2020年XX省衛(wèi)生健康委科學(xué)技術(shù)基金項目申請書

1、一、項目申報簡要信息研究項目名稱中文英文申報單位申請金額 （萬元）申報學(xué)科擬完成的成果形式（論著或?qū)Ｖ┥陥竽甓葘?shí)施年限申請者姓名性別出生年月年 月 日身份證號民 族職 稱 學(xué)歷專 業(yè)所在單位名 稱系、所、科室性 質(zhì)申請者電話詳細(xì)地址E-mail項目組總?cè)藬?shù)高級中級初級博士后博士生碩士生參加單位數(shù)主要成員（不含申請者）姓 名身份證號性別年齡專業(yè)技術(shù)職務(wù)專業(yè)工作單位項目中的分工簽字研究內(nèi)容和意義摘要 主題詞中文英文二、立項依據(jù)項目的研究意義，國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢分析，主要參考文獻(xiàn)及出處：三、研究方案1.研究內(nèi)容和研究目標(biāo)，擬解決的關(guān)鍵問題：2.研究思路、方法、技術(shù)路線、實(shí)驗方案及可行性分析：

2、3.本項目的特色和創(chuàng)新之處：4.研究進(jìn)度計劃：5預(yù)期研究成果：5.預(yù)期研究成果：四、研究基礎(chǔ)1.與本項目有關(guān)的研究工作積累和已取得的研究工作成績：2. 已具備的實(shí)驗條件和資料，尚缺少的實(shí)驗條件和資料及解決的途徑：2.已具備的實(shí)驗條件和資料，尚缺少的實(shí)驗條件和資料及解決的途徑：2. 已具備的實(shí)驗條件和資料，尚缺少的實(shí)驗條件和資料及解決的途徑：3.申請者和項目組主要成員研究工作簡歷，與本項目有關(guān)的研究工作積累和已取得的研究成績；近期發(fā)表與本項目有關(guān)的主要成果、論著目錄、獲得學(xué)術(shù)獎勵情況及在本項目中承擔(dān)的任務(wù)：申請者正在承擔(dān)的其它研究項目（名稱、編號、任務(wù)來源、起止年月、負(fù)責(zé)或參加以及與本申請項目的

3、關(guān)系等情況）：五、經(jīng)費(fèi)預(yù)算單位：萬元分類投資總額衛(wèi)生健康委資助單位配套自籌其他人民幣（萬元）支出科目金 額計算依據(jù)及理由論證調(diào)研費(fèi)分析測試費(fèi)研究材料費(fèi)圖書資料費(fèi)論文版面費(fèi)學(xué)術(shù)會議費(fèi)評審鑒定費(fèi)設(shè)備儀器名稱規(guī)格型號數(shù)量金額用 途 說明：儀器設(shè)備每臺單價一千元以上的須逐項填寫。 六、申請者所在單位（包括合作單位）的審查與保證1.申請者所在單位學(xué)術(shù)委員會審查意見（包括：對本項目的意義、特色和創(chuàng)新之處、立論依據(jù)、研究方案、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、已具備的工作條件和申請者及項目組主要成員的素質(zhì)與水平等簽署具體意見）學(xué)術(shù)委員會負(fù)責(zé)人日期： 年 月 日2.合作單位領(lǐng)導(dǎo)審查意見：合作單位1合作單位2 日期： 年 月 日 日期

4、： 年 月 日3.申請者所在單位領(lǐng)導(dǎo)審查意見與保證 已按填報說明對申請人進(jìn)行了資格審查，同意學(xué)術(shù)委員會的審查意見，并保證在項目獲得資助后做到以下幾點(diǎn)： （1）保證對研究計劃實(shí)施所需的人力、物力和工作時間等條件給予支持。 （2）保證科研經(jīng)費(fèi)及配套資金足額到位，按財務(wù)要求使用，并全部用于項目研究。 （3）需要說明的其它問題。 單位負(fù)責(zé)人（簽章） （公章）日期： 年 月 日七、申請者所在單位倫理委員會審查意見研究項目名稱研究項目分類 科研課題（ 基礎(chǔ)研究 應(yīng)用基礎(chǔ)研究 臨床研究 藥學(xué) 其他 ） 其他 研究材料及實(shí)驗類型 人體標(biāo)本收集（ 血液 尿液 糞便 痰液 其他 ） 動物標(biāo)本收集（ 血液 細(xì)胞 組織 其他 ） 動物實(shí)驗 人體實(shí)驗審查文件醫(yī)學(xué)倫理審查申請表 知情同意書 動物倫理審查表 項目申請書 其他文件 倫理審查方式會議審查 函審 快速審查審查結(jié)論：倫理委員會委員簽名：主任委員/副主任委員簽名：申請者所在單位倫理委員會（蓋章） 年 月 日 八、市（州）衛(wèi)生健康局或主管部門審核意見單位負(fù)責(zé)人（簽章） （公 章）日期： 年 月 日 九、省衛(wèi)生健康委審批意見單位負(fù)責(zé)人（簽章）： （公章）日期： 年 月 日 十、簽訂協(xié)議省衛(wèi)生健康委（甲方）：請按該課題制定的研究內(nèi)容、研究目的、研究方法、技術(shù)路線、研究進(jìn)度和預(yù)期研究結(jié)果等，在規(guī)定時間內(nèi)，按時完成課題研究工作和結(jié)題工作。 （公章）負(fù)責(zé)人（