結(jié)腸造瘺口病人的護(hù)理

1、結(jié)腸造瘺口病人的護(hù)理第1頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二 概 述造瘺口護(hù)理指南最新臨床護(hù)理技術(shù)注意事項(xiàng)主要內(nèi)容第2頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二結(jié)腸造瘺口是低位直腸癌和晚期結(jié)腸癌病人行結(jié)、直腸切除術(shù)后，在左下腹壁作一永久性乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸造瘺口，也稱(chēng)人工肛門(mén)。 永久性結(jié)腸造瘺是遠(yuǎn)端結(jié)（直）腸全部切除或腫瘤不能切除時(shí)，不得已的治療方法，有時(shí)結(jié)腸造瘺口還是救命的措施. 概述第3頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二人工肛門(mén)人工肛門(mén)放大視圖第4頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二結(jié)腸造瘺口患者該怎樣進(jìn)行護(hù)

2、理呢？第5頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二永久造瘺口護(hù)理指南2015 版美國(guó)造瘺術(shù)臨床實(shí)踐指南 此造瘺術(shù)臨床實(shí)踐指南是由美國(guó)結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的。這些指南都是涵蓋性的，而非指定行的；其旨在為所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、健康護(hù)理工作者和渴望得到指南中疾病的相關(guān)診治信息的病人提供使用。第6頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二此指南的焦點(diǎn)1. 重點(diǎn)在于：造瘺類(lèi)型的選擇、造瘺建造和關(guān)閉的技術(shù)特點(diǎn)、造瘺術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和管理、和圍手術(shù)期護(hù)理。不包含某一臨床情況下是否該施行造瘺術(shù)。2. 重點(diǎn)在于：成人中的結(jié)腸造瘺術(shù)和回腸造瘺術(shù)。不包含尿道造瘺術(shù)、節(jié)制性回腸造瘺術(shù)和兒

3、童造瘺術(shù)。3. 沒(méi)有廣泛檢索造瘺術(shù)相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)如皮膚護(hù)理、特殊儀器的使用或其他管理體系。第7頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二實(shí)施方法依次系統(tǒng)性檢索了 the National Guideline Cleasringhouse and Pubmed、ovid medline 和 the Cochrane Database，最終確定了 263 篇相關(guān)文獻(xiàn)（具體檢索策略請(qǐng)參考原文）。 最終的推薦等級(jí)是參照推薦等級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)體系 (GRADE system）而評(píng)定的。表 1. 推薦等級(jí)評(píng)估說(shuō)明第8頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二 描述受益 v

4、s 風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān) vs 風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)支持證據(jù)的方法學(xué)質(zhì)量含義1A強(qiáng)烈推薦，高級(jí)質(zhì)量證據(jù)受益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)或者反之亦然自無(wú)重要限制的臨床隨機(jī)試驗(yàn)（RCTs）或者來(lái)自觀察性研究的確切性證據(jù)RCTs）或者來(lái)自觀察性研究的確切性證據(jù)強(qiáng)烈推薦，在大部分情況下能不受限制的適用于大部分病人1B強(qiáng)烈推薦，中級(jí)質(zhì)量證據(jù)受益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)或者反之亦然自有嚴(yán)重限制（矛盾結(jié)果、方法學(xué)上的缺陷、不直接或者不精確）的RCTs或者來(lái)自觀察性研究的確切性證據(jù)RCTs或者來(lái)自觀察性研究的確切性證據(jù)強(qiáng)烈推薦，在大部分情況下能不受限制的適用于大部分病人1C強(qiáng)烈推薦，低級(jí)質(zhì)量證據(jù)受益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)或者反之亦然自觀察性研究或者

5、案例系列強(qiáng)烈推薦，當(dāng)可獲得較高級(jí)別質(zhì)量證據(jù)時(shí)將會(huì)有很多改變2A弱推薦，高級(jí)質(zhì)量證據(jù)受益與風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)近乎權(quán)衡自無(wú)重要限制的RCTs或者來(lái)自觀察性研究的確切證據(jù)RCTs或者來(lái)自觀察性研究的確切證據(jù)弱推薦，根據(jù)病情或病人或社會(huì)價(jià)值的不同而斟酌運(yùn)用2B弱推薦，中級(jí)質(zhì)量證據(jù)受益與風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)近乎權(quán)衡自有嚴(yán)重限制（不一致結(jié)果、方法學(xué)上的缺陷、間接或者不精確）的RCTs或者來(lái)自觀察性研究的確切性證據(jù)RCTs或者來(lái)自觀察性研究的確切性證據(jù)弱推薦，根據(jù)病情或病人或社會(huì)價(jià)值的不同而斟酌運(yùn)用2C弱推薦，低或者非常低級(jí)質(zhì)量證據(jù)權(quán)衡受益、風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)不明確；受益與風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)可能近乎權(quán)衡自觀察性研究或者案例系列非常弱推薦；可

6、選擇其他類(lèi)似方法第9頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二造瘺護(hù)理價(jià)值的證據(jù)1 .病人遇到的問(wèn)題 所有造瘺病人都需要經(jīng)教育、訓(xùn)練和社會(huì)心理支持以使其順利的學(xué)會(huì)造瘺相關(guān)自我護(hù)理。而且造瘺相關(guān)的問(wèn)題如皮膚不適和泄漏很常見(jiàn)，醫(yī)院和家庭的病人需要醫(yī)療輔助才能解決這些問(wèn)題。充足造瘺護(hù)理的缺乏可能導(dǎo)致病人培養(yǎng)不出自我護(hù)理的能力，如此反過(guò)來(lái)引起沮喪和 / 或社交孤立、也會(huì)增加健康護(hù)理的需要和花費(fèi)。第10頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二2.醫(yī)生遇到的問(wèn)題 另外，全科中的醫(yī)療保健提供者在處理造瘺問(wèn)題時(shí)不能夠得心應(yīng)手。全科醫(yī)生和腫瘤科護(hù)士的問(wèn)卷調(diào)查證實(shí)了他們確實(shí)沒(méi)有得

7、到充足訓(xùn)練可以為造瘺病人提供全面的護(hù)理；他們需要依靠造瘺護(hù)理專(zhuān)家的共同幫助。另外，造瘺部位的選擇在非專(zhuān)業(yè)的和專(zhuān)業(yè)的外科醫(yī)生間質(zhì)量不一。第11頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二 美國(guó)結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)認(rèn)為施行造瘺術(shù)的病人最優(yōu)護(hù)理應(yīng)該包括通過(guò)造瘺護(hù)理專(zhuān)家的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理，比如經(jīng)傷口造瘺失禁護(hù)理協(xié)會(huì)（WOCN）認(rèn)證委員授權(quán)的護(hù)士。但是并不是每一種臨床環(huán)境下都允許這種最優(yōu)的護(hù)理，尤其是在遙遠(yuǎn)的區(qū)域和緊急手術(shù)時(shí)。第12頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二（1）造瘺術(shù)教育應(yīng)該包括術(shù)前和術(shù)后、也應(yīng)該涉及到專(zhuān)業(yè)性的提供者，比如在可能時(shí)一位 WOCN 的護(hù)

8、士。推薦等級(jí)：1C。a. 許多觀察性和橫斷面研究以及 1 個(gè)小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持術(shù)前通過(guò)造瘺相關(guān)護(hù)士教育的益處。b. 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)把 42 名病人隨機(jī)分為加強(qiáng)術(shù)前教育組，結(jié)果顯示此項(xiàng)干預(yù)可導(dǎo)致降低住院時(shí)間（分別為 4 天、10 天）、降低出院后意外衛(wèi)生護(hù)理干預(yù)、減少造瘺護(hù)理熟練時(shí)間（分別為 5.5 天、9 天）以及節(jié)省花費(fèi)。第13頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二c. 還有一些回顧性研究顯示此項(xiàng)干預(yù)可以降低造瘺相關(guān)并發(fā)癥（分別為 23、32）以及可以明顯降低術(shù)后皮膚和糞漏問(wèn)題。其他一些研究對(duì)問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果進(jìn)行了呈現(xiàn)，結(jié)果顯示此項(xiàng)干預(yù)能顧導(dǎo)致更好的心理社會(huì)調(diào)整能力。d.

9、住院期間和術(shù)后教育也同樣重要。Hedrick 等人使用了造瘺適應(yīng)分級(jí)得分系統(tǒng)研究了住院造瘺護(hù)理和術(shù)后適應(yīng)的關(guān)系。他們發(fā)現(xiàn)住院時(shí)經(jīng)歷過(guò)造瘺專(zhuān)業(yè)護(hù)理的病人具有更高的適應(yīng)得分。第14頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二（2）應(yīng)該為所有病人提供造瘺教育、護(hù)理和支持的隨訪關(guān)注。推薦等級(jí)：1C。a. 兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和一些觀察性研究支持出院后造瘺護(hù)理關(guān)注的價(jià)值，其隨訪可通過(guò)拜訪、門(mén)診和電話。此項(xiàng)隨訪關(guān)注將會(huì)增加病人獨(dú)自護(hù)理的能力、減少造瘺相關(guān)問(wèn)題、提高造瘺適應(yīng)力、增加護(hù)理滿(mǎn)意度和提高生活質(zhì)量。b. 施行造瘺的病人具有很高的并發(fā)癥發(fā)生率，鑒于非專(zhuān)業(yè)人員在處理此方面不能得心應(yīng)手，因此每個(gè)

10、造瘺病人在造瘺期都需要造瘺護(hù)理專(zhuān)家。第15頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二 結(jié)腸造口護(hù)理（一）評(píng)估 1、造口的觀察和評(píng)估 造口的活力：呈牛肉紅或粉紅色，表面平坦且濕潤(rùn)。造口的高度和直徑：造口高度可以記錄為平坦、突出、回縮或脫垂。一般乙狀結(jié)腸突出腹壁1-1.5cm，直徑約3-5cm。造口的形狀及大?。嚎捎涗洖閳A形、橢圓形、不規(guī)則性，理想的造口為圓形。第16頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二 結(jié)腸造口護(hù)理2、造口周?chē)つw的評(píng)估正常周?chē)つw是健康和完整的。3、皮膚粘膜縫線的評(píng)估檢查是否有皮膚粘膜分離、感染或皮膚對(duì)縫線材質(zhì)敏感。正常造口粘膜位于表皮下層

11、，沒(méi)有張力。第17頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二指導(dǎo)患者用溫開(kāi)水清洗造口周?chē)つw，用濕紗布或棉球由內(nèi)向外清潔。并在造口周?chē)恳匝趸\油加以保護(hù)。（2）造口周?chē)つw護(hù)理第18頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二（1）保持造口清潔，用生理鹽水、碘伏溶液等清潔結(jié)腸造口黏膜及周?chē)つw。（2）造口擴(kuò)張：造口開(kāi)放后，即開(kāi)始擴(kuò)張，戴上手套，用示指涂以石蠟油，緩慢插入造口至23指的關(guān)節(jié)處，在造口內(nèi)停留35分鐘，開(kāi)始時(shí)每日1次，710天后改為隔日1次。 病人自我照護(hù)第19頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二 造口剛開(kāi)放時(shí),均有不同程度的水腫

12、,大便常較稀且次數(shù)多,應(yīng)選擇一件式透明帶皮膚保護(hù)劑柔軟的造口袋。待腸功能恢復(fù),造口水腫減輕或消失后可選用兩件式透明的造口袋。在康復(fù)期或大便成形后,可以選用一件或兩件式不透明帶炭片的造口袋。（3）、正確選擇造口袋第20頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二教會(huì)患者使用人工肛袋兩件式： 使用前清潔造瘺口及周?chē)つw并用軟紙擦干，除去膠片外面的黏紙貼于造瘺口位置，輕壓膠片環(huán)及其周?chē)?。將便袋尾端包住夾子再與外夾相扣，再關(guān)閉夾子一端，便袋關(guān)閉完畢。將便袋兩旁的扣洞用腰袋扣上，穩(wěn)固便袋。便袋內(nèi)容物超過(guò)13時(shí)應(yīng)將便袋取下清洗，替換另一便袋。便袋取下后拔開(kāi)便袋夾，使便流入馬桶，清洗涼干備用。

13、第21頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二 最新護(hù)理技術(shù)第22頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二術(shù)前造口位置選擇以往腸造口位置是由術(shù)者在術(shù)中臨時(shí)決定的，由于沒(méi)有考慮患者的皮膚情況、職業(yè)需求等因素。不利于術(shù)后的自我護(hù)理，帶來(lái)臨床相關(guān)并發(fā)癥?，F(xiàn)在提倡術(shù)前進(jìn)行腹部造口定位。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者認(rèn)為造口位置由手術(shù)者、造口護(hù)士、造口治療師、患者、家屬共同決定。第23頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二造口袋的選擇 按照材料不同分為橡膠造口和一次性塑料造口袋；按照使用特點(diǎn)分為腰帶式和粘貼式（粘帖式分為一件式與兩件式）目前使用最多的是兩件式第24

14、頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二對(duì)原有的護(hù)理方式進(jìn)行改良創(chuàng)新，取康樂(lè)寶肛袋 1 個(gè)，根據(jù)瘺口大小裁剪肛袋，粘貼固定在造瘺口上，在肛袋近頭方的上角剪出直徑 1 cm大小的圓形通風(fēng)口?；颊吲艢夂髿怏w自動(dòng)由通風(fēng)口排出，也起到排濕功能。患者排便后用50 ml注射器抽取溫開(kāi)水由通風(fēng)口處沖洗排泄物，反復(fù)沖洗干凈為止。隨時(shí)經(jīng)通風(fēng)口給造瘺口涂抹藥物。肛袋粘貼處不開(kāi)膠，不需更換肛袋（約710 d 更換1個(gè)）。 第25頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期二 1.觀察造病口腸粘膜的血液循環(huán),腸造口有無(wú)回縮,出血及壞死.2.術(shù)后早期勤換藥,腸管周?chē)脦资苛旨啿急Ｗo(hù),直至切口完全愈合.3.使用造口袋后,應(yīng)觀察造口袋內(nèi)液體的顏色,性質(zhì)和量,如造口袋內(nèi)有氣體及排泄物,說(shuō)明腸蠕動(dòng)恢復(fù),可開(kāi)始進(jìn)流質(zhì).4.造口處拆線后,每日進(jìn)行擴(kuò)肛1次,防止造口狹窄.5.保護(hù)造口周?chē)つw,減少腸液的刺激及濕疹的出現(xiàn),常用氧化鋅軟膏或防漏膏保護(hù)皮膚. 注意事項(xiàng)第26頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)