清創(chuàng)縫合課件

1、 清創(chuàng)縫合術(shù) 好德醫(yī)院 梅燕 清創(chuàng)縫合術(shù) 對(duì)新鮮開(kāi)放性污染傷口進(jìn)行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機(jī)的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達(dá)到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復(fù)。 手術(shù)切口分類(lèi) 清潔切口，用“”表示，指無(wú)菌切口。 可能污染切口，用“”表示，指手術(shù)時(shí)可能帶有污染的切口。例如：胃大部手術(shù)切口，膽囊手術(shù)切口。 污染切口，用“III”表示，指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染區(qū)的切口。例如：穿孔闌尾的切除術(shù)傷口，腸梗阻腸壞死的手術(shù)切口。 清創(chuàng)時(shí)間 嚴(yán)格地講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴(yán)重，細(xì)菌量多且毒力強(qiáng)，8小時(shí)后即可變?yōu)楦腥緜?/p>

2、。頭面部傷口局部血運(yùn)良好，傷后12小時(shí)仍可按污染傷口行清創(chuàng)術(shù) 。 注意 清創(chuàng)術(shù)是一種外科基本手術(shù)操作。傷口初期處理的好壞，對(duì)傷口愈合、受傷部位組織的功能和形態(tài)的恢復(fù)起決定性作用，應(yīng)予以重視。 適應(yīng)證 1.傷后68h以?xún)?nèi)者。2.傷口污染較輕，不超過(guò)傷后12h者。3.頭面部傷口，一般在傷后2448h以?xún)?nèi)，爭(zhēng)取清創(chuàng)后一期縫合。 術(shù)前準(zhǔn)備 1.清創(chuàng)前對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，如有休克，應(yīng)先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。2.如顱腦、胸、腹部有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢有開(kāi)放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折，攝X線(xiàn)片協(xié)助診斷。3.應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物。4.如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前

3、1小時(shí)，如手術(shù)時(shí)間4h術(shù)中追加，術(shù)畢分別用一定量的抗生素。 麻醉 上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復(fù)雜嚴(yán)重的則可選用全麻。 手術(shù)步驟2 沖洗傷口周?chē)菏中g(shù)者洗手、穿手術(shù)衣后戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，用肥皂水和無(wú)菌毛刷刷洗傷口周?chē)钠つw，繼以無(wú)菌鹽水沖洗，一般反復(fù)沖洗3次，嚴(yán)重污染傷口可刷洗多次，直至清潔為止，注意勿使沖洗肥皂水流人傷口內(nèi)。 手術(shù)步驟 4 皮膚消毒、鋪無(wú)菌巾：洗手后不戴無(wú)菌手套，以0.75%碘酊消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾。注意。勿使消毒液流入傷口內(nèi)，必要時(shí)傷口周?chē)植柯樽怼?手術(shù)步驟 5 清理傷口：術(shù)者、助手再次消毒雙手后，

4、戴無(wú)菌手套，用手術(shù)剪清除傷口周?chē)徽R的皮膚邊緣1一2mm。如暴露需用，可擴(kuò)大切口（有時(shí)須據(jù)功能和外觀選擇延長(zhǎng)切口的方向），深筋膜也應(yīng)當(dāng)做相應(yīng)的切開(kāi)。徹底止血。去除異物及傷口內(nèi)失去活力的組織。 由外向內(nèi)，由淺及深清創(chuàng)，但不應(yīng)將不該切除的組織一并切除。對(duì)于手、面部及關(guān)節(jié)附近的傷口更應(yīng)特別注意。脂肪組織易發(fā)生壞死、液化而至感染，失去活力的筋膜會(huì)影響傷口的愈合，均應(yīng)盡量予以切除。 手術(shù)步驟 6 細(xì)節(jié)：肌肉失去活力判斷：夾捏不收縮，切開(kāi)不出血或顏色晦暗。污染明顯與骨膜分離的小碎骨片可以去除，較大的游離骨片或與軟組織相連的小骨片，予以保留，放回原位，以恢復(fù)解剖形態(tài)利于骨折愈合。關(guān)節(jié)內(nèi)的小游離骨片必須徹底

5、清除，并將關(guān)節(jié)囊縫合。 手術(shù)步驟 7 血管傷的處理：不影響傷口血液循環(huán)的斷裂血管，可予以結(jié)扎。若主要血管損傷，清創(chuàng)后需進(jìn)行動(dòng)、靜脈吻合或修補(bǔ)。 手術(shù)步驟 8 縫合傷口：經(jīng)上述步驟處理的傷口則為清潔傷口，再用無(wú)菌鹽水沖洗傷口。如手術(shù)臺(tái)面無(wú)菌巾已浸透，則應(yīng)加蓋無(wú)菌巾。由深層向淺層按局部的解剖層次進(jìn)行縫合。避免遺留無(wú)效腔，防止形成血腫，縫合時(shí)松緊度要適宜，以免影響局部血運(yùn)。用間斷縫合法縫合皮下組織后，采用70%乙醇消毒傷口周?chē)钠つw，間斷縫合法縫合皮膚。對(duì)齊皮緣，擠出皮下積血，再次用70%乙醇消毒皮膚，覆蓋無(wú)菌紗布，并妥善包扎固定。 縫線(xiàn)拆除時(shí)間一般：頭面頸，術(shù)后45d，下腹、會(huì)陰6 7d，胸、上腹

6、部、背部、臀部7 9d，四肢10 12d（近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng)），減張縫線(xiàn)14d。青少年病人可適當(dāng)縮短，年老、營(yíng)養(yǎng)不良病人可延遲，有時(shí)（如切口較長(zhǎng)）可先間隔拆線(xiàn)，1 2d后再拆余下的線(xiàn)。 術(shù)中注意事項(xiàng) 傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)用大量生理鹽水沖洗，務(wù)必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術(shù)。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉。清創(chuàng)時(shí)既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛(ài)護(hù)和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進(jìn)愈合，保存功能。組織縫合必須避免張力太大，以免造成缺血或壞死。 清創(chuàng)VSD術(shù) 負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的

7、全新方法，相對(duì)于現(xiàn)有各種外科引流技術(shù)而言VSD技術(shù)是一種革命性的進(jìn)展。該技術(shù)于1992年由德國(guó)ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann博士所首創(chuàng)，最先用于骨科領(lǐng)域治療軟組織缺損和感染性創(chuàng)面。1994年，裘華德教授等在國(guó)內(nèi)率先引進(jìn)這一新型引流技術(shù)。 雙下肢第一次術(shù)后情形右下肢第一次術(shù)后情形出院前照片 研究表明，負(fù)壓降低了組織間壓力，使傷口周?chē)难鯊埩ο陆?，刺激修?fù)的啟動(dòng)信號(hào)，促使機(jī)體分泌纖溶蛋白激活物及其它酶的釋放，傷口內(nèi)發(fā)生纖維蛋白溶解,可增強(qiáng)膠原組織的生長(zhǎng)，并創(chuàng)造出加快纖維蛋白溶解的環(huán)境，進(jìn)行自溶性清創(chuàng)。原癌基因c2fos、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)等的表達(dá)均下降，c2fos的減少部分或完全阻

8、斷了MMPs 的表達(dá),使創(chuàng)面細(xì)胞表達(dá)的膠原成分得到了保護(hù),膠原的降解受到了控制，阻止了膠原蛋白的喪失,從而加速了創(chuàng)面的愈合；封閉式負(fù)壓引流避免了傷口表面神經(jīng)末梢暴露而發(fā)生壞死,而感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)不僅可以將感覺(jué)信號(hào)傳入中樞神經(jīng),而且參與皮膚的多種反應(yīng),它可以分泌出各種遞質(zhì)，介導(dǎo)皮膚中的大量細(xì)胞在傷口的愈合中起作用，如它所分泌的神經(jīng)肽,感覺(jué)神經(jīng)肽參與修復(fù)過(guò)程中的炎性反應(yīng)，介導(dǎo)生長(zhǎng)因子在信號(hào)網(wǎng)絡(luò)中起作用。另外，神經(jīng)肽對(duì)免疫系統(tǒng)亦有作用,如巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞等,使之發(fā)揮了其應(yīng)有的功能，促進(jìn)傷口愈合。 清創(chuàng)縫合術(shù)后處理 根據(jù)全身情況輸液或輸血。重癥者需入ICU監(jiān)護(hù)。合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。注射破傷風(fēng)抗毒素；如傷口深，污染重，可應(yīng)