蛛網(wǎng)膜下腔出血二

1、蛛網(wǎng)膜下腔&腦脊液循環(huán)囊狀動(dòng)脈瘤: 約占75%, 年發(fā)病率6/10萬動(dòng)靜脈畸形: 約占10%, 多見于青年人 90%以上位于幕上, 大腦中動(dòng)脈區(qū)常見梭形動(dòng)脈瘤: 高血壓動(dòng)脈粥樣硬化所致Moyamoya病: 占兒童SAH的20%其他:病因&發(fā)病機(jī)制1. 病因 囊狀動(dòng)脈瘤： 可能與遺傳有關(guān) 約80%患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層、中膜發(fā)育異常 受動(dòng)脈粥樣硬化高血壓血渦流沖擊影響 動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤直徑57mm易出血, 3mm較少出血病因&發(fā)病機(jī)制2. 發(fā)病機(jī)制 85%90%的先天性囊狀動(dòng)脈瘤位于前循環(huán) 多為單發(fā), 約20%為多發(fā) 鏡相動(dòng)脈瘤多見(兩側(cè)對(duì)稱)病理&病理生理1.

2、 病理 動(dòng)脈瘤破裂頻率 頸內(nèi)動(dòng)脈40% 大腦前動(dòng)脈30% 大腦中動(dòng)脈20% 椎基底動(dòng)脈10% 蛛網(wǎng)膜下腔血液沉積在腦底池(鞍上池橋小腦角池環(huán)池小腦延髓池終池脊髓池） 大量出血, 顱底血管神經(jīng)腦表面可見薄層血凝塊 蛛網(wǎng)膜無菌性炎癥反應(yīng), 蛛網(wǎng)膜軟膜增厚 廣泛白質(zhì)水腫, 皮質(zhì)多發(fā)斑塊狀缺血灶 病理&病理生理1. 病理 蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛敏結(jié)構(gòu)、 ICP引起頭痛玻璃體下視網(wǎng)膜出血, 甚至腦疝動(dòng)脈瘤破裂沖擊作用 ( 50%患者)意識(shí)喪失CSF回流受阻急性阻塞性腦積水(30%70%)，血液吸收后腦室可恢復(fù)正常病理&病理生理2. 病理生理 血細(xì)胞釋放炎性物質(zhì)引起化學(xué)性腦膜炎下丘腦功能紊亂(發(fā)熱血糖急性心

3、肌缺血心律失常血液釋放血管活性物質(zhì)如氧合血紅蛋白5-HT血栓烷A2(TXA2)組織胺血管痙攣腦梗死動(dòng)脈瘤出血不造成局灶性腦損害 AVM破裂常見局灶體征病理&病理生理2. 病理生理 一般情況： 動(dòng)脈瘤多發(fā)病于4060歲, 兩性發(fā)病率相近 動(dòng)靜脈畸形常在1040歲發(fā)病, 男女發(fā)生率2:1 臨床表現(xiàn)2.發(fā)病誘因: 激動(dòng)用力排便3.頭痛： 突發(fā)異常劇烈全頭痛，伴嘔吐畏光項(xiàng)背、下肢疼痛 靜脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重 4.腦膜刺激征：(頸強(qiáng)Kernig征Brudzinski征)5. 意識(shí)障礙： 輕者可無意識(shí)障礙，嚴(yán)重者突然昏迷并短時(shí)間死亡6.局灶體征： 動(dòng)脈瘤 后交通動(dòng)脈瘤-引起動(dòng)眼神經(jīng)（II）麻痹 頸內(nèi)動(dòng)脈

4、海綿竇段動(dòng)脈瘤-損傷III, ,腦神經(jīng) 大腦前動(dòng)脈瘤-精神癥狀 大腦中動(dòng)脈瘤-偏癱偏身感覺障礙癇性發(fā)作 椎-基底動(dòng)脈瘤-面癱等腦神經(jīng)癱瘓 動(dòng)靜脈畸形：癲癇發(fā)作伴輕偏癱失語&視野缺損等臨床表現(xiàn)7. 老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型, 易漏診誤診 起病較緩慢 頭痛腦膜刺激征不明顯 意識(shí)障礙腦實(shí)質(zhì)損害癥狀嚴(yán)重 常以精神癥狀起病臨床表現(xiàn)8. 常見并發(fā)癥再出血(recurrence of hemorrhage) 病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛嘔吐癇性發(fā)作昏迷甚至 去腦強(qiáng)直發(fā)作 頸強(qiáng)Kernig征加重 復(fù)查CSF鮮紅色 20%動(dòng)脈瘤患者病后1014d發(fā)生再出血 動(dòng)靜脈畸形患者急性期再出血較少見腦血管痙攣(cerebr

5、ovascular spasm, CVS) 嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)，可有局灶性體征 遲發(fā)性血管痙攣高峰期-病后1014d 是死亡、傷殘的重要原因 臨床表現(xiàn)擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血 大腦前&大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂 血液噴射到腦實(shí)質(zhì)導(dǎo)致輕偏癱失語 急性或亞急性腦積水(hydrocephalus) 分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后 進(jìn)行性嗜睡上視受限外展神經(jīng)癱瘓下肢腱反射亢進(jìn) 等可提示診斷臨床表現(xiàn)SAH的輔助檢查CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診腰穿顯示腦脊液非血性可排除SAH要點(diǎn)提示圖8-12 CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查 大腦外側(cè)裂池 前縱裂池 鞍上池 橋小腦角池 環(huán)池 后縱裂池 高密度出血征象

6、首選CT確診SAH 早期敏感性高 可檢出90%以上的SAH2.腰穿&CSF檢查確診SAH 若CT不能確診SAH, 可腰穿&CSF檢查 均勻一致血性CSF 壓力增高輔助檢查 病后12h離心CSF上清黃變, 23w黃變消失 注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn) 3. 全腦血管造影明確病因 DSA可確定 動(dòng)脈瘤位置血管走行側(cè)支循環(huán)&血管痙攣等情況 AVM供血?jiǎng)用}、畸形團(tuán)位置、大小，引流靜脈等情況 煙霧病等SAH病因4. TCD監(jiān)測SAH后腦血管痙攣圖8-14 DSA示前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤輔助檢查圖8-13 AVM的 DSA表現(xiàn) 高度提示SAH 突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐頸強(qiáng)等腦膜刺激征 伴或不伴意識(shí)模糊反應(yīng)遲鈍 檢查無局灶性

7、神經(jīng)體征診斷&鑒別診斷1. 診斷 臨床確診SAH CT證實(shí)腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象 腰穿壓力明顯增高、血性CSF 眼底玻璃體下片塊狀出血SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn)SAH腦出血發(fā)病年齡囊狀動(dòng)脈瘤：多發(fā)于4060歲，動(dòng)靜脈畸形：青少年多見，常在1040歲發(fā)病50歲65歲多見常見病因囊狀動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰高血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷重癥患者出現(xiàn)一過性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷神經(jīng)體征頸強(qiáng)、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺障礙及失語等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片塊狀出血眼底動(dòng)脈硬化，可

8、見視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣2. 鑒別診斷 (2) 顱內(nèi)感染結(jié)核性真菌性細(xì)菌性病毒性腦膜炎等可有頭痛嘔吐腦膜刺激征, 逐漸起病，有發(fā)熱病史 CSF為感染表現(xiàn)：如結(jié)核性腦膜炎CSF糖氯 CT無高密度影2. 鑒別診斷 一般處理住院監(jiān)護(hù), 在排除或處理動(dòng)脈瘤之前絕對(duì)安靜臥床避免用力排便、咳嗽、情緒激動(dòng)引起動(dòng)脈瘤再破裂高血壓患者審慎降壓至160/100mmHg頭痛可用止痛藥, 保持便通用緩瀉劑保證正常血容量&足夠腦灌注低鈉血癥常見, 口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注心電監(jiān)護(hù)防止心律失常注意營養(yǎng)支持, 防止并發(fā)癥治療1. 內(nèi)科治療 (

9、2) 降低ICP(3) 預(yù)防再出血 抗纖溶藥抑制纖維蛋白溶解酶形成 6-氨基己酸 初期24g/d, 37d, 逐漸減量至8g/d,23w(處理動(dòng)脈瘤后即停用)(4) 預(yù)防血管痙攣 鈣通道拮抗劑防止血管痙攣 尼膜同 1020mg/d, i.v. 1mg/h,1014d1. 內(nèi)科治療 (5) 血性腦脊液引流 減少遲發(fā)性血管痙攣及腦積水發(fā)生 腰穿后緩慢放出血性CSF, 每次1020m1, 2次/w 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 注意誘發(fā)腦疝顱內(nèi)感染再出血風(fēng)險(xiǎn) 根除病因防止復(fù)發(fā)2. 手術(shù)治療 動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)級(jí)別意識(shí)水平伴隨臨床表現(xiàn)手術(shù)指征0級(jí)正常未破裂動(dòng)脈瘤正常無或輕微頭痛和頸強(qiáng)有正常中度頭痛和頸強(qiáng)，輕微神經(jīng)功能缺損(如腦神經(jīng)麻痹)有模糊狀態(tài)有些病例有局灶性神經(jīng)功能缺損有昏睡有些病例有局灶性神經(jīng)功能缺損無昏迷有些病例有去腦強(qiáng)直狀態(tài)無動(dòng)脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級(jí)與手術(shù)指證動(dòng)脈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)動(dòng)脈瘤血管痙攣血管痙攣解除動(dòng)脈瘤消失 SAH預(yù)后與病因年齡動(dòng)脈瘤部位&瘤體大小出血量 血壓增高&波動(dòng)合并癥及時(shí)手術(shù)治療有關(guān)預(yù)后 預(yù)后差見于: 發(fā)病時(shí)意識(shí)模糊、昏迷、高齡 收縮壓高、出血量大 大腦前A、椎-基底A大動(dòng)脈瘤 半數(shù)