2022年醫(yī)學(xué)專題-ANCA相關(guān)性血管炎診治

1、ANCA相關(guān)性血管炎診治(zhnzh)第一頁(yè)，共八十八頁(yè)。 定 義血管炎是指血管壁內(nèi)或穿透(chun tu)血管全身的炎癥，可引起血流異常，血管完整性破壞。它可累及全身一個(gè)或多個(gè)臟器，累及多種類型的血管，而以某一種血管類型累及為主。血管炎癥，破壞的后果，造成受累血管所供血的組織缺血，炎癥。第二頁(yè)，共八十八頁(yè)。系統(tǒng)性血管炎的診斷(zhndun) 診斷困難： 較少見(jiàn)，發(fā)病率低 臨床表現(xiàn)差不多 全身血管均可受累 根據(jù)臨床病癥(zhngzhung)難以作出診斷第三頁(yè)，共八十八頁(yè)。如何(rh)提示血管炎 多臟器(zn q)累及，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)如皮疹、關(guān)節(jié)炎、垂足、肺腎累及 不同年齡組患同一種病變，如中風(fēng)、心

2、 梗 全身病癥與體征不符第四頁(yè)，共八十八頁(yè)。系統(tǒng)性血管炎分類(fn li)第五頁(yè)，共八十八頁(yè)。 按照受累血管大小(dxio)分類：1994年，Chapel Hill Consensus Conference 大血管血管炎： 巨細(xì)胞顳動(dòng)脈炎 多發(fā)性大動(dòng)脈炎Takayasu動(dòng)脈炎中等血管血管炎： 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎PAN 川畸病Kawasaki Dis.小血管血管炎： Wegeners肉芽腫， Churg-Strauss綜合征(過(guò)敏性肉芽腫性血管炎CSS 顯微鏡下多血管炎顯微鏡下多動(dòng)脈炎MPA Henoch-Schonlein綜合征(紫癜) 原發(fā)性冷球蛋白血癥血管炎 皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎 第六頁(yè)，共

3、八十八頁(yè)。血管炎的分類(fn li) Wegeners肉芽腫 ANCA-相關(guān)(xinggun)血管炎 Churg-Strauss綜合征 顯微鏡下多動(dòng)脈炎、 藥物誘發(fā)非ANCA-相關(guān)血管炎 結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等 第七頁(yè)，共八十八頁(yè)。血管炎？ 不明原因的系統(tǒng)性病變 組織血管(xugun)缺血的病癥完整(wnzhng)的病史及體格檢查 評(píng)估系統(tǒng)累及(lij)的程度尿常規(guī)，血Cr，胸片，CNS影像學(xué)，CSF，CPK，EMG，EKG，超聲 血清學(xué)檢查ANAs，RF，CH50, 冷球蛋白，肝炎抗原，ANCA， APL，LAC符合診斷標(biāo)準(zhǔn)？明確診斷？No治療Yes血培養(yǎng)，活檢，經(jīng)食道心臟超聲，血管造影No血管炎診

4、斷第八頁(yè)，共八十八頁(yè)。血管炎中等(zhngdng)大小血管炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，Kawasakis病小血管(xugun)血管(xugun)炎ANCA-相關(guān)血管炎Wegeners肉芽腫，MPA, Churg-Strauss綜合征，藥物(yow)誘發(fā)非ANCA-相關(guān)血管炎副腫瘤性小血管炎免疫復(fù)合物小血管炎Henoch-schonlein紫癜冷球蛋白血癥結(jié)締組織病相關(guān)性血管炎無(wú)感誘發(fā)血管炎炎癥性腸病血管炎血管炎的診斷大血管炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，Takayasus病第九頁(yè)，共八十八頁(yè)。小血管炎鑒別(jinbi)診斷小血管炎ANCA-相關(guān)(xinggun)小血管炎WG，mPA, Churg-Strauss Syn

5、非ANCA-相關(guān)(xinggun)血管炎Henoch-Schoulein purpura冷球蛋白血癥冷球蛋白？肉芽腫？有無(wú)有無(wú)有無(wú)Asthma和嗜酸性細(xì)胞增多？MPAWGChurg-Strauss綜合征IgA-沉積？有無(wú)其他血管炎如炎癥性腸病性血管炎等第十頁(yè)，共八十八頁(yè)。特異性檢查(jinch)1ANCA2活檢3血管造影4非侵入性影像檢查第十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。 抗中性白細(xì)胞胞漿抗體(kngt)ANCAPANCA：抗髓過(guò)氧化酶Myeloperoxidase 與腎小球腎炎，Churg-Strass血管 炎，系統(tǒng)性壞死性血管炎綜合征有 關(guān)CANCA：抗蛋白酶-3與Wegener肉芽腫 90相關(guān)第十二

6、頁(yè)，共八十八頁(yè)。c-ANCA第十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。p-ANCA第十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。第十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。結(jié)合臨床特征，ANCA陽(yáng)性有助于診斷單純免疫熒光陽(yáng)性意義不大，單MPO陽(yáng)性意義也不大ANCA陰性不能排除ANCA-相關(guān)的血管炎持續(xù)ANCA陽(yáng)性，而臨床病情已緩解無(wú)需繼續(xù)治療ANCA轉(zhuǎn)陰性后對(duì)變成陽(yáng)性，要警惕疾病(jbng)復(fù)發(fā)ANCA臨床意義第十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。第十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。第十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。ANCA相關(guān)(xinggun)血管炎易累及腎臟、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)ANCA陽(yáng)性肺部影像學(xué)、腎臟活檢(hu jin)、EMG檢查有特征性第十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。ANCA相關(guān)(xinggun)

7、血管炎的臨床特征受累系統(tǒng)表現(xiàn)全身發(fā)熱、體重減輕、乏力肌肉骨骼肌痛、關(guān)節(jié)痛皮膚高出皮膚的紫癜，蕁麻疹腎臟蛋白尿、血尿、腎功能不全壞死性腎小球腎炎呼吸道呼吸困難，咳嗽，咯血肺部浸潤(rùn)，ILD，肺出血神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)病變（單神經(jīng)炎）第二十頁(yè)，共八十八頁(yè)。特征WGMPAChurg-strauss SynANCA陽(yáng)性率8090%70%50%ANCA抗原PR3MPOMPOPR3MPOPR3肉芽腫病變有無(wú)有ENT+眼部受累眼眶假性腫瘤鞏膜炎、色素膜炎少見(jiàn)少見(jiàn)肺部受累結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)空洞、肺泡出血肺泡出血嗜酸，肺泡出血腎臟結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎心臟受累少見(jiàn)少見(jiàn)心衰周圍神經(jīng)病

8、變10%58%78%嗜酸性細(xì)胞輕度無(wú)顯著ANCA相關(guān)性血管炎臨床(ln chun)特征第二十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。第二十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。肺部表現(xiàn)肺的表現(xiàn)發(fā)病時(shí)() 總發(fā)生率() 肺累及 45 87 放射學(xué)發(fā)現(xiàn) 肺浸潤(rùn) 25 67 肺結(jié)節(jié) 23 58 肺病癥 咳嗽 19 46 咯血 12 30 胸膜炎 10 28支氣管鏡檢查(jinch)：排除感染肺功能檢查：阻塞性通氣障礙第二十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。 WG：肺活檢所見(jiàn) 病理(bngl)所見(jiàn) 發(fā)生率開胸肺活檢 血管炎壞死 89 肉芽腫壞死 90 肉芽腫血管性壞死 91經(jīng)支氣管鏡活檢 血管炎 7 肉芽腫血管炎 5第二十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。項(xiàng)目陽(yáng)性例數(shù)百分率

9、（%）發(fā)熱、乏力 2871.7 肺臟累及 2769.2 腎臟累及 2358.9 關(guān)節(jié)疼痛 2051.3 皮疹1128.2 周圍神經(jīng)病變 923.0 鼻塞、鼻衄 615.3 腹痛 37.6 耳鳴、耳痛37.6 結(jié)膜炎 25.1 39例ANCA相關(guān)性血管炎患者(hunzh)的臨床表現(xiàn)第二十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。項(xiàng)目陽(yáng)性例數(shù)百分率（%）血沉39100血色素減低2051.3尿常規(guī)異常（血尿、蛋白尿）2358.9肌酐升高615.3MPO-ANCA陽(yáng)性1846.1PR3-ANCA陽(yáng)性410.239例ANCA相關(guān)性血管炎患者(hunzh)的實(shí)驗(yàn)室檢查第二十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。39例ANCA相關(guān)性血管炎患者(hun

10、zh)的分類第二十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。Churg-Stauss第二十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。Churg-Strauss第二十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。Microscopic Polyangiitis 第三十頁(yè)，共八十八頁(yè)。Microscopic Polyangiitis第三十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。Microscopic Polyangiitis第三十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。第三十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。第三十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1990年Churg-Strauss綜合征分類(fn li)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.哮喘2.外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，大于分計(jì)數(shù)的10%3.單發(fā)性或多發(fā)性神經(jīng)炎4.非固定性肺內(nèi)浸潤(rùn)5.副鼻竇炎6.血管

11、外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)第三十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。MPA診斷(zhndun)中老年患者，不明原因發(fā)熱(f r)，皮疹，神經(jīng)炎等腎臟損害肺部累及P-ANCA陽(yáng)性腎或肺組織活檢第三十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。 PAN與MPA的區(qū)別 特征 PAN MPA受累血管類型 中及小A. 小血管Cap， (肌肉A.) 微靜脈，微動(dòng)脈腎累及(lij) 腎血管炎伴腎血管 性高血壓，血管瘤 急進(jìn)性腎小球腎炎 肺病變 肺出血 周圍N.病 5080 1020復(fù)發(fā) 實(shí)驗(yàn)室檢查 ANCA 50歲 女：男23：1 好發(fā)年齡50歲病理：顳A活檢(hu jin)對(duì)診斷GCA是必須的，為局灶，節(jié)段性 血管炎癥，血管壁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可伴肉芽腫， 愈

12、合期為內(nèi)脈纖維化，中層疤痕形成臨床類型：1)頭顱表現(xiàn)為主 2)PMR為主 3)頭顱PMR第六十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。 臨床特征 頭顱部病癥：頭痛，觸痛(ch tn)，顳動(dòng) 脈腫，顳合關(guān)節(jié)間歇性跛行 PMR病癥：對(duì)稱性肩帶肌及髖帶肌 疼痛，伴僵硬 眼動(dòng)脈受累：視力，復(fù)視，失明 全身病癥：發(fā)熱，乏力，消瘦第六十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。第六十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病年齡50歲 頭痛 顳動(dòng)脈(dngmi)異常 血沉50mm/h 顳動(dòng)脈活檢顯示異常第六十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。風(fēng)濕性多肌痛鑒別(jinbi)診斷 惡性腫瘤 骨髓瘤，白血病或淋巴瘤 轉(zhuǎn)移性癌 風(fēng)濕性多肌痛 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎

13、關(guān)節(jié)病 頸椎(jngzhu)OA，RA，結(jié)締組織病 第六十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。 肌肉疾病 多肌炎，皮肌炎 感染(gnrn) 病毒，細(xì)菌 代謝性疾病 甲減，代謝性骨病 其他 纖維肌痛癥，Parkinson s病風(fēng)濕性多肌痛鑒別(jinbi)診斷續(xù)第六十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。 治 療GCR：激素(j s)pred, 60mg/d+MTX 抗血小板制劑PMR：15mg/d第七十頁(yè)，共八十八頁(yè)。多發(fā)性大動(dòng)脈炎Takayasus Arteritis概述：病理(bngl)：急性期：肉芽腫性全層動(dòng) 脈炎，伴有巨細(xì)胞，中彈 力層斷裂，內(nèi)膜，外膜纖 維化，與GCA無(wú)法鑒別臨床特征：1)無(wú)病癥 2)輕度 3)重癥 分型

14、：頭臂型 重腎動(dòng)脈型 混合型*可為FOU的病因第七十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。第七十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。第七十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。第七十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。第七十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。診斷： 臨床表現(xiàn)：缺血的病癥和體征 動(dòng)脈造影：治療： 活動(dòng)期：糖皮質(zhì)激素 免疫(miny)抑制劑 固定的動(dòng)脈損害：血管擴(kuò)張術(shù)，血管支架 手術(shù)血管旁路術(shù)第七十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。 皮膚血管炎概述：主要累及皮膚小血 管(毛細(xì)血管,后微V, 微動(dòng)脈), 有時(shí)也可 累及內(nèi)臟(nizng)小血管第七十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。病理：淋巴細(xì)胞性血管炎：藥物， 腫瘤(zhngli)，CTD及許多皮膚炎 癥性疾病 白細(xì)胞碎屑性血管炎：藥 物，CTD，感染，

15、Henoch- Scholein Purpura第七十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。 臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)： 皮膚表現(xiàn)： 單純性過(guò)敏性紫癜 潰瘍，壞死 尋麻疹樣血管炎器官(qgun)受累的表現(xiàn)： Henoch-Scholein Syn第七十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。 實(shí)驗(yàn)室檢查血沉(xuchn)，低補(bǔ)體血癥冷球蛋白血癥第八十頁(yè)，共八十八頁(yè)。第八十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。第八十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。第八十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。第八十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。第八十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。皮膚(p f)血管炎的分類紫癜尋麻疹，高出皮膚面，紅斑結(jié)節(jié)(ji ji)狀，潰瘍血管炎小血管炎動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性皮膚(p f)動(dòng)脈周圍炎，APS，系統(tǒng)性動(dòng)脈炎(PAN)高凝狀態(tài)淋巴細(xì)胞性白細(xì)胞破碎性第八十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。 治 療取決于病變的范圍，有無(wú)內(nèi)臟累及(lij)強(qiáng)的松：大劑量1mg/kg/d用于嚴(yán) 重的過(guò)敏性紫癜，Henoch- Scholein Purpura，內(nèi)臟累及免