超聲檢查報(bào)告書寫質(zhì)量評估表

1、超聲檢查報(bào)告書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)內(nèi)容報(bào)告單字跡清晰晰，內(nèi)容完整整5自然項(xiàng)目1、姓名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)區(qū)、床號1.255、住院號或/和門診號1.256、超聲號1.257、檢查日期1.258、報(bào)告日期1.25報(bào)告單正文1、超聲圖象清清晰：a、對對正常臟器，圖圖象能清晰顯顯示其切面形態(tài)；b、對對病灶，圖象象能清晰顯示示病所在臟器器部位、病灶的超聲特征征。202、超聲所見：完整描述，使使用?？菩g(shù)語語規(guī)范、詳細(xì)細(xì)；對陰性病例描述其檢檢查臟器的影影像學(xué)特征；對陽性病例例必須就其影像學(xué)特征征進(jìn)行準(zhǔn)確詳詳細(xì)描述，包包括：部位、數(shù)數(shù)量、形態(tài)

2、、大大小、內(nèi)部回回聲、邊界、后后方及/或側(cè)側(cè)邊回聲的聲聲像特征；對對治療后復(fù)查查的病例，應(yīng)應(yīng)與治療前檢檢查對比并做做出評價(jià)。303、超聲提示或或診斷：明確確提示物理學(xué)學(xué)診斷除十分分明確的病例外，不做病理理學(xué)診斷，可可以提示數(shù)種種需鑒別的診診斷。30檢查醫(yī)師簽名和和工號醫(yī)師簽名和工號號完整5總 分100X線檢查報(bào)告書書寫質(zhì)量評分分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)內(nèi)容報(bào)告單字跡清晰晰，內(nèi)容完整整5自然項(xiàng)目1、姓名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)區(qū)、床號1.255、住院號或/和門診號1.256、X光號1.257、檢查日期1.258、報(bào)告日期1.25報(bào)告單正文1、 使

3、用專?？埔?guī)范術(shù)語語，描述準(zhǔn)確確、完整、詳詳細(xì)；10檢查方法5檢查部位52、對陽性病灶灶，必須包括括：病灶部位位、數(shù)量、形形態(tài)、邊界、邊緣、內(nèi)部密度度、大小或范范圍及病灶周周圍改變。若若是消化系統(tǒng)統(tǒng)的疾病，還還應(yīng)描述臟器器的蠕動(dòng)功能能（治療后復(fù)復(fù)查者要詳細(xì)細(xì)描述前后兩兩次檢查的對對比變化情況況）。403、對陰性病例例，描述檢查查部位的正常常X線表現(xiàn)。104、印象或意見見：包括明確確性意見或討討論性意見，應(yīng)應(yīng)科學(xué)、合理。10檢查醫(yī)師簽名和和工號醫(yī)師簽名和工號號完整5總 分100心電圖檢查報(bào)告告書寫質(zhì)量評評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)內(nèi)容報(bào)告單字跡清晰晰，內(nèi)容完整整5自然項(xiàng)目1、姓

4、名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)區(qū)、床號1.255、住院號或/和門診號1.256、心電圖號1.257、檢查日期1.258、報(bào)告日期1.25報(bào)告單正文1、心電圖一般般記錄：心房房率、心室率率、心電軸、PP-R間期、Q-T間期。202、心電圖特征征：完整描述述，使用專科科術(shù)語規(guī)范、詳詳細(xì)。對心房、心室肥大大、心肌勞損損、心肌缺血血及各種心律律失常的特征征進(jìn)行準(zhǔn)確、詳詳細(xì)描述。303、心電圖診斷斷：準(zhǔn)確、完完整。30檢查醫(yī)師簽名和和工號醫(yī)師簽名和工號號完整5總 分100ECT、PETT檢查報(bào)告書書寫質(zhì)量評分分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)內(nèi)容報(bào)告單字跡清晰晰，內(nèi)

5、容完整整5自然項(xiàng)目1、姓名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)區(qū)、床號1.255、住院號或/和門診號；對于初診病病人，與簡易易病歷記錄一一致1.256、ECT、PPET檢查號號碼1.257、檢查日期1.258、報(bào)告日期1.25報(bào)告單正文1、檢查圖象清清晰：a、對對正常器官，影影像能清晰顯顯示其臟器功功能及形態(tài)；b、對對病灶，影像像能清晰顯示示病灶功能、代代謝情況及部部位等。202、ECT、PPET檢查所所見：完整描描述，使用專專科術(shù)語規(guī)范范、詳細(xì)；對陰性病例描述述其臟器相應(yīng)應(yīng)的功能影像像學(xué)特征；對對陽性病例，必必須就其功能能影像學(xué)特征征進(jìn)行準(zhǔn)確、詳詳細(xì)描述，包包括：部位、形態(tài)

6、、大小或范范圍、放射性性分布特征等等。353、ECT、PPET結(jié)論或或印象：應(yīng)具具體化、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化；定位準(zhǔn)準(zhǔn)確，定性具有科學(xué)性、合合理性。25檢查醫(yī)師簽名和和工號醫(yī)師簽名和工號號完整5總 分100內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告告書寫質(zhì)量評評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)內(nèi)容報(bào)告單字跡清晰晰，內(nèi)容完整整5自然項(xiàng)目1、姓名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)區(qū)、床號1.255、住院號或/和門診號；對于初診病病人，與簡易易病歷記錄一一致1.256、內(nèi)鏡檢查號號1.257、臨床診斷及及主要癥狀1.258、檢查日期1.25報(bào)告單正文1、內(nèi)鏡下所見見描述完整，使使用?？菩g(shù)語語規(guī)范、詳細(xì)細(xì)1

7、1.7對陽性病灶描描述鏡下特點(diǎn)點(diǎn)：部位、大大小、數(shù)目、形形態(tài)、潰瘍、邊邊界、表面情情況16.7活檢塊數(shù)、涂涂片玻片數(shù)16.7對內(nèi)鏡下治療療病例還需說說明手術(shù)名稱稱、手術(shù)部位位及范圍，其過程程順利與否11.72、據(jù)鏡下所見見做出內(nèi)鏡下下診斷11.63、內(nèi)鏡下圖象象能反映病灶灶的表象11.6檢查醫(yī)師簽名和和工號醫(yī)師簽名和工號號完整5總 分100肺功能（血?dú)夥址治觯z查報(bào)報(bào)告書寫質(zhì)量量評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)內(nèi)容報(bào)告單必須用鋼鋼筆、簽字筆筆書寫，字跡跡清晰，內(nèi)容容完整5自然項(xiàng)目1、檢查日期1.252、科別、病區(qū)區(qū)、床號1.253、姓名1.254、性別1.255、年齡1.256

8、、住院號、門門診號、肺功功能號1.257、臨床診斷1.258、報(bào)告日期1.25報(bào)告單正文1、完整描述及及真實(shí)評價(jià)肺肺功能檢測的的各項(xiàng)指標(biāo)（如如靜態(tài)肺容量量、肺活量、殘氣、肺肺總量殘氣/肺總量、動(dòng)動(dòng)態(tài)肺容量、用用力肺容量、最最大通氣量、彌彌散功能、核核素肺通氣功功能）102、按肺功能檢檢測的數(shù)值做做出準(zhǔn)確的結(jié)論，根據(jù)據(jù)檢測數(shù)據(jù)，作出以下功能的的正確結(jié)論 通氣功能10 換氣功能10 氣體分布情情況103、除報(bào)告單外外，并附具體體檢測數(shù)值及及圖象報(bào)告單單一份104、認(rèn)真分析血血?dú)鈾z測的各各項(xiàng)指標(biāo)，如如PH、PCCO2、PO2、HCO3105、按血?dú)鈾z測測的各項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)分析其之間的相互關(guān)關(guān)系并做出準(zhǔn)準(zhǔn)確

9、的結(jié)論，供臨臨床參考 缺氧情況，并并分為輕度、中中度、重度低氧血癥5 酸鹼失衡情情況（如酸中中毒、堿中毒毒、代償性、失代償償性或混合性性）5 電解質(zhì)情況況5 血糖情況5檢查醫(yī)師簽名和和工號檢查醫(yī)師簽名及及工號書寫完完整5總 分100血?dú)夥治鰴z查報(bào)報(bào)告書寫質(zhì)量量評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)內(nèi)容報(bào)告單必須用鋼鋼筆、簽字筆筆書寫，字跡跡清晰，內(nèi)容容完整5自然項(xiàng)目1、檢查日期1.252、科別、病區(qū)區(qū)、床號1.253、姓名1.254、性別1.255、年齡1.256、臨床診斷1.257、住院號或門門診號1.258、報(bào)告日期1.25報(bào)告單正文1、認(rèn)真分析血血?dú)鈾z測的各各項(xiàng)指標(biāo)，如如PH、

10、PCCO2、PO2、HCO3202、按血?dú)鈾z測測的各項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)分析其之間間的相互關(guān)系系并做出準(zhǔn)確確的結(jié)論，供供臨床參考 缺氧情況，并并分為輕度、中中度、重度低氧血癥15 酸鹼失衡情情況（如酸中中毒、堿中毒毒、代償性、失代償償性或混合性性）15 電解質(zhì)情況況15 血糖情況15檢查醫(yī)師簽名和和工號檢查醫(yī)師簽名及及工號書寫完完整5總 分100CT、MR檢查查報(bào)告書寫質(zhì)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)內(nèi)容報(bào)告單字跡清晰晰，內(nèi)容完整整5自然項(xiàng)目1、檢查日期1.252、報(bào)告日期1.253、CT號或MMR號1.254、姓名1.255、性別1.256、年齡1.257、科別、床號號1.258

11、、病歷號或門門診號1.25報(bào)告單正文1、描述完整、專專業(yè)術(shù)語準(zhǔn)確確102、檢查部位103、掃描方法104、陽性情況須須描寫病變的的影像學(xué)特征征：部位、數(shù)數(shù)目、大小、形態(tài)、密度特征征、信號特征征等影像學(xué)特征，與周邊重要器官及血管的關(guān)關(guān)系，治療后的病例如如有舊片須與與治療前之照片對比 ,描述病變變變化情況305、描述掃描范范圍內(nèi)有鑒別別意義的陰性性所見106、結(jié)論:(1)即印象、意意見或評論(2)能判斷的的病變做出合合理的判斷(3)對疑難或或不能診斷的的病例經(jīng)過分分析，提出合合理的意見（可可能性大、可可疑、不排除除）或鑒別診診斷意見 20檢查醫(yī)師簽名和和工號醫(yī)師簽名和工號號完整5總 分100檢驗(yàn)單

12、報(bào)告書寫寫質(zhì)量評分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)內(nèi)容報(bào)告單字跡清晰晰，內(nèi)容完整整5自然項(xiàng)目1、姓名1.422、性別1.433、年齡1.434、科別、病區(qū)區(qū)、床號1.435、住院號或/和門診號 1.436、檢查日期1.437、報(bào)告日期1.43報(bào)告單正文1、認(rèn)真分析各各項(xiàng)檢測項(xiàng)目目402、對各項(xiàng)檢驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果作出認(rèn)認(rèn)真審核才發(fā)發(fā)報(bào)告40檢查者簽名有實(shí)驗(yàn)者審核者者簽名（簽章章） 5總 分100病理檢查報(bào)告書書寫質(zhì)量評分分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)內(nèi)容報(bào)告單字跡清晰晰，內(nèi)容完整整5自然項(xiàng)目1、姓名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)區(qū)、床號1.255、住院號或/和門診號1.256、病理號1.257、標(biāo)本接收日日期1.258、報(bào)告日期1