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文檔簡介
1、第七節(jié) 老年人肝硬化第一頁,共五十二頁。第二頁,共五十二頁。概述(i sh) 不同病因引起的以肝組織彌漫性纖維化、假小葉形成及再生結(jié)節(jié)形成為主要特征的慢性進(jìn)行性肝病。臨床表現(xiàn) 肝功能損害(snhi)、門靜脈高壓伴發(fā)多系統(tǒng)受累、并發(fā)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)性感染特點 起病隱匿,并發(fā)癥和伴發(fā)病多,合并多器官功能衰竭,病死率高第三頁,共五十二頁。臨床(ln chun)流行病學(xué)肝硬化在人類主要死亡原因(yunyn)中居第4或第6位,被視為人類健康的主要“殺手,從世界各地聚集的25萬尸體解剖中,死于肝硬化者死亡率占2%-3% ;肝硬化的發(fā)病率及死亡率與種族、性別、年齡及職業(yè)均有不同程度的關(guān)系在西方興旺
2、國家的肝硬化病人中,男:女之比為11:1,而在我國和南亞國家中那么為368:1;美國肝硬化男性患者的死亡率為女性患者的23倍。 第四頁,共五十二頁。臨床(ln chun)流行病學(xué)在歐美興旺國家,由于有大量酗酒者,酒精性肝硬化的發(fā)病率很高,約占肝硬化的2/3;在亞非開展中國家,由于乙肝病毒感染流行,肝炎(n yn)性肝硬化占50%以上 據(jù)美國國家健康與營養(yǎng)檢查的調(diào)查研究,1976-1980年期間,如果粗略地將40%的無病癥肝硬化患者也考慮在內(nèi),那么肝硬化的發(fā)病率為360/10萬人口036%。在西方興旺國家,肝硬化發(fā)病頂峰年齡為53-61歲,在我國和南亞地區(qū)國家中,其發(fā)病頂峰年齡為35-48歲。第
3、五頁,共五十二頁。病因(bngyn)病毒性肝炎酒精中毒非酒精性脂肪性肝炎化學(xué)毒物或藥物(yow)長期膽汁淤積遺傳和代謝疾病肝臟淤血免疫紊亂隱源性第六頁,共五十二頁。病毒性肝炎(n yn)全世界約有20 億人感染過HBV ,有近3.5 億HBV 慢性攜帶者。我國為病毒性肝炎高發(fā)區(qū),年平均發(fā)病約為140 萬,居法定傳染病的第2 位。乙肝病毒的感染率為42.40 %80.77 % ,HBsAg 陽性攜帶率為10.1 %據(jù)WHO 最新公布的資料,全世界目前有1.7億丙肝病毒感染者, 我國抗-HCV 陽性率約為3.2 %(0.9 %5.1 %) 。急性HCV 感染者中有50 %70 %將轉(zhuǎn)為慢性,其中2
4、0 %慢性丙肝在20年后進(jìn)展為肝硬化。HDV 是一種缺陷病毒,須在HBV 感染的根底上才能(cinng)復(fù)制,以慢性病人與攜帶者為主。乙型、丙型和丁型病毒性肝炎可以開展成肝硬化大多呈慢性演變過程病程:數(shù)月20-30年第七頁,共五十二頁。酒精性肝硬化歐美國家,酒精性肝硬化約占全部肝硬化的50%90%,我國有上升趨勢,占同期住院肝硬化總數(shù)的10%左右每天攝入乙醇50g10年以上者8%15%可導(dǎo)致(dozh)肝硬化發(fā)病頂峰在4055 歲,男女比例為21 ,嗜酒者較不飲酒者發(fā)病率高68 倍合并HCV 感染,會使乙醇性肝硬化的發(fā)病率成倍增加。第八頁,共五十二頁。非酒精性脂肪(zhfng)性肝炎NASH單
5、純肝脂肪(zhfng)變性到非酒精性脂肪(zhfng)性肝炎以致最終的肝硬化的脂肪(zhfng)肝病譜是一種近年來逐漸被廣泛認(rèn)識的慢性肝臟疾病,我國酒精性脂肪肝發(fā)病率較歐美國家低,而非酒精性脂肪肝的發(fā)病率相對較高單純肝脂肪變性呈現(xiàn)良性、非進(jìn)展性經(jīng)過,而NASH那么可演進(jìn)為肝硬化、肝衰竭甚至肝癌 與代謝綜合征密切相關(guān),也與空回腸分流術(shù)、藥物、全胃腸外營養(yǎng)、營養(yǎng)不良相關(guān) 第九頁,共五十二頁。長期(chngq)膽汁淤積分肝內(nèi)膽汁淤積性和肝外膽管梗阻性肝內(nèi)與自身免疫有關(guān)(yugun)者稱為原發(fā)性,肝外多繼發(fā)于肝外膽管阻塞稱為繼發(fā)性原發(fā)性膽汁性肝硬化多見于3565歲女性,男女發(fā)病率之比為1:9第十頁,共
6、五十二頁。肝臟(gnzng)淤血病因:慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎和肝靜脈阻塞(zs)綜合癥、肝小靜脈閉塞病心臟引起稱為心源性肝硬化第十一頁,共五十二頁。分類(fn li) 小結(jié)節(jié)(ji ji)肝硬化:D 3mm大結(jié)節(jié)肝硬化: 3mm D 610 mmHg0.81.3KPa第十四頁,共五十二頁。側(cè)支循環(huán)(xnhun)的建立與開放 門靜脈血進(jìn)入體循環(huán)可引起肝性腦病、敗血癥等并發(fā)癥食管下段與胃底靜脈(jngmi)曲張胃冠狀靜脈(jngmi)肋間靜脈(jngmi)、膈靜脈(jngmi)、食管靜脈(jngmi)和半奇靜脈(jngmi)臍周皮下靜脈皮下靜脈臍靜脈痔靜脈上痔靜脈中、下痔靜脈所有腹腔
7、器官與腹膜后組織接觸或與腹壁粘連的部位均有側(cè)支循環(huán)的建立第十五頁,共五十二頁。腹水(fshu)形成門靜脈高壓(goy): 12mmHg血漿膠體滲透壓降低: 30g/L腎臟因素導(dǎo)致鈉水潴留:有效血容量減少;腎血管收縮;腎血流量重新分配內(nèi)分泌因素:RAAS活力增加;ADH增多;心鈉素的減少;雌激素增加;其他前列腺素A、E減少;血管活性腸肽增加第十六頁,共五十二頁。內(nèi)分泌變化(binhu)性激素紊亂:雌激素增加,雄激素減少垂體后葉分泌的抗利尿激素增加皮質(zhì)醇:多數(shù)正常,局部減低或提高甲狀腺激素:總T3 、游離(yul)T3減低,游離T4正常或偏高,嚴(yán)重者也降低。與肝病嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。TSH增高。第
8、十七頁,共五十二頁。血液(xuy)改變脾功能亢進(jìn)凝血障礙:凝血因子合成減少;凝血因子消耗過多;原發(fā)性纖維蛋白(xin wi dn bi)溶解;血小板質(zhì)和量的改變貧血:2/3為輕至中度,主要為正常細(xì)胞性或小細(xì)胞性貧血,偶見巨細(xì)胞性貧血第十八頁,共五十二頁。肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為根底的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病癥臨床表現(xiàn):神經(jīng)(shnjng)和精神方面的異常,如意識障礙、行為失常和昏迷病因;肝硬化70%;重癥病毒性肝炎,中毒性肝炎,藥物性肝病所至肝衰;原發(fā)性肝癌,妊娠急性脂肪肝,嚴(yán)重膽道感染等第十九頁,共五十二頁。臨床表現(xiàn)代償期占30%40%,表現(xiàn)(bioxin)病癥較輕,缺乏特
9、異性;老年人肝硬化起病隱匿,可潛伏數(shù)年至數(shù)十年,有時僅有脾大唯一體征,多數(shù)以失代償期為就診首發(fā)病癥肝觸診:質(zhì)地變硬、邊緣較薄、晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀。 第二十頁,共五十二頁。肝功能減退(jintu)臨床表現(xiàn)全身病癥:肝病面容、低熱、夜盲及水腫消化道病癥:黃疸發(fā)生率高,持續(xù)時間長且較深出血傾向與貧血內(nèi)分泌紊亂:蜘蛛痣、肝掌;皮膚色素(s s)沉著第二十一頁,共五十二頁。門靜脈高壓(goy)脾大側(cè)支循環(huán)建立與開放腹水:老年人發(fā)生率高,多為頑固性腹水;有時可形成(xngchng)臍疝或膈肌抬高出現(xiàn)呼吸困難和心悸;可伴發(fā)胸水,多見于右側(cè)第二十二頁,共五十二頁。Development of hernia
10、s第二十三頁,共五十二頁。Rupture of umbilical hernia第二十四頁,共五十二頁。第二十五頁,共五十二頁。并發(fā)癥上消化道出血肝性腦病感染(gnrn)功能性腎功能衰竭原發(fā)性肝癌電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝肺綜合癥門靜脈血栓形成第二十六頁,共五十二頁。上消化道出血(ch xi)主要(zhyo)原因:食管、胃底靜脈曲張破裂其他原因:消化性潰瘍、門脈高壓性胃病、急性出血糜爛性胃炎、賁門黏膜撕裂綜合癥誘因:粗糙食物、化學(xué)刺激及腹內(nèi)壓增高誘發(fā)腹水和肝性腦病,出血后脾臟可縮小老年人最常見并發(fā)癥 老年患者出血量小,但病癥重,預(yù)后差,死亡率高第二十七頁,共五十二頁。感染(gnrn)原因:脾亢,機(jī)
11、體免疫力降低,門體側(cè)支循環(huán)增加病原體進(jìn)入人體時機(jī)自發(fā)性腹膜(fm)炎:肝硬化患者腹腔內(nèi)無臟器穿孔的腹膜(fm)急性細(xì)菌性感染。細(xì)菌來源腸腔內(nèi)細(xì)菌易位進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng) 老年人易發(fā)自發(fā)性腹膜炎病癥不典型可導(dǎo)致感染性休克、肝性腦病或肝腎綜合癥及時抽腹水送檢 第二十八頁,共五十二頁。功能性腎功能衰竭(shuiji)肝腎綜合癥 終末期肝硬化最常見而嚴(yán)重并發(fā)癥 少尿132.6mmol/L或24小時肌酐去除率40ml/min)、低血鈉 130mmol/L與低尿鈉 20mmHg三聯(lián)征50%動脈氧分壓降低70mmHg,血氧飽和度94%原因:肺動靜脈瘺形成;胸腹水壓迫(yp);氣體彌散功能下降第三十一頁,共五十二頁。
12、門靜脈血栓(xushun)形成10%結(jié)節(jié)性肝硬化可并發(fā)原因:門靜脈阻塞時門靜脈內(nèi)血流緩慢、門靜脈硬化、門靜脈內(nèi)膜炎突然產(chǎn)生完全性梗阻,可出現(xiàn)劇烈腹痛、便血、嘔吐(u t)、休克等。脾臟迅速增大,腹水加速形成,可誘發(fā)肝性腦病第三十二頁,共五十二頁。實驗室和其他(qt)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能試驗、免疫功能檢查腹水檢查、超聲顯像、食管(shgun)吞鋇X線檢查、內(nèi)鏡檢查、放射性核素檢查肝穿刺活組織檢查、腹腔鏡檢查。 第三十三頁,共五十二頁。血常規(guī)代償期正常失代償期貧血脾亢時白細(xì)胞和血小板均降低骨髓( su)涂片見造血細(xì)胞增生,粒細(xì)胞左移第三十四頁,共五十二頁。尿常規(guī)乙肝合并乙肝相關(guān)性腎炎時尿蛋白
13、陽性尿膽原增加,膽汁(dnzh)淤積尿膽紅素陽性,尿膽原陰性尿17-羥、17-酮類固醇減少,雌激素及酚類固醇增高腹水時尿鈉排出降低,肝腎綜合癥時10mmol/L,尿鈉/尿鉀1第三十五頁,共五十二頁。肝功能試驗(shyn)膽紅素代謝:失代償期血清結(jié)合膽紅素與總膽紅素均升高脂肪代謝:膽固醇低,膽汁酸代謝異常蛋白質(zhì)代謝:白蛋白降低,球蛋白升高,前白蛋白下降50%左右肝纖維化檢測:血清型前膠原肽、型膠原、層粘連蛋白、脯氨酰羥化酶、透明質(zhì)酸、金屬蛋白酶抑制物定量肝功能試驗:吲哚氰綠試驗、利多卡因代謝物生成(shn chn)試驗血清酶學(xué)試驗:ALT、AST、ADA腺苷脫氨酶、r-GT、AKP、AFP200
14、ug/L、IgG、IgA、IgM升高,ChE膽堿酯酶明顯下降第三十六頁,共五十二頁。其他(qt)腹水(fshu)檢查超聲波檢查食管鋇餐X線檢查胃鏡檢查放射性核素檢查CT、MRI肝活檢腹腔鏡選擇性肝動脈造影門靜脈測壓第三十七頁,共五十二頁。診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、肝臟質(zhì)地變硬、肝功能檢查、肝活檢 鑒別診斷與表現(xiàn)為肝腫大的疾病:慢性肝炎、原發(fā)性肝癌和肝脂肪浸潤與引起腹水和腹部脹大的疾?。嚎s窄性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、腹膜癌腫及卵巢癌與表現(xiàn)為脾腫大的疾?。禾匕l(fā)性門靜脈高壓斑潛綜合癥,晚期(wnq)血吸蟲病與表現(xiàn)為上消化道出血的疾?。合詽?、胃炎等第三十
15、八頁,共五十二頁。治療(zhlio)一般治療藥物治療腹水(fshu)的治療食管-胃底靜脈破裂出血的處理肝性腦病的處理肝腎綜合癥的處理繼發(fā)感染的處理脾功能亢進(jìn)的處理肝移植手術(shù) 第三十九頁,共五十二頁。一般(ybn)治療休息飲食:高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富而易消化;禁酒、忌動物脂肪;肝功能顯著減退及肝性腦病先兆時嚴(yán)格(yng)限制蛋白質(zhì)食物;腹水者低鈉飲食;食管-胃底靜脈曲張者防止堅硬、粗糙食物第四十頁,共五十二頁。藥物(yow)治療抗纖維化藥物:秋水仙堿主要用于血吸蟲肝硬化;腎上腺皮質(zhì)激素用于自身免疫性肝炎(n yn);中藥門靜脈高壓癥的藥物治療:腎上腺受體阻斷藥;擴(kuò)血管藥保護(hù)肝細(xì)胞:熊去氧膽
16、酸主要用于原發(fā)性膽汁性肝硬化,甘草甜素早期肝硬化,復(fù)原型谷光甘肽等維生素類:維生素B、C、B12和葉酸、維生素K1 、E中醫(yī)治療:活血化淤、軟堅消滯、健脾理氣第四十一頁,共五十二頁。腹水(fshu)的治療 一般治療消除誘因:鈉過多攝入、感染、肝病加重、門靜脈栓塞、并原發(fā)性肝癌(n i)控制鈉、水?dāng)z入利尿劑;醛固酮利尿劑首選,與袢利尿劑合用。出現(xiàn)肝性腦病、低鈉血癥停用提高血漿膠體滲透壓 第四十二頁,共五十二頁。排放腹水、輸注白蛋白:無肝性腦病、消化道出血自身腹水濃縮回輸:嚴(yán)重心肺功能不全、近期消化道出血、嚴(yán)重凝血障礙(zhng i)、感染或癌性腹水者不宜腹腔-頸內(nèi)靜脈分流術(shù):并發(fā)DIC、敗血癥、
17、低血壓內(nèi)毒素及導(dǎo)管堵塞并發(fā)癥胸導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈分流術(shù):淋巴瘺、喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS:并發(fā)肝性腦病和肝功能減退肝移植頑固性腹水(fshu)治療第四十三頁,共五十二頁。食管-胃底靜脈破裂(pli)出血的處理1. 休息、禁食、監(jiān)測及鎮(zhèn)靜2. 糾正低血容量,防止誘發(fā)肝性腦病3.急性出血的治療:血管加壓素生長抑素及類似物奧曲肽三腔管填塞內(nèi)鏡下治療經(jīng)皮經(jīng)肝栓塞(shuns)術(shù)PTE經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)TIPS外科手術(shù)第四十四頁,共五十二頁。肝性腦病的處理(chl)消除誘因:慎用麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜(zhnjng)等藥物;控制感染和出血;防止大量利尿和放腹水減少腸內(nèi)毒物生成和
18、吸收: 飲食;灌腸和導(dǎo)瀉;抑制腸道細(xì)菌生長乳果糖 ;降氨藥物:鳥氨酸-門冬氨酸、鳥氨酸-a-酮戊二酸、谷氨酸鉀、精氨酸、苯甲酸鈉、苯乙酸、支鏈氨基酸GABA/Bz復(fù)合受體拮抗劑第四十五頁,共五十二頁。促使肝細(xì)胞再生人工肝支持治療肝移植堵塞或減少門體分流其他對癥治療:糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào);保護(hù)肝細(xì)胞功能;保持(boch)呼吸道通暢;抗感染,控制內(nèi)毒素血癥;防止出血和休克;預(yù)防和治療腎功能、呼吸和心力衰竭;腹膜或腎臟透析第四十六頁,共五十二頁。肝腎(n shn)綜合癥的處理早期預(yù)防和消除誘發(fā)肝腎衰竭的因素:感染、出血、電解質(zhì)紊亂、大量放腹水、利尿(l nio)防止使用傷腎藥物輸注右旋糖苷、血漿、白蛋白等提高血容量,改善腎血流,適當(dāng)利尿腹水濃縮回輸血管活性藥物內(nèi)科治療效果差,唯一有效方法是肝移植第四十七頁,共五十二
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