產科深靜脈血栓的發(fā)生與預防課件

1、產科深靜脈血栓的發(fā)生與預防 *院 內科 定義深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內不正常凝結引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous throboembolism，VTE)。DVT是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征，嚴重者可導致死亡和顯著影響生活質量。 原發(fā)：抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調節(jié)蛋白(thrombomodulin)高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體纖溶酶原激活物抑制劑過多凝血酶原20210A基因變異蛋白c缺乏V因子Leide

2、n突變(活化蛋白c抵抗)纖溶酶原缺乏異常纖溶酶原血癥蛋白s缺乏因子缺乏 高危因素高危因素繼發(fā)：損傷骨折腦卒中高齡中心靜脈插管下肢靜脈功能不全吸煙妊娠產后血小板異常手術制動惡性腫瘤化療肥胖心功能衰竭長途旅行高危因素繼發(fā)：Crohn病腎病綜合征 血液高凝（紅細胞增多癥，Waldenstrom巨球蛋白血癥）口服避孕藥狼瘡抗凝物人工材料 臨床表現(xiàn)疼痛 最早出現(xiàn)的癥狀 逐漸加重 持續(xù)數(shù)天 腫脹 最主要的或唯一癥狀 持續(xù)數(shù)周或數(shù)月 甚至終生淺靜脈曲張 為代償性反應 見于深靜脈主干血栓全身反應 發(fā)熱 白細胞升高等股青腫 不常見 嚴重者肢體發(fā)生壞疽而截肢分類周圍型 腓腸肌靜脈叢 中央型 髂股靜脈混合型 周圍型

3、和中央型進展后診斷和檢查肢體容積描記D-二聚體測定超聲多普勒靜脈壓力測定CT靜脈成像靜脈造影診斷1.對于下肢DVT風險評估低危的患者，推薦D-二聚體檢測或靜脈超聲檢查，優(yōu)于不做診斷檢查（證據(jù) 1B）、血管造影（證據(jù) 1B）以及全腿超聲檢查（證據(jù) 2B）。2.對于下肢DVT風險評估中危的患者，推薦行高敏感D-二聚體水平檢測、近端加壓超聲檢查或全腿超聲檢查，優(yōu)于不做診斷檢查（證據(jù) 1B）或血管造影（證據(jù) 1B）。3.對于下肢DVT風險評估高危的患者，推薦行近端加壓超聲檢查或全腿超聲檢查，優(yōu)于不做診斷檢查（證據(jù) 1B）或血管造影（證據(jù) 1B）。預防藥物預防 肝素 低分子肝素 口服抗凝（華法令 拜瑞妥

4、）和抗血小板藥物機械預防 循序減壓彈力襪（GEC） 患肢間斷氣囊壓迫（IPC）治療急性深靜脈血栓形成 傳統(tǒng)的方法是-臥床休息 抬高患肢 抗凝治療 但很難防止肺梗死或靜脈性壞疽的發(fā)生，且60%的患者在遠期終將出現(xiàn)中重度下肢靜脈郁積性改變。 治療急性深靜脈血栓 目前一般認為：對于癥狀輕的、周圍型深靜脈血栓形成，或者病程未超過2周者擬溶栓治療。而對于嚴重，甚至股青腫的患者多需手術治療。 溶栓治療 外科手術治療 下腔靜脈濾器溶栓治療 正規(guī)的溶栓治療包括抗凝、溶栓和祛聚三部分。 溶栓：溶栓藥物 尿激酶 基因重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA） 常用用尿激酶20萬U/天。發(fā)病一周內溶栓治療效果好。大多數(shù)

5、DVT患者不推薦常規(guī)應用靜脈溶栓治療，下列情況應該考慮：新發(fā)生的大面積髂、股DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險的患者。早期溶栓獲益大，溶栓的時間窗為14天，隨著時間延長溶栓的療效逐漸降低。（ACCP9） 抗凝：肝素 低分子肝素 雙香豆素類 拜瑞妥。一般應用3-6個月。 祛聚：為抗凝溶栓的輔助治療抗凝治療 一旦確定診斷應立即開始抗凝治療，如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結果時就應開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療?？鼓委熂毙訢VT或PE的患者，推薦腸外抗凝劑（1B級）或利伐沙班作為初始抗凝治療；建議低分子量肝素（LMWH）或磺達肝癸鈉治療，優(yōu)于靜脈（2C級）或皮下

6、注射（2B級）普通肝素治療；對于伴有低血壓的PE患者，建議溶栓治療（2C級）。近端DVT或PE患者，推薦抗凝治療時間持續(xù)3個月，優(yōu)于較短時間（1B級）。對于由手術或一過性非手術危險因素所引起的首次近端DVT或PE患者，推薦持續(xù)3個月的抗凝治療（1B級；對于由非手術危險因素引起且出血風險為低度或中度時，推薦級別降為2B級）。無誘因的首次發(fā)生近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血風險，建議長期抗凝治療（2B級）；如果伴有高度出血風險，推薦持續(xù)3個月抗凝治療（1B級）。合并癌癥的首次發(fā)生近端DVT或PE患者，推薦長期抗凝治療（1B級；如果伴有高度出血風險，推薦級別降為2B級）。建議低分子量肝素

7、治療，優(yōu)于維生素K拮抗劑（2B級）。建議維生素K拮抗劑或低分子量肝素治療，優(yōu)于對達比加群或利伐沙班（2B級）。建議使用彈力襪來預防下肢深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）（2B級）。廣泛淺靜脈血栓形成的患者，建議使用預防性劑量的磺達肝癸鈉或低分子量肝素，優(yōu)于無抗凝治療（2B級），并建議磺達肝癸鈉優(yōu)于低分子量肝素（2C級）。溶栓禁忌1、有出血素質、活動性出血或出血性疾病的患者。2、近三個月內有顱、脊部手術及外傷患者。3、顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內腫瘤及可以蛛網(wǎng)膜下腔出血者。4、手術、創(chuàng)傷、分娩后10天以內的患者。5、活動性潰瘍病、及結核病患者。6、嚴重高血壓患者26.7KPa（200mmHg）/1

8、6KPa(120mmHg）患者及對藥物過敏者。二、相對禁忌癥：1、年齡大于75歲，且病情危重的患者。2、近6周內有手術、外傷、分娩、組織器官活檢者。3、近3個月內有機型心梗者、細菌性心內膜炎、心包炎、嚴重心衰者。4、近6個月有腦梗，消化道、泌尿道有出血者。5、孕婦、嚴重肝腎功能不全者。6、敗血癥、出血性視網(wǎng)膜炎。7、應用抗凝治療患者。8、血壓24/14.7KPa而難以下降者。9、新近進行心肺復蘇者。介入導管溶栓臨床普遍使用的術外周靜脈溶栓，由于外周溶栓僅有50%的通暢率，近年應用介入導管溶栓，如果溶栓時機恰當，85%-90%的病例血栓可接近完全溶解。為防止肺栓塞，溶栓開始時可植入下腔靜脈濾器。

9、有永久型和可回收型。尿激酶15-20萬U/h 我科為4萬U/h溶栓必須應用肝素并以500-1000U/h維持一般12小時復查造影 觀察療效 如無效中止溶栓溶栓前后監(jiān)測凝血功能，出院前開始后口服華法林 至6月為止外科治療原發(fā)于髂股靜脈的血栓，不超過48小時，溶栓治療無效或禁忌，特別是合并股青腫可能出現(xiàn)靜脈壞疽介入導管溶栓及外科治療近期并發(fā)癥 穿刺部位血腫 穿刺部位深靜脈血栓形成 濾器位置不當 濾器張開不全下腔靜脈濾器植入指征永久性濾器置人的絕對指征(1) 已經(jīng)發(fā)生或高度懷疑 PE 的 DVT 病人。(2) 在抗凝治療中的 DVT 病人發(fā)生 PE 。(3) 抗凝治療 DVT 的病人發(fā)生合并癥 ,

10、不能進一步治療。(4) DVT/PE 出現(xiàn)抗凝治療的禁忌證。(5) 肺動脈血栓手術或血栓消融術后。(6) 腔靜脈濾器置入失敗。下腔靜脈濾器植入指征永久性腔靜脈濾器置入的相對指征(1) DVT 病人伴有慢性肺動脈高壓或心肺動能不良。(2) 可疑腔靜脈有游離大塊血栓。(3) 難于控制的高凝狀態(tài)。(4) 發(fā)生在髂靜脈內的血栓。(5) DVT 發(fā)生在 35 歲以下的中青年 ( 惡性血栓 )。(6) 血液疾病、惡性腫瘤、復合外傷同時伴有肢體損傷的 DVT 。(7) 發(fā)生在右下肢并有向髂靜脈蔓延可能的DVT。(8) 強烈要求或準備應用大劑量、強有力溶栓藥物的 DVT 病人。下腔靜脈濾器植入指征臨時性濾器置

11、入的指征(1) 對高危險性的復合外傷 , 特別是伴有多處骨干和脊柱損傷的病人進行預防性置入。(2) 在高危險的外科手術中預防性置入 , 如 :膝關節(jié)、髓關節(jié)置換或大的骨盆手術。(3) 兒科或年輕人因故需要預防或保護。(4) 短期內出現(xiàn)抗凝及溶栓禁忌證者 , 如 : 后腹膜出血、再次需要進行神經(jīng)外科手術者。(5) 準備進行大劑量藥物靜脈溶栓。(6)DVT/PE 出現(xiàn)在分娩前后的病人。(7)DVT/PE 出現(xiàn)在手術后的早期。(8) 有 PE 的病史或有一時性 PE 發(fā)生可能者。(9) 由于肝素誘導產生的血小板減少 , 進行恢復性治療階段。下腔靜脈濾器并發(fā)癥近期并發(fā)癥 穿刺部位血腫 穿刺部位深靜脈血

12、栓形成 濾器位置不當 濾器張開不全下腔靜脈濾器并發(fā)癥遠期并發(fā)癥 再發(fā)肺梗死下腔靜脈血栓形成下腔靜脈壁穿通濾器移位下腔靜脈濾器對于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎上常規(guī)使用IVCF。適應證：近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應考慮置入上腔靜脈濾器；經(jīng)充分的抗凝治療DVT仍復發(fā)。禁忌證：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。一旦置入濾器即應恢復抗凝治療，因為單用濾器不能有效治療DVT。深靜脈血栓形成后綜合征急性深靜脈血栓形成36個月后2/3患者出現(xiàn)除明顯腫脹外，淺靜脈曲張日益加重，足靴區(qū)出現(xiàn)慢性濕疹、色素沉著、甚至淤積性潰瘍，嚴重時潰瘍經(jīng)久不愈。機制：靜脈回流障礙和血液倒流所致靜脈高壓。治療：抬高患肢 應用彈力襪 外科手術治療不成熟（靜脈轉流 靜脈腔內成形術 交通支結扎術