心理科科室工作制度

1、心理科科室工作制度（一）科室入院評(píng)估、住院說(shuō)明、診療規(guī)范、療效評(píng)估和病歷書(shū)寫(xiě)等相關(guān)制度、工作規(guī)范和流程一、入院初步評(píng)估不論病患的來(lái)源為何，臨床心理科醫(yī)師都要先評(píng)估病患的精神和身體狀態(tài)，進(jìn)行診斷式會(huì)談。訊息的來(lái)源除了與病患訪談之外，也參考其他訊息來(lái)源做為佐證，例如其他醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)工作者、親戚、同事、警消人員、急救技術(shù)員、以及各式的臨床心理科量表或問(wèn)卷。進(jìn)行身體檢查可以發(fā)現(xiàn)或排除身體疾病的診斷，例如甲狀腺機(jī)能失調(diào)或者腦部腫瘤等，也可以發(fā)現(xiàn)自我傷害、家庭暴力、兒童虐待等行為的征兆。2和所有藥物一樣，精神藥物也可能造成病患中毒，高危險(xiǎn)的藥物常需規(guī)則進(jìn)行治療藥物監(jiān)控。例如血球計(jì)數(shù)、血中鋰濃度等。有些藥

2、物在使用之前，需要先進(jìn)行血液生化檢查，建立身體代謝功能的基準(zhǔn)線，這樣可以較容易避免藥物中毒或不良反應(yīng)。3.心理疾病患包含住院病患及門(mén)診病患。心理疾病患常需周期性地回診，并與醫(yī)師或治療師會(huì)談，以更新對(duì)病患狀態(tài)的評(píng)估、提供心理治療或者調(diào)整藥物。4臨床心理科住院病患是指被收住在醫(yī)療院所的心理疾病患者。如病人病情嚴(yán)重，缺乏相應(yīng)的自知力，需要強(qiáng)制住院時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)診至精神病?？漆t(yī)院治療。強(qiáng)制住院的標(biāo)準(zhǔn)通常依照社會(huì)能接受的標(biāo)準(zhǔn)，在維護(hù)個(gè)人自主權(quán)及保障人身安全間取折衷。依照現(xiàn)行的精神衛(wèi)生法規(guī)定，必須由臨床心理科專科醫(yī)師評(píng)估，僅有罹患特定精神疾病的人，發(fā)病時(shí)有自殘或攻擊他人的危險(xiǎn)時(shí)，才能強(qiáng)制鑒定或強(qiáng)制住院。5住院期

3、間，醫(yī)師和病患討論，評(píng)估、監(jiān)控、一同決定藥物與心理治療方式、并且由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)來(lái)照顧。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)由多重專業(yè)組成，可以包括醫(yī)師、專科護(hù)士、心理咨詢師、治療師。如果評(píng)估病患有傷害自己或者他人的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議轉(zhuǎn)診至精神病?？漆t(yī)院治療。二、住院說(shuō)明1、大部分精神障礙至今病因不明，經(jīng)過(guò)住院治療，多數(shù)患者病情好轉(zhuǎn)；然而，也有部分患者，雖經(jīng)積極治療，但癥狀仍難以控制或無(wú)法完全控制；個(gè)別患者可能出現(xiàn)癥狀加重的現(xiàn)象。2、醫(yī)師將根據(jù)患者的病情選擇合適的治療方案。在藥物治療過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)一些藥物副反應(yīng)，監(jiān)護(hù)人或有自知力的患者可向主管醫(yī)生詢問(wèn)該患者的具體治療方案和可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。3、住院期間的患者生活料理須自理。要求家屬

4、24小時(shí)陪護(hù)。4、心理疾病患者因受到精神癥狀的影響，有突發(fā)的消極自殺、沖動(dòng)傷人等危險(xiǎn)時(shí)，出于安全考慮，醫(yī)師可根據(jù)病情需要建議轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院治療。5、住院患者需外出看病者或轉(zhuǎn)診（院）其監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)陪同和承擔(dān)外出看病或轉(zhuǎn)診（院）可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。6、心理疾病患者住院期間，其監(jiān)護(hù)人的法定監(jiān)護(hù)責(zé)任并未轉(zhuǎn)移，患者若傷害他人，損壞公私財(cái)物，其監(jiān)護(hù)人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。7、醫(yī)師根據(jù)病情需要提出陪護(hù)或轉(zhuǎn)院建議時(shí)，監(jiān)護(hù)人應(yīng)配合做好患者的陪護(hù)或轉(zhuǎn)院。8、監(jiān)護(hù)人主動(dòng)要求出院，但醫(yī)師評(píng)估認(rèn)為不具備出院條件的，監(jiān)護(hù)人應(yīng)提出書(shū)面申請(qǐng)并承擔(dān)患者出院后的一切責(zé)任。9、探視者不得將傷害性物品，如：利器、繩帶、火種等帶入病室。擅自

5、帶入而導(dǎo)致意外情況發(fā)生的，要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。10、監(jiān)護(hù)人在探視時(shí)若發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師或護(hù)士反映，以便及時(shí)采取對(duì)應(yīng)的治療措施。11、心理疾病患者住院期間，可能出現(xiàn)擅自離院情況。醫(yī)院應(yīng)負(fù)責(zé)立即尋找并通知監(jiān)護(hù)人，監(jiān)護(hù)人應(yīng)參與尋找，發(fā)現(xiàn)后立即通知醫(yī)院并協(xié)助將其送回。自愿住院患者在其住院期間，擅自離院的，視作自動(dòng)出院，但應(yīng)承擔(dān)已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。12、監(jiān)護(hù)人應(yīng)按規(guī)定及時(shí)交納住院費(fèi)用。如欠費(fèi)超過(guò)1000元，即終止治療，監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不良后果。13、醫(yī)院視本次陪送心理疾病人入院者為承擔(dān)其醫(yī)療看護(hù)責(zé)任的受委托監(jiān)護(hù)人，并由其負(fù)責(zé)患者住院期間的相關(guān)事務(wù)；若有變更或委托他人，應(yīng)向醫(yī)院出具書(shū)面意見(jiàn)，并攜受委托人

6、來(lái)院辦理相關(guān)手續(xù)。三、心理疾病臨床處理規(guī)范化流程心理疾病臨床處理規(guī)范化流程框架：5大步10小步第一大步診斷步驟第1小步：精神檢查目的:建立醫(yī)患關(guān)系確定目前臨床相、驗(yàn)證病史中的癥狀收集診斷與鑒別診斷必需的其它信息達(dá)到目的的方法:正確的步驟，靈活有效的應(yīng)用臨床溝通技巧精神檢查的三段式步驟開(kāi)始1開(kāi)始前準(zhǔn)備：明確階段任務(wù):建立信任，發(fā)現(xiàn)癥狀線索，決定談話方式，處理患者情緒；心理準(zhǔn)備與環(huán)境準(zhǔn)備：三個(gè)“不要”原則：不陷入爭(zhēng)辯、不輕易打斷、不做道德價(jià)值觀評(píng)判；主要運(yùn)用觀察和傾聽(tīng)技巧。觀察一從看見(jiàn)患者開(kāi)始，內(nèi)容：表情、態(tài)度、動(dòng)作、步態(tài)、姿勢(shì)、衣著、說(shuō)話方式與反應(yīng)方式、一般狀態(tài)與意識(shí)、理解與判斷所觀察到的信息的

7、臨床意義。接觸與反應(yīng)方式傾聽(tīng)一從聽(tīng)見(jiàn)患者說(shuō)話開(kāi)始，用心傾聽(tīng)，有反應(yīng)的傾聽(tīng)。2開(kāi)始：見(jiàn)面、入題、破題、深入1、任務(wù)：澄清癥狀，明確臨床相，重點(diǎn)應(yīng)用傾聽(tīng)、提問(wèn)、澄清、反饋、引導(dǎo)、非言語(yǔ)交流等技巧，澄清癥狀的基本要求。2、忌：淺嘗輒止，想當(dāng)然，教條生硬。結(jié)束階段明確結(jié)束交談階段的目標(biāo)結(jié)束階段主要應(yīng)用總結(jié)、控制與引導(dǎo)技術(shù)結(jié)束會(huì)談的推薦方法第2小步：補(bǔ)充詢問(wèn)病史了解病人既往情況，了解病人病情發(fā)生、發(fā)展情況，爭(zhēng)取與病人家屬就患者病情達(dá)成共識(shí)第3小步：軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查第4小步：物理檢查與臨床心理測(cè)驗(yàn)常見(jiàn)生化檢查類型和方法，結(jié)構(gòu)性腦影像學(xué)，心理測(cè)驗(yàn)第5小步：診斷分析橫向診斷過(guò)程縱向診斷過(guò)程診斷過(guò)程中應(yīng)注意的

8、幾個(gè)問(wèn)題診斷思維與流程常見(jiàn)精神障礙診斷和分類系統(tǒng)第二大步（第6小步）：規(guī)范化治療方案心理治療、物理治療、藥物治療、工娛治療等第三大步：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第7小步：預(yù)后估計(jì)第8小步：與患者和家屬溝通第四大步（第9小步）：病歷書(shū)寫(xiě)步驟一般資料主訴（代主訴）現(xiàn)病史既往史個(gè)人史家族史第五大步（第10小步）：持續(xù)治療與追蹤四、心理疾病患者療效評(píng)估五大指針治療前后對(duì)比。我們可以從病人在治療前后的行為以及感知覺(jué)的變化進(jìn)行觀察，倘若他們的儀表、起居、生活、言語(yǔ)、表情較病前明顯改善，異常的意志、行為以及感知覺(jué)消失，對(duì)事物的理解、判斷能力恢復(fù)正常，則病情基本恢復(fù)。情感反應(yīng)適當(dāng)。心理疾病患者常常會(huì)出現(xiàn)情感反應(yīng)不適當(dāng)，與周?chē)h(huán)

9、境和內(nèi)心體驗(yàn)不相協(xié)調(diào)，諸如情感淡漠、喜怒無(wú)常、喪失責(zé)任心等，在判斷治療效果時(shí)，要注意觀察病人對(duì)誠(chéng)懇的言語(yǔ)和幫助有無(wú)相應(yīng)的情感反應(yīng)，對(duì)自己的親人是否有親切感和責(zé)任感。能力影響情況。心理疾病患者往往存在社交能力、工作能力和生活能力受損，甚至影響自己的正常生活和他人的生活、安全。在判斷病情恢復(fù)情況和治療效果時(shí)，要注意觀察患者的社交能力、工作能力和生活能力（包括個(gè)人生活自理能力是否恢復(fù)）。心理測(cè)驗(yàn)評(píng)估。在治療過(guò)程中，可以采用各種各樣的心理測(cè)驗(yàn)手段對(duì)治療效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，得出比較客觀的評(píng)估。自知力是否完整。在日常生活中常常會(huì)發(fā)現(xiàn)很多心理疾病患者在發(fā)病期間縱然言語(yǔ)行為明顯異常，甚至出現(xiàn)一些怪異行為，但是病

10、人自己卻往往不承認(rèn)自己有病，從而拒絕醫(yī)治。其原因是，病人對(duì)自身的心理狀態(tài)和性格在病前病后的改變，缺乏正確的認(rèn)識(shí)能力，即缺乏自知力。自知力恢復(fù)是否完整，是判斷疾病病情和康復(fù)程度的重要標(biāo)志。判斷自知力是否完整有三條標(biāo)準(zhǔn)：承認(rèn)自己有心理疾病;對(duì)發(fā)病經(jīng)過(guò)能正確地?cái)⑹?，?duì)自己的精神癥狀能分析認(rèn)識(shí);配合醫(yī)生服從治療。當(dāng)一個(gè)原患有心理疾病的人突然拒絕服藥，并否認(rèn)現(xiàn)在或過(guò)去有病時(shí)，應(yīng)高度警惕，這可能是舊病復(fù)發(fā)。五、臨床心理科病歷書(shū)寫(xiě)要求參閱一般病歷內(nèi)容與要求，但應(yīng)注意下述幾項(xiàng)：一般項(xiàng)目應(yīng)記錄病史供給者姓名、與患者的關(guān)系、對(duì)病史了解程度及估計(jì)病史資料的可靠程度等。主訴可根據(jù)轉(zhuǎn)院病歷摘要介紹內(nèi)容，結(jié)合護(hù)送人員介紹

11、的病情，簡(jiǎn)明扼要地描述其就醫(yī)的主要癥狀表現(xiàn)及病期?，F(xiàn)病史要注意查明與發(fā)病有關(guān)因素、發(fā)病的具體日期，起病的急緩、臨床癥狀表現(xiàn)及病情演變情況等。按照癥狀發(fā)生先后，依次描述。癥狀波動(dòng)時(shí)，注意了解患者當(dāng)時(shí)的處境。入院前接受過(guò)哪些治療及療效如何。與現(xiàn)病史密切相關(guān)的以往精神疾病病史，應(yīng)在現(xiàn)病史中描述。對(duì)再次入院患者，應(yīng)記錄其末次出院日期，出院后工作、學(xué)習(xí)和服藥維持治療情況，以及了解與再發(fā)有關(guān)的因素等。既往史注意既往患過(guò)何種疾病，如各系統(tǒng)疾病、傳染病及頭部外傷等。有無(wú)精神異常史，如有，則扼要記錄其主要癥狀表現(xiàn)及治療經(jīng)過(guò)。個(gè)人史盡可能包括胎兒時(shí)期及圍產(chǎn)期情況，自出生至當(dāng)前，患者的生活、學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷詳細(xì)情況。

12、了解病前性格特征及興趣愛(ài)好等。家族史注意近親兩系三代中有無(wú)心理、精神疾病或性格異?；颊摺Ａ私饧彝ド钋闆r，家族成員間的關(guān)系，以及家庭環(huán)境對(duì)患者的影響程度等。體格檢查：按一般病歷書(shū)寫(xiě)要求進(jìn)行。一般體檢如無(wú)陽(yáng)性體征，記錄從簡(jiǎn)。精神檢查一般表現(xiàn)包括意識(shí)狀態(tài)（清醒、朦朧、混濁、譫妄、昏睡、昏迷），服飾（平常、整潔、不潔、奇異），接觸（合作、多禮、謙遜、倔強(qiáng)、粗暴、驕橫、恐懼、退縮、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增強(qiáng)、隨境轉(zhuǎn)移、遲鈍）。情感注意觀察面部表情及其對(duì)外界事情的反應(yīng)，如喜悅、欣快、遲鈍、淡漠、憂郁、驚恐、焦慮、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反應(yīng)與當(dāng)時(shí)的客觀環(huán)境及內(nèi)心體驗(yàn)是否協(xié)調(diào)。注

13、意觀察了解有無(wú)悲觀、消極、沮喪、絕望情緒的流露。精神運(yùn)動(dòng)觀察及檢查有無(wú)下述異常表現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)抑制臥床不起、孤僻退縮、動(dòng)作遲鈍、呆立不動(dòng)、緘默不語(yǔ)、木僵等。運(yùn)動(dòng)興奮獨(dú)自徘徊、坐臥不寧、到處奔跑、興奮激動(dòng)、毀物傷人、自傷行為、戲謔動(dòng)作、好管閑事等。奇異動(dòng)作和緊張綜合征蠟樣屈曲、違拗、模仿動(dòng)作、刻板動(dòng)作、被動(dòng)服從、喬裝等。知覺(jué)檢查有無(wú)錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)及對(duì)時(shí)間、空間和形象方面的感知綜合障礙等?？刹捎弥苯釉儐?wèn)方式，或通過(guò)觀察患者的表情和行為表現(xiàn)而間接獲悉。注意當(dāng)時(shí)的意識(shí)狀態(tài)是否清晰，癥狀持續(xù)或間斷出現(xiàn)，以及患者對(duì)癥狀的反應(yīng)等。言語(yǔ)及思維內(nèi)容言語(yǔ)的表達(dá)注意患者說(shuō)話時(shí)音調(diào)高低，語(yǔ)流速度及言語(yǔ)內(nèi)容等。檢查有無(wú)言語(yǔ)增多、

14、減少或中斷；回答是否切題，前后連貫性如何，中心內(nèi)容是否明確；有無(wú)病理性贅述、意念飄忽、音聯(lián)意聯(lián)、重復(fù)言語(yǔ)、模仿言語(yǔ)及創(chuàng)造新詞等。應(yīng)按患者原話，如實(shí)記錄。思維內(nèi)容妄想：通過(guò)接觸交談，了解有無(wú)被害、關(guān)系、夸大、罪惡、疑病、嫉妒、釋義及被控制(影響)等妄想。檢查時(shí)要善于啟發(fā)誘導(dǎo)，使其愿意盡情傾吐。對(duì)其妄想內(nèi)容不要輕易地進(jìn)行解釋或否定，以免引起反感；更不能濫施同情，使患者對(duì)此更為堅(jiān)信不移。妄想的具體內(nèi)容，要按患者敘述的原話記錄下來(lái)。強(qiáng)迫性癥狀群：注意有無(wú)強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫情感及強(qiáng)迫行為等等表現(xiàn)。智力應(yīng)根據(jù)患者的文化程度、生活經(jīng)歷、工作性質(zhì)及當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗習(xí)慣等情況進(jìn)行檢查，爭(zhēng)取患者合作，檢查結(jié)果才比較真實(shí)可靠。

15、（1）記憶力分近記憶及遠(yuǎn)記憶兩種。通過(guò)對(duì)近日發(fā)生的事情及以往生活經(jīng)歷的回憶，分別了解之。（2）計(jì)算力可采用心算或筆算方式測(cè)驗(yàn)之。（3）分析及綜合能力包括判斷事物的正確性、鑒別能力、成語(yǔ)解釋及對(duì)一般事物的理解（4）一般常識(shí)包括對(duì)時(shí)事、史地、自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)及專業(yè)有關(guān)方面基本知識(shí)掌握情況等。上述檢查結(jié)果分為良好、尚佳及不良三種。定向力及自知力（1）定向力包括對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物及自身處境的辨認(rèn)能力。（2）自知力指患者對(duì)自身精神疾病的認(rèn)識(shí)能力和態(tài)度，對(duì)治療有無(wú)迫切要求，對(duì)今后的工作、學(xué)習(xí)和生活有何打算等。檢查結(jié)果分為存在、部分存在及缺失。六、臨床心理科管理制度和要求病區(qū)管理制度1、病區(qū)由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管

16、理，科主任協(xié)助管理，醫(yī)護(hù)人員共同管理?？剖夜ぷ饔心暧?jì)劃、月安排、周重點(diǎn)，總結(jié)分析上階段工作，布置下階段任務(wù)。2、保持病區(qū)整潔、安靜、安全、舒適，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門(mén)輕、操作輕、說(shuō)話輕。3、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品及床位要擺放整齊，定位放置,專人保管，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得任意搬動(dòng)。4、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日清掃，每周大清掃一次。5、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)管理病區(qū)財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)，如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理，管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦妥交接手續(xù)。6、加強(qiáng)對(duì)病人及探陪人員的管理，專人負(fù)責(zé)，定時(shí)開(kāi)會(huì)，隨時(shí)征求病人及探陪人員對(duì)病區(qū)的意見(jiàn)，教育病人及探陪人員遵守醫(yī)院

17、各項(xiàng)規(guī)則，宣傳衛(wèi)生知識(shí)。7、醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)，必須衣帽整潔，儀表端莊，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。8、有計(jì)劃地組織學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，搞好“三基”訓(xùn)練，熟練掌握?？浦R(shí)與護(hù)理技能，認(rèn)真組織安排好實(shí)習(xí)進(jìn)修人員的臨床帶教，提高護(hù)理質(zhì)量。9、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)考核措施，獎(jiǎng)懲分明，最大限度地調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性。10、積極創(chuàng)造條件，推選系統(tǒng)化整體護(hù)理，對(duì)危重、疑難病人實(shí)施計(jì)劃護(hù)理，并逐項(xiàng)落實(shí)。病區(qū)管理要求1、病房要求達(dá)到整潔、肅靜、安全、舒適。2、護(hù)理人員應(yīng)尊重病人人格，禮貌守信，不隨意答應(yīng)辦不到的事或任意哄騙病人，禁止病人的病態(tài)言行作為談天或進(jìn)行愚弄諷刺、執(zhí)行治療護(hù)理時(shí)要進(jìn)行解釋，不任意約束病人。3、病人出入病房

18、要清點(diǎn)交接，外出檢查等要有人員陪伴。4、充分了解病人，掌握病人的姓名、病情、診斷、治療、護(hù)理及面貌特征，興趣愛(ài)好和風(fēng)俗習(xí)慣，避免談?wù)撆c醫(yī)療無(wú)關(guān)的內(nèi)容。5、各種設(shè)施如電器、門(mén)窗、床檔、桌凳、門(mén)鎖等定期檢查。隨時(shí)維修。6、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，發(fā)藥前通知患者準(zhǔn)備溫開(kāi)水，按順序發(fā)藥，指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者服藥。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度一、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)。首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的

19、管理。3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。二、病歷書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)。病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性。體檢的全面性和準(zhǔn)確性。上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。日常病程記錄的及時(shí)性和完整性。包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?、重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。治療知情同意記錄的規(guī)范性：包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄、特殊檢

20、查、治療的知情同意談話記錄、醫(yī)?；颊咦再M(fèi)、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。治療的合理性：特別是抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等。歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。三、護(hù)理及醫(yī)院感染管理1各班職責(zé)落實(shí)情況?；A(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。?？谱o(hù)理到位情況。4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性。急救藥品、器械的管理。醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況。清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)。11抗菌藥物合理使用。12一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用。13多重耐藥菌的預(yù)防與控制

21、。14醫(yī)療廢物的管理。15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。（三）臨床心理科會(huì)診制度1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診2、急診會(huì)診：要求會(huì)診醫(yī)生10分鐘到位3、院內(nèi)一般會(huì)診：要在48小時(shí)內(nèi)完成4、會(huì)診醫(yī)生資質(zhì)：主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上5、其他科室要求我科會(huì)診，如需會(huì)診病人有自殺、自殘、暴力傾向或有走失可能要及時(shí)詳盡告知主管醫(yī)師及家屬，并告知相應(yīng)處置方案并記錄在會(huì)診單上6、院內(nèi)大會(huì)診、院外會(huì)診、集體會(huì)診遵照院內(nèi)會(huì)診制度（四）臨床心理科陪診制度重性精神疾?。ㄆ髻|(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙、精神分裂癥和其他精神病性障礙、心境障礙）需在監(jiān)護(hù)人陪同下就診；未成年患者需在家長(zhǎng)陪同下就診；有自殺、自傷、傷人毀物、興奮躁動(dòng)、不配合治療、外跑傾向者需在監(jiān)護(hù)人全程陪同及監(jiān)護(hù)下就診，以免發(fā)生意外。凡因擅自不監(jiān)護(hù)或監(jiān)護(hù)不力造成患者出現(xiàn)自傷、自殺、傷人、外跑，毀物及其它安全意外情況由患者/患者監(jiān)護(hù)人承擔(dān)后果，我科不承擔(dān)任何責(zé)任。（五）心理咨詢?nèi)藛T工作制度1、心理咨詢師應(yīng)做到熱愛(ài)祖國(guó)、熱愛(ài)社會(huì)主義教育事業(yè)、熱愛(ài)學(xué)生、熱愛(ài)心理健康咨詢工作，熟悉并認(rèn)真遵守國(guó)家未成年人保護(hù)法、