結(jié)核性腦膜炎診斷

1、結(jié)核性腦膜炎診斷第1頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二 結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis,TBM）是由結(jié)核分枝桿菌（Mtb）引起腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核桿菌感染約占結(jié)核感染5-10%，在肺外結(jié)核中診斷難度、病死率、致死率均高，病死率在20%50%左右。生存患者中20%30%遺留永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 因此早期診斷、早期治療是降低結(jié)核性腦膜炎病死率和病殘率的關(guān)鍵。然而，目前對于結(jié)核性腦膜炎的早期診斷仍是全球性難題。 第2頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二 TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學

2、不典型 腦脊液收集有限，Mtb是細胞內(nèi)寄生菌，很多檢 測TBM的方法敏感度、特異度不高、易誤診漏診。 目前，尚無一種方法可完全解決TBM診斷的問題TBM的診斷第3頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二1. 臨床依據(jù)2. 腦脊液依據(jù)3. 腦影像學依據(jù)4. 其他部位結(jié)核依據(jù)臨床上常用TBM診斷依據(jù)第4頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二臨床依據(jù)： 結(jié)核中毒癥狀，頭痛，嘔吐，發(fā)熱，局灶性神經(jīng)功能缺損，意識障礙等。臨床上常用TBM診斷依據(jù)第5頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二 約1/3不典型 多數(shù)壓力增高，可達200-400mmH2O

3、無色透明，渾濁或出現(xiàn)薄膜；細胞數(shù)多在50-500/L, 分類：早期中性粒細胞明顯增高，恢復(fù)期以淋巴為主 蛋白含量多在1-3g/L 60%以上葡萄糖低于正常腦脊液臨床上常用TBM診斷依據(jù)第6頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二 無特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結(jié)核瘤等多種形式 頭CT早期主要為腦膜強化，后期主要為阻塞性腦積水 頭MRI，較CT敏感，尤其是波及腦膜或腦干時影像學臨床上常用TBM診斷依據(jù)第7頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二 分為直接病原學檢查和間接病原學檢查 公認的確認結(jié)核桿菌的方法為： 1）腦脊液鏡下檢出抗酸桿菌 2）腦脊液

4、培養(yǎng)出結(jié)核桿菌 3）PCR法檢出結(jié)核桿菌 TBM患者腦脊液Mtb載量較低，敏感度明顯低于顱外結(jié)核 PCR檢測也存在較高假陽性與假陰性率，不作為唯一手段病原學依據(jù)臨床上常用TBM診斷依據(jù)第8頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二結(jié)核性腦膜炎的診斷標準第9頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二Adults only Torok(2008， Plos One) Kalita(2007，EJN,歐洲神經(jīng)科學雜志 ) Thwaites(2004，N Engl J Med)Children only van Well(2009，Pediatrics，兒科雜志，美國)

5、 Andronikou(2006，Pediatr Radiol） Saitoh(2005，Pediatr Infect Dis J）Adults and Children Nagesh Babu(2008，Neurosci Lett） Rafi(2007，Int J Tuberc Lung Dis）先前的TBM診斷標準第10頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二Thwaites結(jié)核性腦膜炎診斷標準（2004, Guy Thwaites,倫敦Kings學院） 第11頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二Thwaites（2004） 病例對象：HIV陽性或陰

6、性，14歲 診斷分類為：確診TBM，很可能TBM，可能的TBM 確診TBM：臨床腦膜炎證據(jù)及腦脊液檢測出抗酸桿菌第12頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二Thwaites（2004） 很可能的TBM： 臨床腦膜炎證據(jù)及以下3條中至少1條 1） CSF以外標本結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性 2）胸部放射資料提示活動性肺結(jié)核 3) 其他肺外結(jié)核的臨床證據(jù)第13頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二Thwaites（2004） 可能的TBM 臨床腦膜炎證據(jù)及以下7條中至少4條 1. 既往結(jié)核病史 2. CSF中淋巴細胞為主 3. 病史超過5天 4. CSF糖/血糖2周2過

7、去1年內(nèi)肺結(jié)核接觸史或PPD試驗陽性或-干擾素試驗陽性（僅1g/L1腦脊液葡萄糖/血漿葡萄糖50%或腦脊液葡萄糖50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（2.2mmol/L或低于血漿糖50%）2. 相對于細菌性腦膜炎鑒別而言，下列證據(jù)更支持TBM 1）外觀清亮 2）細胞數(shù)900-1000L 3）中性粒細胞少于30-75% 4）蛋白濃度高于1g/L3. 類似CSF改變同樣鑒于隱球菌腦膜炎及HIV感染患者 4. Meta分析表明CSF結(jié)核菌核酸檢測敏感度約56%，特異性約98%，推薦疑診病例常規(guī)檢測結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分第22頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二

8、影像學評分 （最大=6分）腦積水1腦膜強化2結(jié)核瘤 2腦梗死1增強前顱底高信號2結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分第23頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二影像學評分1. 影像學證據(jù)很重要，但并非必須2. TBM在顱腦CT最常見改變?yōu)槟X積水和顱底腦膜強化，兒童中80%腦積水，75%腦膜強化；青少年及成人腦積水約45%，腦膜強化8-34%。3. 腦梗死約有8-44%，結(jié)核瘤有8-31%，4. Andronikou等的研究顯示兒童TBM患者中，增強前顱底高信號表現(xiàn)其特異性高達100%，但尚未得到其他研究的驗證。5. 聯(lián)合腦膜強化、腦梗死以及腦積水3方面證據(jù)，其特異性仍可達100%

9、，3者中腦膜強化為最敏感證據(jù)。6. MRI較CT更為敏感，腦膜強化約82%，腦積水77% ，無癥狀性結(jié)核瘤約有74%結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分第24頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二其他部位結(jié)核證據(jù) （最大分=4分）胸部X片顯示活動性肺結(jié)核：肺結(jié)核征（2分），粟粒性結(jié)核（4分）2/4CT/MRI/超聲在CNS外發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶2痰、淋巴結(jié)、胃刷洗液、尿液、血培養(yǎng)抗酸染色陽性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性 4神經(jīng)系統(tǒng)外結(jié)核菌核酸檢測陽性4結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分第25頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分其他部位結(jié)核證據(jù)1.

10、胸部X片異常約有33-60%，HIV合并感染者比率更高2. CNS外結(jié)核證據(jù)部位包括肺、淋巴結(jié)、肝臟、骨髓、尿液、腹水、胃液等3. 血清結(jié)核桿菌培養(yǎng)的陽性病例較為罕見，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4. 專家共識建議常規(guī)尋找CNS外結(jié)核證據(jù)，包括胸部放射，或CT、MRI及超聲，在痰液、胃嘔吐物、淋巴結(jié)、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的標本中尋找結(jié)核桿菌，第26頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二2009專家共識診斷標準第27頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二可能的TBM很可能TBM確診的TBM無TBMTBM診斷分為4個類型第28頁，共39頁，20

11、22年，5月20日，19點25分，星期二結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準臨床診斷標準：具備以下一項或多項腦膜炎的癥狀和體征： 頭痛 易激惹 嘔吐 發(fā)熱 頸強直 抽搐 局灶性神經(jīng)功能缺損 意識障礙或倦怠第29頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準確診的結(jié)核性腦膜炎患者應(yīng)符合A或者B的標準A.符合臨床標準，同時具備以下一項或多項 1.腦脊液中找到抗酸桿菌 2.腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性 3.或腦脊液結(jié)核菌核酸檢測陽性B.腦或脊髓中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌或結(jié)核性病理改變，同時有臨床征象和相應(yīng)的腦脊液改變或尸檢呈腦膜炎改變第30頁，共39頁，2022年，5月20日，19

12、點25分，星期二結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準很可能的結(jié)核性腦膜炎 符合臨床標準，同時具備1.診斷評分10分（無腦影像學）2.或診斷評分12分（有腦影像學）3.腦脊液或腦影像學評分至少2分 4.排除其他腦膜炎第31頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準可能的結(jié)核性腦膜炎 符合臨床標準，同時具備1.診斷評分6-9分（無腦影像學）2.或診斷評分6-11分（有腦影像學）3.排除其他腦膜炎4.未行腰穿或腦影像學檢查不得診斷或排除可能的結(jié)核性腦膜炎第32頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準無結(jié)核性腦膜炎

13、 已有其他疾病的診斷成立，無確診的結(jié)核性腦膜炎或令人信服的疾病征象。 根據(jù)患者年齡，免疫狀態(tài)機地域分布應(yīng)行相應(yīng)的微生物學（染色、培養(yǎng)、核酸檢測）、血清學或病理學檢查，建議常規(guī)行革蘭氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋體及HIV檢測。第33頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二疑診TBM結(jié)核性腦膜炎診斷分類圖腰椎穿刺腦CT/MRI確診TBM很可能的TBM診斷評分10/12可能的TBM診斷評分6-9/6-11無TBM：其它替代診斷第34頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準與先前的診斷標準相比：1. 沿用了結(jié)核性腦膜炎診斷分類的方法，分為

14、確診、很可能、可能、無結(jié)核性腦膜炎4種診斷類別。2. 引入了結(jié)核性腦膜炎診斷評分。3. 制定了疑診TBM病例的診斷流程表。第35頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識對治療的意見： 由于腦脊液細胞涂片和結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性檢出率極低（10%），按照上述診斷標準，絕大多數(shù)臨床病例僅能診斷為很可能的或可能的結(jié)核性腦膜炎。鑒于該病的嚴重后果，專家共識建議，高度懷疑結(jié)核桿菌感染的腦膜炎患者應(yīng)盡早開始抗結(jié)核藥物治療。第36頁，共39頁，2022年，5月20日，19點25分，星期二TBM2009年標準總結(jié) 病程超過5天在臨床評分中最有價值 腦脊液常規(guī)特異性不高，結(jié)核菌病原學檢查很重要但檢出率低。 TBM的顱腦CT最常見改變?yōu)槟X