高血壓合并血脂異常的治療-葉平精選課件

1、高血壓合并血脂異常的治療解放軍總醫(yī)院 葉平高血壓合并血脂異常的治療解放軍總醫(yī)院 葉平2019年中國人群死因順位2019年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制中心chinacdc/n272442/n272530/n274625/17481.html2019年中國人群死因順位2019年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計全球與死亡相關(guān)的主要疾病危險因素Alan D. Lancet. 2019; 367: 1745全球與死亡相關(guān)的主要疾病危險因素Alan D. Lancet中國心血管疾病流行趨勢冠心病和腦卒中將成為心血管疾病中的主要原因中國心血管疾病流行趨勢冠心病和腦卒中將成為心血管疾

2、病中的主要流行病學資料證實：我國人群的心血管病發(fā)病特點為：腦卒中高發(fā)，且是冠心病的2倍左右缺血性心腦血管疾?。↖CVD） =缺血性心臟病+缺血性腦卒中中國人群的心血管病發(fā)病特點Chin J. Cardiol. 2019; 32(2)流行病學資料證實：我國人群的心血管病發(fā)病特點為：腦卒中高發(fā)，冠心?。憾嘀匚ｋU因素的綜合危險 患心血管病的危險性不僅取決于個體具有某一危險因素的嚴重程度，而且更取決于個體同時具有危險因素的數(shù)目稱之為多重危險因素的綜合危險。中國成人血脂異常防治指南。2019年冠心病：多重危險因素的綜合危險 患心血管中國心血管病報告 2019每年新增高血壓患者1000萬2019年中國高血

3、壓人數(shù)2億高血壓是我國嚴重的公共衛(wèi)生問題高血壓是中國人群心血管病的第1位危險因素中國心血管病報告 2019每年新增高血壓患者1000萬201武陽豐等，中華流行病學雜志 2019年10月第25卷第10期高血壓患者動脈粥樣硬化發(fā)生率更高北京石景山區(qū)1198名居民（43-73歲）：橫斷面調(diào)查。以頸動脈內(nèi)膜中膜厚度（IMT）為指標，評價不同血壓類型人群的AS危險性。理想血壓1期高血壓2期高血壓3期高血壓OR值11.72.32.111.61.73.900.511.522.533.544.5男性女性11.72.32.111.61.73.9武陽豐等，中華流行病學雜志 2019年10月第25卷第10期高血壓-

4、冠心病的主要危險因素Shurtleff D. 1974;US DHEW, Pub no (NIH) 74-599, sec 30; Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.心血管病可能性 (1000s)年齡40506070Framingham 研究 (N=5209)男性收縮壓 (mmHg)高血壓-冠心病的主要危險因素Shurtleff D. 19-60-50-40-30-20-100-52%-38%-21%-16%卒中心衰CVD死亡CHD事件收縮壓降低10-12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg風險降低 (%)Collins and Peto, 1994單純降壓

5、治療：心衰/卒中的獲益顯著，但冠心病的獲益存在瓶頸對17項高血壓隨機對照研究的薈萃分析（N47,667名） -60-50-40-30-20-100-52%-38%-21缺血性心臟病的死亡率和常規(guī)總膽固醇水平 (61個研究,892,337 例次,11,600,000 例-年，33744例死亡)80-89 15% risk70-79 18% risk60-69 28% risk50-59 42% risk40-49 56% risk 年齡 總膽固醇下降1 mmol/L Usual total cholesterol (mmol/L)Hazard ratio(floating absolute ri

6、sks & 95% CI)Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2019;Oct. 1, 370:1829缺血性心臟病的死亡率和常規(guī)總膽固醇水平 (61個研究,89高血壓促進動脈粥樣硬化的進展LDLOxidised LDL動脈壁損傷后細胞粘附于內(nèi)皮表面內(nèi)皮功能失調(diào)、滲透性增加生長因子eg. PDGF, FGF, TGF-b平滑肌細胞增殖高血壓促進動脈粥樣硬化的進展LDL動脈壁損傷后細胞粘附于內(nèi)LDL致動脈粥樣硬化HDL抗動脈粥樣硬化黏附分子內(nèi)膜血管腔內(nèi)皮細胞LDLLDLMCP-1巨噬細胞細胞因子泡沫細胞被修飾的 LDLHDL抑制LDL的氧化HDL

7、抑制黏附因子的表達HDL 促進膽固醇逆向轉(zhuǎn)運單核細胞LDL致動脈粥樣硬化HDL抗動脈粥樣硬化黏附分子內(nèi)膜血管腔Kannel WB. Importance of hypertension as a major risk factor in cardiovascular disease. In: Genest J, Koiw E, Otto K, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw-Hill Book Co; 1977:888-910.上述危險是與如下的基線風險相比：40歲男性不吸煙者，總膽固

8、醇185 mg/dL (4.7 mmol/L)，收縮壓 120 mm Hg，無葡萄糖耐量減低， 心電圖顯示無左室肥厚， 8年內(nèi)得心血管病的幾率為 15/1000 (1.5%) .隨著心血管危險因素增加， -發(fā)生冠心病危險成倍增加X3.5X2.8X4血脂異?？偰懝檀?260 mg/dL(6.72 mmol/L)X2.3高血壓收縮壓 150 mm HgX1.5糖尿病X1.8X6.2X2.8X4Kannel WB. Importance of hyper膽固醇與收縮壓對冠心病死亡危險的協(xié)同作用Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.142+

9、125-131182182-202203-220221-244膽固醇 (mg/dL)收縮壓 (mm Hg)6.5 mmol/L 250 mg/dL(TC 6.5 mmol/L 250 mg/dL) (n=10,305) 隨機雙盲LLA歐洲最大的高血壓研究：ASCOTGITS=gastroint阿托伐他汀組和安慰組血壓控制一致收縮壓 (mm Hg)舒張壓 (mm Hg)基線164/95治療后138/80LLA 結(jié)束LLA 結(jié)束Sever PS, et al, Lancet. 2019;361:1149-58阿托伐他汀組和安慰組血壓控制一致收縮壓 (mm Hg)舒張壓降低36%冠心病死亡和非致死性

10、心肌梗死降低HR = 0.64 (0.50-0.83)阿托伐他汀事件數(shù) 100安慰劑事件數(shù) 154p=0.0005Sever PS, et al, Lancet. 2019;361:1149-58由于主要終點在很早就出現(xiàn)了非常顯著的差異，降脂部分比計劃提前近2年結(jié)束年降低冠心病死亡和非致死性心肌梗死降低HR = 0.64 (0降低27%HR = 0.73 (0.56-0.96)p=0.0236阿托伐他汀事件數(shù) 89安慰劑事件數(shù) 121Sever PS, et al, Lancet. 2019;361:1149-58腦卒中顯著降低阿托伐他汀治療組腦卒中的顯著降低也使試驗提前結(jié)束降低HR = 0.

11、73 (0.56-0.96)p=0.023高血壓患者同時降血壓、降膽固醇可顯著獲益降壓治療阿伐他汀10mg降脂治療40%腦卒中16%冠心病27%腦卒中36%冠心病高血壓患者同時降血壓、降膽固醇可顯著獲益降壓治療阿伐他汀10T = 降壓治療C = 對照非致死事件致死事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809 病人數(shù)020040060080010001200對比下降%腦卒中39%冠心病16%血管死亡21%所有其它死亡2% MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers,

12、Macmahon. BMJ 2019;313:147.降壓治療對心腦血管事件的作用T = 降壓治療C = 對照非致死事件致死事件TCTCTCTASCOT降脂分支: 亞組分析 22設(shè)計主要終點: 非致死性心肌梗死及致死性冠心病0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0YearsCumulative incidence (%)阿托伐他汀安慰劑53%氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0YearsCumulative incidence (%)阿托伐他汀安慰劑16%阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案HR=0.8

13、4 (0.60 - 1.17) p=0.30HR=0.47 (0.32 - 0.69) p0.001Sever P, et al. Eur Heart J 2019;27:2982-8. 相同的降膽固醇治療,不同的降壓方案,其獲益是不同的提示：新型降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用他汀將成為治療高血壓的現(xiàn)代策略ASCOT降脂分支: 亞組分析 22設(shè)計0.00.51.0ASCOT降脂分支:不同的高血壓綜合危險控制策略, 其獲益是不同的 終點氨氯地平 培哚普利 + 阿托伐他汀阿替洛爾 芐氟噻嗪 + 安慰劑相對危險降低非致死性MI及致死性CHD4.89.248%致死及非致死腦卒中4.68.244%發(fā)生率/1000病人

14、/年提示：聯(lián)合應(yīng)用他汀的高血壓綜合危險控制策略將成為治療高血壓的現(xiàn)代策略ASCOT降脂分支:不同的高血壓綜合危險控制策略, 其獲益血脂康對高血壓患者脈壓的影響注：與治療前相比 P 0.05； P 0.01 血脂康1.2g /天 +尼非地平20mg /d 24W安慰劑+尼非地平20mg /d 24W注：與治療前相比 P 0.01 治療組對照組中華內(nèi)科雜志,2019（45）：811-814血脂康對高血壓患者脈壓的影響注：與治療前相比 P 0.血脂康改善高血壓患者左室舒張功能 J Alter Comp lMed, 2009; 15: 719 *Em/Am比值與安慰劑組相比*P0.01， * *P0.

15、05 *Em/Am比值：心肌舒張早期和晚期速度之比。血脂康改善高血壓患者左室舒張功能 J Alter Comp 血脂康對高血壓患者血壓達標率的影響治療組：血脂康1.2g/d+硝苯地平40mg/d；對照組：安慰劑+硝苯地平40mg/d 24w血壓達標標準：140/90mmHg 中華心血管病雜志.2019（34）：886-889血壓達標病例兩組達標率比較P 0.01血脂康對高血壓患者血壓達標率的影響治療組：血脂康1.2g/d血中1-M水平 (g/ml)時間&*血中2-M水平 (g/ml)時間*# #*# #時間*# 尿中1-M水平(g/ml)尿中2-M水平(g/ml)時間*# #*# 與基線相比，

16、&P=0.05 ，#P0.05， #P0.01；與安慰劑組相比* P0.05， *P0.01Journal of Human Hypertension,2009; 23(1):72-4血脂康降低高血壓患者血、尿微球蛋白水平血中1-M水平 (g/ml)時間&*血中2-M水平 (高血壓合并血脂異常的治療高血壓合并血脂異常的治療排除繼發(fā)性因素如：糖尿病腎臟疾病(包括腎動脈狹窄)甲狀腺功能低下慢性阻塞性肝病（如原發(fā)性膽汁硬化）肥胖癥酒精中毒胰腺炎痛風等 排除繼發(fā)性因素如：WHO“維多利亞宣言”（1992）健康四大基石： 合理飲食 適量運動 戒煙限酒 心理平衡非藥物治療為基礎(chǔ)WHO“維多利亞宣言”（19

17、92）健康四大基石： 合理飲食 伴有血脂異?；颊呓祲核幬锏倪x擇 對于血脂代謝具有有利作用：1-受體阻滯劑對于脂代謝具有中性影響：CCB類、ACEI類及ARB類藥物。（包括安體舒通、吲噠帕胺）加重血脂異常的藥物：非選擇性-受體阻滯劑和大劑量的1-受體阻滯劑及利尿劑 伴有血脂異?；颊呓祲核幬锏倪x擇 對于血脂代謝具有有利作用：根據(jù)危險分層 降脂治療ATP補充說明要點 中等高危（2個以上的危險因素，10年冠心病風險1020）的患者，推薦的LDL-C目標是130mg/dL，但是將目標值定為100mg/dL也是一種治療的選擇病人基線LDL-C在100到129mg/dL之間時，可應(yīng)用后一種目標值NCEP R

18、eport. Circulation. 2019:110;227-39根據(jù)危險分層 降脂治療ATP補充說明要點 中等高危（22019 ESH/ESH高血壓指南關(guān)于高血壓患者相關(guān)風險因素的治療降脂治療所有高血壓患者，若伴有已發(fā)心血管疾病或2型糖尿病，應(yīng)考慮使用他汀控制總膽固醇和LDL-C (TC4.5mmol/L, LDL-C2.59mmol/L)患者雖無心血管疾病，但屬于心血管病高?；颊?，則不論其基線總膽固醇或LDL-C是否升高，均應(yīng)考慮進行他汀治療2019 ESH/ESH高血壓指南關(guān)于高血壓患者相關(guān)風險因心血管病綜合危險評估按照有無冠心病及其等危癥、有無高血壓、其他心血管危險因素的多少，結(jié)合

19、血脂水平來綜合評估心血管病的發(fā)病危險中國成人血脂異常防治指南。2019年心血管病綜合危險評估中國成人血脂異常防治指南。2019年TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg/dl無高血壓且其他危險因素數(shù)3低危低危高血壓或其他危險因素數(shù)3低危中危高血壓且其他危險因素數(shù) 1中危高危冠心病及其等危癥*高危高危*中國成人血脂異常防治指南心血管病綜合危險評估：中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會. 中華心血管病雜志 2019; 35: 390-413.中國成人血脂異常防治指南。2019年TC 200-239mg/dlTC240mg/dl無

20、高血壓中國成人血脂異常防治指南高血壓相當三個缺血性心血管病危險因素-如LDL-C 160mg/dl， 屬中危-如LDL-C 130-159mg/dl,有另一危險因素，屬中危中危患者LDL-C3.37mmol/l(130mg/dl)高血壓相當三個缺血性心血管病危險因素-如LDL-C 160mg/dl，有另一危險因素，屬高危高?；颊週DL-C2.59mmol/l(100mg/dl)中國成人血脂異常防治指南。2019年中國成人血脂異常防治指南高血壓相當三個缺血性心血管病危險因素高血壓中危、高?；颊撸篖DL-C目標值：130mg/dl或100mg/dl 危險等級TLC開始藥物治療開始治療目標值低危：1

21、0年危險性5%高于目標值TC6.99mmol/l(270mg/dl)LDL-C4.92mmol/l(190mg/dl)TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)中危：10年危險性5%-10%高于目標值TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)TC5.18mmol/l(200mg/dl)LDL-C3.37mmol/l(130mg/dl)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10%-15%高于目標值TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)極高危：ACS或缺血性心血管病合并糖尿病高于目標值TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.07mmol/l(80