù)，與家屬進(jìn)行溝通，告知可能發(fā)生的危險(xiǎn)，取得家屬的合作，共同防范意外發(fā)生。應(yīng)急第五步密切觀察病人病情變化，遵醫(yī)囑給予各項(xiàng)治療、護(hù)理，及時(shí)做好相關(guān)記錄。病情觀察動(dòng)態(tài)觀察患者的意識(shí)變化及躁動(dòng)規(guī)律，為臨床早期診斷和治療提供依據(jù)。觀察兩側(cè)瞳孔形狀、大小及對(duì)光反射是否正常。若一側(cè)瞳孔散大伴隨意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，躁動(dòng)過程由輕重輕無，為腦疝典型表現(xiàn)。監(jiān)測患者T、P、R、BP、SPO2的變化。恢復(fù)期突然躁動(dòng)時(shí)應(yīng)及時(shí)了解排尿排便情況。躁動(dòng)患者應(yīng)急預(yù)案【程序】病人