《腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理新進(jìn)展》課件

1、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理新進(jìn)展詹昱新神經(jīng)外科腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理新進(jìn)展詹昱新腸內(nèi)營養(yǎng) 通過口服或鼻飼等方式經(jīng)腸道提供代謝需要的熱量及營養(yǎng)物質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng) 通過口服或鼻飼等方式經(jīng)腸道提供腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)因子經(jīng)們靜脈進(jìn)入肝臟能自控營養(yǎng)的吸收營養(yǎng)素較全面促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道菌群易位腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)因子經(jīng)們靜脈進(jìn)入肝臟腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖 連接錯(cuò)誤 輸注途徑給藥錯(cuò)誤不良事件腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖 連一、反流與誤吸輸注途徑？輸注方式？機(jī)械通氣?體位？胃工作正常嗎？意識(shí)障礙？鎮(zhèn)靜？一、反流與誤吸輸注途徑？輸注

2、途徑有 / 無 內(nèi) 鏡 輔 助長期 4w 內(nèi) 鏡 輔 助外科手術(shù)胃管 十二指腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)短期 4w 內(nèi)輸注途徑選擇原則鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間4周? 管飼喂養(yǎng)輸注途徑選擇原則鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)輸注方式輸注方式操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次性輸注每次200 ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管難以耐受易引起腹脹、腹瀉、惡心嘔吐，增加護(hù)士工作量間歇性重力滴注每次250-500 ml，速率450 ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃腸道正?；虿∏椴粐?yán)

3、重時(shí)可耐受下床活動(dòng)時(shí)間增加，類似正常攝食的間隔時(shí)間增加護(hù)士工作量胃腸道并發(fā)癥仍較多連續(xù)輸注（泵入）12-24h泵輔助小腸輸注危重病人空腸造口耐受性好并發(fā)癥少副反應(yīng)輕容易接受活動(dòng)時(shí)間少輸注方式輸注方式操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次性每文獻(xiàn)：86所醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式重力滴注：占61.2%泵輸注法：占30.7%仍有8.1%的病人腸內(nèi)營養(yǎng)還是以推注方式給予其中，重力滴注比例最高為外科，泵輸注比例最高位ICU文獻(xiàn)：86所醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式重力滴注：占61.2%輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥三組病人鼻飼后食物反流發(fā)生率比較黃忠琴等，機(jī)械通氣患者中三種鼻飼方法所致食物

4、反流率的比較， 護(hù)士進(jìn)修雜志三組病人鼻飼后食物反流發(fā)生率比較黃忠琴等，機(jī)械通氣患者中三種可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注 ，有效減少胃和食管不適的發(fā)生可提供適當(dāng)?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度 營養(yǎng)泵給予較重力滴注顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、返 流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并更有效的控制血糖Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2003,52:1-12可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注 ，有效減少胃和食管不適的發(fā)生誤吸-機(jī)械通氣加拿大：1014例機(jī)械通氣患

5、者的多中心、前瞻性隊(duì)列研究表明，誤吸是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素誤吸-機(jī)械通氣加拿大：1014例機(jī)械通氣患者的多中心、前體 位抬高床頭30-45，你做到了嗎？研究目的：確定機(jī)械通氣病人半臥位的可行性以及預(yù)防VAP效果的實(shí)驗(yàn)研究研究認(rèn)為平臥位胃腸營養(yǎng)病人較半臥位病人胃液反流增加，取半臥位可將為內(nèi)容物誤吸到最低程度，半臥位能減少VAP的發(fā)生體 位抬高床頭30-45，你做到了嗎？研究目的：確床頭抬高角度推薦床頭抬高角度推薦正確評(píng)估床頭抬高的角度正確評(píng)估床頭抬高的角度胃腸動(dòng)力障礙Metheny NA , et al. Am J Crit Care.2008 Nov;17(6):512-9 胃腸動(dòng)力

6、障礙Metheny NA , et al. Am J胃內(nèi)殘留量（GRV）胃內(nèi)殘留量200 ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量100 ml，增加輸注速度20ml/h；胃內(nèi)殘留量200 ml，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時(shí)給予促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物，如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）；（C級(jí)推薦）中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006） 胃內(nèi)殘留量（GRV）胃內(nèi)殘留量200 ml，維持原速度；中GRV評(píng)估價(jià)值要考慮病人的特點(diǎn)，以及單位時(shí)間的喂養(yǎng)量GRV的標(biāo)準(zhǔn)與喂養(yǎng)方式與單位時(shí)間輸注量相關(guān)GRV動(dòng)態(tài)觀察優(yōu)于單次測(cè)定結(jié)果GRV評(píng)價(jià)應(yīng)考慮到病情的變化以下標(biāo)準(zhǔn)可以參考2次

7、以上GRV200 mlOr1次以上GRV250 mlOr喂養(yǎng)量的50%GRV評(píng)估價(jià)值要考慮病人的特點(diǎn)，以及單位時(shí)間的喂養(yǎng)量GRV誤吸的防治喂養(yǎng)前喂養(yǎng)中喂養(yǎng)后鼻腸管、PEG腸內(nèi)營養(yǎng)泵監(jiān)測(cè)胃潴留暫停EN確定管道位置正確加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及時(shí)吸出吸入物嚴(yán)格執(zhí)行四度原則加強(qiáng)監(jiān)測(cè)誤吸的防治喂養(yǎng)前喂養(yǎng)中喂養(yǎng)后監(jiān)測(cè)胃潴留暫停EN確定管道加強(qiáng)監(jiān)腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖 連接錯(cuò)誤 輸注途徑給藥錯(cuò)誤不良事件腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖 連二、腹瀉定義由于某種原因使腸蠕動(dòng)過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)3次/d,糞便量200g/d,其中水分糞便總量的85%腸內(nèi)

8、營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)2d后，出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營養(yǎng)液溫度、輸注速度、降低濃度、減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥后癥狀好轉(zhuǎn)二、腹瀉定義腹瀉的原因腹瀉的原因腹瀉的原因及對(duì)癥處理輸注速度過快污 染 營養(yǎng)液配方抗生素濫用喂養(yǎng)速度從20ml/h開始，視機(jī)體耐受情況逐漸增加管飼物品不潔凈，每日更換輸液管/袋，現(xiàn)配現(xiàn)用，冰箱內(nèi)保持不得超過24h不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良、滲透壓過高，選用合適的營養(yǎng)液配方菌群失調(diào)，應(yīng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)選用抗真菌藥物腹瀉的原因及對(duì)癥處理輸注速度過快污 染 營養(yǎng)液配方抗生素腹瀉的護(hù)理流程嚴(yán)格執(zhí)行三度原則 尋 找原 因?qū)ΠY處理皮膚護(hù)理心理護(hù)理加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理

9、，預(yù)防壓瘡做好心理護(hù)理，遵醫(yī)囑給藥腹瀉的護(hù)理流程嚴(yán)格執(zhí)行三度原則 尋 找對(duì)癥皮膚心理護(hù)理加腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖 連接錯(cuò)誤 輸注途徑給藥錯(cuò)誤不良事件腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖 連三、堵管與脫管怎樣通過管道提供藥物?將所有藥物分開壓碎（需要用藥前才將藥物壓碎），溶解或稀釋分別給予藥物，給藥后用20ml-50ml水沖洗管道不要將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合（改變生物利用度，管道阻塞，微生物污染）三、堵管與脫管怎樣通過管道提供藥物?堵管的防治措施沖管的推薦意見堵管的防治措施沖管的推薦意見腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理新進(jìn)展脫管的防治措施-管道固定交叉分支固定法螺旋固定

10、法高舉平臺(tái)法脫管的防治措施-管道固定交叉分支固定法螺旋固定法高舉平臺(tái)腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖 連接錯(cuò)誤 輸注途徑給藥錯(cuò)誤不良事件腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖 連四、高血糖應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)四、高血糖應(yīng)激性高血糖中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指高血糖的處理根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營養(yǎng)滴注速度以及胰島素輸注劑量（A級(jí)推薦）停用腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營養(yǎng)胰島素輸注初始每1小時(shí)-2小時(shí)檢測(cè)血糖1次

11、，血糖穩(wěn)定后每4小時(shí)檢測(cè)1次（D級(jí)推薦）血糖正?；颊?，每周檢測(cè)血糖1次-3次（D級(jí)推薦）急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：10mmol/L （D級(jí)推薦）危重癥患者血糖控制目標(biāo)：8.3mmol/L ，注意避免低血糖發(fā)生 （D級(jí)推薦）高血糖的處理根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營養(yǎng)滴注速度以及胰腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖 連接錯(cuò)誤 輸注途徑給藥錯(cuò)誤不良事件腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖 連五、給藥錯(cuò)誤王婷，許勤. 重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士對(duì)病人腸內(nèi)營養(yǎng)安全管理的認(rèn)知和行為調(diào)查.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)， 2010，5（17）：169-171五、給藥錯(cuò)誤王婷，許勤. 重癥監(jiān)護(hù)病

12、房護(hù)士對(duì)病人腸內(nèi)營養(yǎng)安全腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理新進(jìn)展六、連接錯(cuò)誤輸注途徑六、連接錯(cuò)誤輸注途徑如何避免管道連接錯(cuò)誤避免管道連接錯(cuò)誤推薦措施如何避免管道連接錯(cuò)誤避免管道連接錯(cuò)誤推薦措施防治措施-導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清楚防治措施-導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清楚標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑護(hù)士的責(zé)任在處理營養(yǎng)不良的工作中護(hù)士是最重要和最佳人選。營養(yǎng)治療的實(shí)施過程中，護(hù)士的責(zé)任： 在腸內(nèi)全對(duì)營養(yǎng)治療過程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測(cè) 對(duì)營養(yǎng)治療的輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測(cè) 對(duì)病人、家屬以及其他護(hù)士進(jìn)行宣教并提供咨詢 蔣朱明腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)士的責(zé)任在處理營養(yǎng)不良的工作中護(hù)士是最重要和最佳人選。腸內(nèi)營養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵應(yīng)該推廣現(xiàn)代、規(guī)范、正確的管飼