2022年醫(yī)學(xué)專題-B-B在冠心病中的應(yīng)用GJB

1、阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用(yngyng)陳忠第一頁，共三十六頁。阻滯劑 冠心病和心衰的基本(jbn)治療 第二頁，共三十六頁。受體阻滯劑作用(zuyng)機制（一）降低心肌(xnj)氧耗心率，心肌收縮力，血壓增加冠脈血流灌注心率，冠脈舒張充盈時間延長增加心內(nèi)膜下缺血心肌血流再分布心外膜心內(nèi)膜分流改善心肌能量代謝 阻斷1，脂肪分解 ，游離脂肪酸 減少心律失常，氧耗 第三頁，共三十六頁。降低動脈粥樣斑塊破裂危險 降低了心室破裂(AMI)可能的發(fā)生抗心律失常作用,提高室顫閾其他(qt)微血管損傷，穩(wěn)定溶酶體膜血小板聚集受體阻滯劑作用(zuyng)機制（二）第四頁，共三十六頁。阻滯劑治療(zhlio)穩(wěn)

2、定性心絞痛 Aspirin (23%) ACEI Antiangina -blocker (33%) Blood pressure Cholesterol ( 30%) Cigarette smoking Diabetes Diet Education Exercise冠心病治療藥物降低死亡率/發(fā)病率： 阿斯匹林、ACEI、阻滯劑、他汀緩解癥狀：阻滯劑/硝酸(xio sun)酯鈣拮抗劑 （使用阻滯劑/硝酸酯仍有癥狀的患者， 可以將鈣拮抗劑作為二線或三線藥物使用）抗心絞痛藥物選擇(xunz)順序：鈣拮抗劑硝酸鹽第五頁，共三十六頁。 阻滯劑治療慢性(mn xng)穩(wěn)定缺血心臟病 有心肌梗死史改善存

3、活率 I A 減少再梗 I A 預(yù)防(yfng)/控制缺血 I A 無心肌梗死史改善存活率 I C 減少再梗 I B 預(yù)防/控制缺血 I A 第六頁，共三十六頁。 比索洛爾總?cè)毖摵?fh)研究（TIBBS） 有臨床意義的結(jié)論比索洛爾(n=133) 緩釋硝苯吡啶組(n=135) P缺血發(fā)作次數(shù) - 60% -29% P0.000148小時總?cè)毖獣r間- 68%- 28% P0.0001總?cè)毖摵?70% - 40% P0.003晨間高峰缺血發(fā)作次數(shù)- 68%- 20% P100mg/dl的確診或擬診冠心病患者（目標100mg/dl,高?；颊?7000）10%5%死亡(07天)再梗死心臟驟停(或室

4、顫)累計事件早期 -阻滯劑治療組對照組51313815(3.7%)58613721(4.3%)30811025(2.8%)37111066(3.4%)30613776(2.2%)35513706(2.6%)112712954(8.7%)131212738(10.3%)相對危險 (%)： 14(6) 18( 7) 15( 7) 16( 4)絕對療效 (): 6(2) 6(2) 4(2) 16(4)2P： 0.02 0.02 0.05 0.0002發(fā)生率 ISIS Collaborative Group. Lancet 1986, 2(8498):57-66第十九頁，共三十六頁。治療(zhlio)

5、AMI時阻滯劑使用策略 急性心梗時要爭取在最短的時間內(nèi)達到 最大的-受體阻斷作用 冠脈閉塞6小時(xiosh)之內(nèi)，形成50%的梗死心肌 12小時， 75%； 18-24小時， 幾乎100% 室顫等惡性心律失常的也最常發(fā)生在起病的 最初數(shù)小時內(nèi)第二十頁，共三十六頁。MI后冠狀動脈(gunzhung-dngmi)血運重建患者： -阻滯劑是否有益？美國50個州的回顧性調(diào)研，總樣本量234769例84457例65歲，確診AMI，存活出院住院期間8482例患者（10.0%）接受CABG13997例患者（16.6%）接受PTCA出院時用與不用阻滯劑患者的1年死亡率分別為12.3%和23.6%（p0.00

6、1）使用阻滯劑的1年相對死亡率（接受CABG、PTCA和未接受冠脈重建三組(sn z)間無顯著差別）Chen J, et al. Arch Intern Med 2000, 160(7):947-52 第二十一頁，共三十六頁。 阻滯劑心梗后二級預(yù)防(yfng)所有沒有禁忌癥病人，無限期使用 I A 改善存活率 I A 預(yù)防再梗死 I A 心源性猝死的一級預(yù)防 I A 預(yù)防/治療晚期室性心律失常 IIa B AMI后即使已經(jīng)使用阿司匹林、溶栓治療或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），長期使用受體阻滯劑也可以降低病殘率和病死率，提高(t go)存活率20%25% 每年治療100例病人減少1.2例死

7、亡，減少0.9例再梗死Expert consensus document on -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 13411362第二十二頁，共三十六頁。 阻滯劑治療(zhlio)慢性心力衰竭有癥狀、穩(wěn)定、LVEF降低 NYHA IIIV(改善生存率) I A 無癥狀，有心梗史、左室收縮功能不良 I A 無癥狀，無心梗史、左室收縮功能不良 I B CHF 收縮功能尚好 （降低心率(xn l) IIa C AMI后，急性，代償性心力衰竭 IIa B CHF急性失代償后病情穩(wěn)定 I A Expert c

8、onsensus document on -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 13411362第二十三頁，共三十六頁。哪些(nxi)病人需要使用阻滯劑？ 所有慢性、穩(wěn)定心力衰竭 沒有禁忌癥（癥狀性低血壓或心動過緩、哮喘）可能獲得的益處是什么？ 主要是降低死亡和心血管病再住院率 部分病人可改善癥狀 阻滯劑治療(zhlio)慢性心力衰竭Expert consensus document on -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (20

9、04) 25, 13411362第二十四頁，共三十六頁。體液潴留消退 (適當(dāng)使用利尿劑)開始ACE-I治療，如果(rgu)沒有禁忌癥病情穩(wěn)定，無論住院或門診NYHA IV級 / 嚴重CHF 需要專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)審核其他治療，避免維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥物、非甾體抗炎藥監(jiān)測：心力衰竭癥狀 體液潴留：每日稱體重、體重增加時加利尿劑 低血壓 心動過緩 阻滯劑治療慢性(mn xng)心力衰竭 何時開始治療？Expert consensus document on -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 134

10、11362第二十五頁，共三十六頁。 阻滯劑治療(zhlio)心力衰竭 “小量開始, 緩慢加量”美托洛爾控釋制劑(zhj)：12.5-25mg QD 每2周劑量加倍至200mg QD卡維地洛：3.125mg BID 每2周劑量加倍直至 25mg BID比索洛爾：1.25mg QD 每2周劑量加倍直至 10mg QD利尿劑用量可能需要增加 第二十六頁，共三十六頁。減量/停藥: 出現(xiàn)癥狀/不良反應(yīng)且其他措施無效； 病情穩(wěn)定時一定考慮復(fù)用/增加劑量 必要時請?？漆t(yī)師癥狀性低血壓 (頭暈(tu yn) 考慮停硝酸鹽、鈣拮抗劑和其他血管擴張劑；沒有體液潴留體征/癥狀考慮減少利尿劑癥狀/體征加重 (呼吸困難

11、、乏力、水腫、體重增加) 利尿劑或/和ACE-I劑量加倍；增加利尿劑無效時可減少B； 觀察1-2周，無改善請?？漆t(yī)師 嚴重惡化時B劑量減半；停B (很少需要)Expert consensus document on -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 13411362 阻滯劑治療慢性(mn xng)心力衰竭 可能遇到的問題第二十七頁，共三十六頁。最大預(yù)期劑量不是根據(jù)病人(bngrn) 對于治療的反應(yīng)來調(diào)整的不可因為(yn wi)癥狀改善而停止增加劑量不可因為癥狀沒有改善而停止治療不可因為短期癥狀輕度惡

12、化而停止增加劑量應(yīng)當(dāng)給予臨床試驗有效劑量長期治療第二十八頁，共三十六頁。2005年歐洲心臟學(xué)會(ESC) 急性心力衰竭診斷治療(zhlio)指南 阻滯劑臨床應(yīng)用：在明確急性心力衰竭且肺部濕啰音較多的病人，使用受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)(yngdng)很小心。當(dāng)這些病人伴有心肌缺血和心動過速時，可考慮靜脈注射美托洛爾。 推薦強度b級，證據(jù)水平C 然而，在急性心肌梗死病人發(fā)生急性心力衰竭而病情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)盡早使用受體阻滯劑。 推薦強度a級，證據(jù)水平B 慢性心力衰竭病人在急性發(fā)作且病情穩(wěn)定后（通常4天后） 應(yīng)當(dāng)開始使用受體阻滯劑。 推薦強度級，證據(jù)水平A第二十九頁，共三十六頁。 重要(zhngyo)地位嚴重不足 ？！第三十頁，共三十六頁。醫(yī)生(yshng)為什么 不給病人受體阻滯劑治療?病人有 COPD病人有糖尿病中國(zhn u)病人只能耐受低劑量對副作用和耐受性的擔(dān)憂(dnyu):第三十一頁