深度!美國首次發(fā)布新冠疾病治療指引全

1、深度！美國首次發(fā)布新冠疾病治療指南（全）4月21日，美國國立衛(wèi)生研究院發(fā)布了新冠疾病的治療指南。這是美國醫(yī)療官方機(jī)構(gòu)首次就新冠疾病發(fā)布治療指南，在此之前，中國就此發(fā)布了7個(gè)版本的治療指南。我們可友團(tuán)隊(duì)第一時(shí)間將美國指南翻譯出來，和大家分享。指南分為如下幾個(gè)部分：1、介紹2、概覽3、重癥治療4、處于研究中的治療方案5、伴隨疾病和藥物6、指南制定委員會7、商業(yè)利益聲明介紹我們制定這些指南的目的是，告訴臨床醫(yī)生怎樣來治療新冠病人。關(guān)于本疾病的最優(yōu)治療的信息變化的非常快，所以該指南也會隨著出版的數(shù)據(jù)和其他權(quán)威信息 的發(fā)布而快速更新。本指南推薦的治療建議，是基于科學(xué)的證據(jù)以及專家意見。任何一個(gè)建議包括兩

2、A/B/C個(gè)評分部分，第一個(gè)部分用拉丁字母表示，第二個(gè)部分用羅馬字母表示。拉丁字 母表示，這個(gè)建議的推薦強(qiáng)度，是強(qiáng)推薦還是弱推薦，由強(qiáng)到弱，分別由 表示。羅馬字母則表示證據(jù)質(zhì)量，高還是低，由高到低，分別由A/B/C專家小組組成小組成員由指南委員會聯(lián)合主席任命，選擇他們主要是基于他們的臨床經(jīng)驗(yàn)和專 業(yè)水準(zhǔn)、他們的科學(xué)研究水平、還有制定指南方面的經(jīng)驗(yàn)。小組成員來自聯(lián)邦機(jī) 構(gòu)、醫(yī)療學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、還有學(xué)術(shù)組織。主要有：美國胸科醫(yī)生協(xié)會美國急診醫(yī)生學(xué)會美國胸科學(xué)會生物醫(yī)學(xué)高等研究和發(fā)展組織美國疾病控制與預(yù)防中心國防部美國退伍老兵事務(wù)部美國國立衛(wèi)生研究院美國食品藥品監(jiān)督管理局美國感染病學(xué)會美國兒童感染學(xué)會美國

3、重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會美國感染疾病藥師學(xué)會納入上述協(xié)會的代表，并不表示他們所在的組織同意本指南所有條款的信息。具 體小組成員的信息，可以見指南的后半部分。指南的制定過程指南的每個(gè)部分由一個(gè)工作組完成。每個(gè)工作組負(fù)責(zé)查找和識別相關(guān)的信息和已 經(jīng)出版的科學(xué)文獻(xiàn)，同時(shí)對這些信息和文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)、綜合的評估。將來，這個(gè) 工作組也會進(jìn)行指南的更新整個(gè)指南編寫小組也會審讀指南的每個(gè)部分，必要時(shí)也需要修改，然后進(jìn)行投票最終的版本需要編寫小組的大部分成員投票通過。綜合數(shù)據(jù)和匯總臨床建議的方法工作組認(rèn)真并批判性地回顧和綜合了現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，然后制定臨床建議。我們考察 了數(shù)據(jù)的多個(gè)方面，包括但不限于：研究的類型（病例系列報(bào)告、前

4、瞻性隊(duì)列研 究、隨機(jī)對照試驗(yàn)）、方法的質(zhì)量和延續(xù)性、樣本的大小、觀察到的療效。然后 將每個(gè)建議按照兩個(gè)維度進(jìn)行評分，也即推薦的強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量的高低，具體見 下圖：Strength of Recommendation推春程度Quality of Evidence for Recommendation推薦證據(jù)成量A; Strong reconnnnend&ti&n for the statement強(qiáng)推薦1: One or more randomized trials with clinical outconnes and/or vail 1 dated latxratory endpointsY

5、或者5個(gè)有臨磔集夠有靖認(rèn)實(shí)險(xiǎn)室終點(diǎn)指標(biāo)的隨 機(jī)i耀B: Moderate 缸口Emsndmticn for tlie statement中等程度推薦II: One or more well-designed, nonrandomized trials or observational cohort studiesY或者多個(gè)設(shè)計(jì)合理的非隨機(jī)流臉或者觀察性的隊(duì)列研 究C： Optional re corn men elation for theIII; Expert opinion 點(diǎn)推薦評級體系這里需要重點(diǎn)注意的是，在當(dāng)下，對于指南中的治療建議，專家小組嚴(yán)重依賴于 治療其他疾病的經(jīng)驗(yàn)，然后再結(jié)合

6、個(gè)人治療新冠疾病的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)然這種經(jīng)驗(yàn)在不 斷地變化，與此同時(shí)，也結(jié)合快速增長的發(fā)表的科學(xué)文獻(xiàn)信息。如果專家小組認(rèn)為其他指南中的信息很重要，也會在得到許可的情況下，將這些信息納入到本指 南當(dāng)中。不斷演進(jìn)的新冠疾病治療知識當(dāng)下，并沒有經(jīng)過美國食品藥品監(jiān)督管理局（ FDA ）批準(zhǔn)的針對新冠疾病的治療藥物。但是，一些治療其他疾病的藥物，以及很多處于研究過程中的藥物，正在全球數(shù)百個(gè)臨床試驗(yàn)中開展研究。可以通過網(wǎng)站 了解這些臨床試驗(yàn)信息。另外，醫(yī)生們可以通過很多機(jī)制或者渠道來處方那些實(shí)驗(yàn)性的藥物或者那些用于治療其他疾病的藥物。這些機(jī)制包括緊急使用授權(quán)、緊急研究型新藥申請、

7、同情使用、開放標(biāo)簽使用等。因?yàn)檫@個(gè)原因，在任何可能的情況下，指南小組都建議那些沒有被批準(zhǔn)的藥物可以在設(shè)計(jì)完好的對照臨床試驗(yàn)中使用。小組也認(rèn)識到臨床研究的極端重要性，這種重要性表現(xiàn)在，通過研究來獲得潛在治療手段的安全性和有效性方面的證據(jù)，因?yàn)楫?dāng)下安全性和有效性不可知。但是，專家小組也認(rèn)識到，很多病人或者醫(yī)生不能夠參加這些臨床試驗(yàn)，這些人也想知道到底要不要使用這些潛在的藥物或者 治療方法。最后，需要強(qiáng)調(diào)的是，本指南推薦的經(jīng)過評分的治療建議，不是強(qiáng)制的。最終個(gè)體化病人需不要需要采用某種藥物或者治療手段，取決于醫(yī)生和病人的共同決策。概要建議概要專家小組不建議使用任何藥物來進(jìn)行暴露前預(yù)防。所謂暴露前預(yù)防

8、是指，在未接觸病毒之前進(jìn)行預(yù)防。專家小組也不建議使用任何藥物來進(jìn)行暴露后預(yù)防。也就是說，當(dāng)人們接觸了病毒，比如和確診病人接觸了，也不建議服用任何藥物來預(yù)防病毒感染。專家小組建議對于對疑似、確診無癥狀、或確診尚未出現(xiàn)癥狀的感染者，不需要進(jìn)行額外的實(shí)驗(yàn)室檢測，也不需要針對性的治療。當(dāng)前，沒有藥物被證明可以安全和有效地治療新冠疾病?，F(xiàn)在也沒有足夠的證據(jù)來證明可以或者不可以使用抗病毒藥和免疫調(diào)節(jié)藥物，不管病情是輕度、中度、嚴(yán)重、還是危重。以上推薦建議的評分都是AIII ,也就是強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級別都是專家意見級別。流行病學(xué)新冠疾病自1月份首先發(fā)生在中國以來，正逐漸在全球爆發(fā)。截止4月19日,全球已經(jīng)有2

9、40全球已經(jīng)有240萬病例，其中死亡病例已經(jīng)超過了16.5萬例所有年齡段的人群都有被感染和發(fā)生重病的風(fēng)險(xiǎn)。但是，發(fā)生致死疾病的可能性 最高的情況有：65歲以上人群、生活在養(yǎng)老院中、或者長期需要照顧的人群除了上面這三種人群之外，如果有某些基礎(chǔ)疾病，那么患病的風(fēng)險(xiǎn)也很高。特別 是這些疾病如果還控制不好的話。這些疾病有：高血壓心血管病糖尿病慢性呼吸道疾病癌癥腎臟疾病肥胖臨床表現(xiàn)新冠疾病的潛伏期最長可達(dá)14天，平均 4-5天。病人可無癥狀，也可以出現(xiàn)嚴(yán)重的肺炎，伴隨急性呼吸窘迫綜合癥甚至死亡。在中國，在一個(gè)72314個(gè)病人的樣本中，81%的病人都是輕癥，5%危重。在美國，有一個(gè)統(tǒng)計(jì)表明，在 1482個(gè)

10、病人報(bào)告中，咳嗽占比為86% ,發(fā)熱高達(dá) 85%，腹瀉占27%。除了這些常見癥狀，還有一些其他癥狀，比如咳痰、頭痛、鼻涕等。實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)常見的表現(xiàn)是白細(xì)胞下降和淋巴細(xì)胞下降。其他的表現(xiàn)還有肝酶升高，C-反應(yīng)蛋白，D-二聚體，鐵蛋白，乳酸脫氫酶升高。胸片和CT表現(xiàn)多樣，但是典型的胸部CT表現(xiàn)是雙側(cè)周圍毛玻璃影，然后出現(xiàn)實(shí)變。有一點(diǎn)需要注意，那就是病人可以沒有癥狀，而胸部CT或者X線可以出現(xiàn)異常。診斷理想的情況是，對于所有出現(xiàn)與新冠疾病一致癥狀的病人、以及有高暴露風(fēng)險(xiǎn)的人群（包括醫(yī)務(wù)工作人員、急救人員），都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行檢測。CDC建議使用鼻咽部樣本來檢測病毒。鼻拭子和口咽拭子也可以接受。和上呼吸道標(biāo)本比

11、較起來，下呼吸道標(biāo)本具有更高的病毒載量，但是由于擔(dān)心會產(chǎn)生病毒氣溶膠，所以常常不去取下呼吸道標(biāo)本。最初的診斷試驗(yàn)依賴于PCR平臺檢測。最近的檢測則包含有其他的檢測平臺。目前美國已經(jīng)有 20多個(gè)的診斷試驗(yàn)方法。并且，對于這些診斷方法，哪個(gè)更好，正 在進(jìn)行研究當(dāng)中。根據(jù)檢測的可獲取性，CDC已經(jīng)建立了診斷檢測的優(yōu)先級別系統(tǒng)，并且這個(gè)系統(tǒng)在定期更新。第一優(yōu)先級：住院病人和有癥狀的醫(yī)務(wù)人員，目的是減少院內(nèi)感染和維護(hù)醫(yī)療系統(tǒng)。第二優(yōu)先級：有癥狀的、且長期生活在照護(hù)機(jī)構(gòu)里的大于65歲的人群、或者有基礎(chǔ)疾病的人，有癥狀的急救人群也算在內(nèi)。注意：檢測可以出現(xiàn)假陰性。對于發(fā)生感染可能性比較高的人群，單次的陰性檢

12、測結(jié)果并不能完全排除病毒感染，需要進(jìn)行重復(fù)檢測。病毒傳染途徑和標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防措施什么時(shí)候出現(xiàn)病毒排出以及持續(xù)的時(shí)長現(xiàn)在還不完全清楚。傳染性持續(xù)的時(shí)間也不清楚。無癥狀患者，在出現(xiàn)癥狀之前，在他們的上呼吸道可以檢測到病毒的RNA。但是他們的傳染性程度，現(xiàn)在仍然不清楚。預(yù)防：有感染新冠病毒風(fēng)險(xiǎn)的人暴露前預(yù)防專家小組不建議在臨床試驗(yàn)范疇之外使用任何用于新冠病毒暴露前預(yù)防的制劑(AIII)。目前，在接觸之前給予的任何藥劑都不能有效預(yù)防新冠病毒感染。使用羥基氯峰、氯峰或HIV蛋白酶抑制劑作為暴露前預(yù)防的臨床試驗(yàn)正在開發(fā)或進(jìn)行中。接觸后預(yù)防專家組不建議在臨床試驗(yàn)之外使用任何藥物進(jìn)行接觸后的新冠病毒預(yù)防(AIII

13、)目前，沒有已知的藥物可以有效預(yù)防接觸后的新冠病毒感染。目前在臨床試驗(yàn)中研究的接觸后預(yù)防的潛在選擇包括羥基氯唾、氯峰或洛匹那韋/利托那韋。對新冠疾病患者的治療感染新冠病毒的患者可出現(xiàn)從無癥狀到危重癥的一系列臨床表現(xiàn)。本節(jié)根據(jù)病人病情的嚴(yán)重程度討論病人的臨床治療。目前， FDA沒有批準(zhǔn)藥物專門用于治療新冠疾病患者。未經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于新冠疾病的氯唾和羥基氯峰可在國家戰(zhàn)略儲備中針對住院的成人和青少年(體重50公斤)緊急使用。一系列用于其他疾病的藥物、以及多種研究藥物，正在全球幾百個(gè)臨床試驗(yàn)中研究用于新冠疾病的治療。有些藥物可以通過擴(kuò)大可及性或同情使用機(jī)制獲得。目前正在研究的新冠疾病的治療方案中討論了

14、這些正在研究的藥物的可用臨床數(shù)據(jù)。如本節(jié)所述，沒有任何藥物被證明對新冠疾病的治療是安全有效的。一般來說，新冠疾病患者可分為以下類別：無癥狀或癥狀前感染：新冠病毒檢測呈陽性但無癥狀的個(gè)人。），但輕度疾?。河懈鞣N癥狀和體征（如發(fā)燒、咳嗽、喉嚨痛、不適、頭痛、肌肉痛），但無呼吸短促、呼吸困難或影像學(xué)異常的人。中度疾?。航?jīng)臨床評估或影像學(xué)證實(shí)患有下呼吸道疾病，且在海平面的室內(nèi)空氣 中血氧飽和度93% 。嚴(yán)重疾?。汉粑l率 每分鐘30次，海平面處室內(nèi)空氣的血氧飽和度4脈血氧分壓與吸入氧氣的比值50%。危重癥：呼吸衰竭、感染性休克和/或多器官功能障礙。無癥狀或癥狀前感染無癥狀感染可以發(fā)生，盡管在感染過程中

15、保持無癥狀的患者的百分比是未知的。目前尚不清楚有無癥狀感染的人中可能發(fā)展為臨床疾病的比例。據(jù)報(bào)告，一些無 癥狀個(gè)體具有與新冠肺炎一致的客觀影像學(xué)表現(xiàn)，最終，新冠疾病的廣泛檢測和 對病毒抗體的血清學(xué)檢測的發(fā)展將有助于確定無癥狀感染和癥狀前感染的真實(shí)患 病率。對新冠疾病檢測陽性和無癥狀的人應(yīng)自我隔離。如果他們?nèi)匀粵]有癥狀，他們可以在首次新冠疾病檢測陽性7天后停止隔離。出現(xiàn)癥狀的個(gè)人應(yīng)聯(lián)系他們的醫(yī)護(hù)人員以獲得進(jìn)一步的指導(dǎo)。檢查呈陽性和無癥狀的醫(yī)務(wù)工作者可從其工作的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)部門獲得額外指導(dǎo)。詳細(xì)信息請?jiān)L問美國疾病控制與預(yù)防中心官網(wǎng)。專家小組建議對疑似或確診無癥狀或癥狀前的新冠疾病感染患者不進(jìn)行額外

16、的實(shí)驗(yàn)室檢測，也不進(jìn)行特殊治療(AIII)。輕度癥狀患者可能患有輕度疾病，其癥狀包括各種體征和癥狀(如發(fā)熱、咳嗽、喉嚨痛、不適、頭痛、肌肉疼痛 )，但無氣短、呼吸困難或異常影像學(xué)檢查。大多數(shù)輕度病人可以在門診或家中通過遠(yuǎn)程醫(yī)療或遠(yuǎn)程訪問進(jìn)行管理。所有有癥狀且具有重癥危險(xiǎn)因素的新冠疾病患者應(yīng)被密切監(jiān)測。有些病人的臨床病程可能進(jìn)展很快。有其他方面健康問題的伴有輕度新冠疾病的患者中，沒有明確的實(shí)驗(yàn)室評價(jià)。對于輕癥的新冠疾病患者，沒有足夠的數(shù)據(jù)來推薦或反對任何抗病毒或免疫調(diào)節(jié)治療(AIII)。中度癥狀通過臨床評估或胸片確認(rèn)下呼吸道癥狀的患者為中度新冠疾病患者，但在海平面上的室內(nèi)空氣中的血氧飽和度需93

17、% 上的室內(nèi)空氣中的血氧飽和度需93% 。鑒于肺疾病在新冠疾病患者中可以迅速進(jìn)展，中度新冠疾病患者應(yīng)住進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行密切觀察。如果嚴(yán)重懷疑細(xì)菌性肺 炎或敗血癥，對社區(qū)獲得性肺炎給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，每天需重新評估，如果 沒有細(xì)菌感染的證據(jù)，則需要對抗生素進(jìn)行降級或者停用抗生素。大多數(shù)中度至重度癥狀的新冠疾病患者將需要住院治療。醫(yī)院預(yù)防和控制感染的措施包括使用個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）進(jìn)行飛沫和觸預(yù)防 （如面罩、手套、防護(hù)服 ），包括眼睛保護(hù)（如面罩或護(hù)目鏡）和單一患者專用醫(yī)療設(shè)備（如聽診器、血壓袖帶、體溫計(jì)）。進(jìn)入新冠疾病患者房間的個(gè)人和醫(yī)務(wù)工作者的數(shù)量應(yīng)加以限制。如有必要，已確診的新冠疾病患者可

18、被安排在同一間病房。如果條件允許，應(yīng)將空氣感染隔離室（AIIRs）用于將接受任何可能產(chǎn)生氣溶膠操作的患者。在這些操作過程中，所有工作人員都應(yīng)戴N95呼吸器或動力式空氣凈化呼吸器（PAPRs）,而不是外科口罩。對于新冠疾病患者，最佳的肺成像技術(shù)尚未確定?？赡艿脑u估方法包括胸部x線檢查、超聲檢查或必要的CT檢查。如有需要，應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查。實(shí)驗(yàn)室檢測包括血常規(guī)（CBC）和代謝套餐， 包括肝臟和腎臟功能檢測。炎癥標(biāo)志物如 c反應(yīng)蛋白（CRP）、d -二聚體和鐵蛋白的檢測，雖然不是標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分，但可能具有 預(yù)后價(jià)值。對于中度新冠疾病的患者，沒有足夠的數(shù)據(jù)支持或反對任何抗病毒或免疫調(diào)節(jié)治 療（AII

19、I）。重度癥狀新冠疾病患 者如果 在海平面的室 內(nèi)空氣 中血樣飽和度 30 , PaO2/FiO2 50%，則視為病情嚴(yán)重。這些病人可能會經(jīng)歷快速的臨床惡化，可能需要進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠的操作。如果可能，它們應(yīng)該放在AIIRs中。立即使用鼻插管或高流量氧氣進(jìn)行氧療。如果懷疑繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎或敗血癥，使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素，每天需重新評估，如果沒有細(xì)菌感染的證據(jù)，則降級或者停用抗生素。應(yīng)使用肺部成像技術(shù)進(jìn)行評估，包括胸部x線檢查、超聲檢查或必要的CT檢查。如有需要，應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查。實(shí)驗(yàn)室檢測包括血常規(guī)（CBC）和代謝套餐，包括肝臟和腎臟功能檢測。炎癥標(biāo)志物如c反應(yīng)蛋白（CRP）、d -二聚體和鐵蛋白的檢測

20、，雖然不是標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分，但可能具有預(yù)后價(jià)值。對于重度新冠疾病的患者，沒有足夠的數(shù)據(jù)支持或反對任何抗病毒或免疫調(diào)節(jié)治療（AIII）。危重癥狀新冠疾病主要是肺部疾病。嚴(yán)重癥狀包括急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克（可能代表病毒誘導(dǎo)的分布式休克卜心功能障礙、引發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴的多種炎性細(xì)胞因子升高、和/或加劇的潛在病情。除了肺部疾病，新冠疾病患者還可能并發(fā)心臟、肝臟、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。大多數(shù)針對新冠疾病危重癥患者的建議是是基于其他危及生命的感染疾病的經(jīng)驗(yàn)而來。目前，雖然有必要采取特殊的預(yù)防措施來防止新冠病毒對環(huán)境的污染，但僅有有限的信息表明，對新冠疾病患者的危重護(hù)理管理應(yīng)該與其他危重患者的管 理

21、有很大的不同。對于新冠疾病危重癥患者，沒有足夠的數(shù)據(jù)支持或反對任何抗病毒或免疫調(diào)節(jié)治療(AIII)。懷孕和產(chǎn)后的特殊考慮目前，美國疾病控制和預(yù)防中心 (CDC)、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院 (ACOG)和美國婦產(chǎn) 醫(yī)學(xué)會對新冠疾病孕婦的管理提供了指導(dǎo)。治療指南的這一部分補(bǔ)充了這一指南,并側(cè)重于對妊娠期新冠疾病管理的考慮。關(guān)于新冠疾病對產(chǎn)科或新生兒結(jié)局的影響，現(xiàn)有的信息有限。妊娠晚期患新冠疾病的最初報(bào)告在很大程度上令人放心，但大多數(shù)數(shù)據(jù)僅限于病例報(bào)告和病例系列。在來自中國武漢的一個(gè)較大的病例樣本中，孕婦似乎沒有患更嚴(yán)重疾病的風(fēng)險(xiǎn)。147例新冠疾病的孕婦中 (64例確診，82例疑似，1例無癥狀感染)，8%

22、為嚴(yán)重疾病，1%為危重疾病。相比之下，在新冠疾病的一般人群中，13.8%的人有嚴(yán)重的疾病，6.1%的人有危重的疾病。盡管數(shù)據(jù)仍在不斷涌現(xiàn)，但美國的經(jīng)驗(yàn)與此類似。ACOG開發(fā)了評估疑似或確診新冠疾病的孕婦門診患者的方法。與未懷孕的患者一樣，該病的臨床表現(xiàn)多種多樣，從可在家接受支持性護(hù)理處理的輕微癥狀、到需要重癥監(jiān)護(hù)病房入院治療的嚴(yán)重疾病和呼吸衰竭。與其他患者一樣，在癥狀符合新冠疾病的孕婦患者中，應(yīng)評估疾病的嚴(yán)重程度、潛在的共病和臨床狀態(tài)，以確定是否需要住院治療。如果需要住院治療，理想情況下應(yīng)在有能力進(jìn)行密切的孕產(chǎn)婦和胎兒監(jiān)測的設(shè)施中提供護(hù)理。妊娠期新冠疾病的處理原則包括：胎兒和子宮收縮監(jiān)測個(gè)性化

23、的分娩計(jì)劃多學(xué)科會診的團(tuán)隊(duì)針對非孕婦的其他建議，也適用于孕婦。分娩時(shí)間在大多數(shù)情況下，分娩時(shí)間應(yīng)由產(chǎn)科指征決定，而不是由新冠疾病的診斷決定。對于在妊娠早期懷疑或確診為新冠疾病的婦女，如果她們康復(fù)，則不需要改變通 常的分娩時(shí)間。對于妊娠晚期疑似或確診為新冠疾病的婦女，在獲得陰性檢測結(jié)果或解除檢疫限制以避免病毒傳播給新生兒之前，應(yīng)嘗試推遲分娩（如果沒有其他醫(yī)療指征 ）般來說，妊娠期新冠疾病的診斷不能作為提早分娩的指征。根據(jù)剖宮產(chǎn)的有限數(shù)據(jù)，似乎沒有通過胎盤途徑垂直傳播新冠病毒的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期新冠疾病的管理沒有經(jīng)FDA批準(zhǔn)的新冠疾病治療藥物。迄今為止，大多數(shù)臨床試驗(yàn)都排除了孕婦和哺乳期婦女。考慮到藥物

24、的安全性以及孕產(chǎn)婦疾病的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重性，對于使用治療其他疾病的藥物或?qū)嶒?yàn)性的藥物來治療新冠疾病的情況，需要醫(yī)患共同決策。建議多學(xué)科小組參與討論，其中包括產(chǎn)科、母胎醫(yī)學(xué)和兒科的專家。鼓勵(lì)孕婦和哺乳期婦女參加臨床試驗(yàn)（如果符合條件）。產(chǎn)后目前，CDC建議暫時(shí)將新生兒與正在接受新冠病毒檢測的母親或已確診新冠疾病 的母親分離，因?yàn)閾?dān)心新冠病毒通過呼吸道飛沫傳播給嬰兒。ACOG支持嬰兒母乳喂養(yǎng)。他們建議，對于那些正在接受檢測或確診感染了新冠 病毒的婦女，是否開始、如何開始、是否繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的決定應(yīng)由母親與她的家 人和醫(yī)護(hù)人員共同做出。CDC制定了母乳喂養(yǎng)的臨時(shí)指導(dǎo)，建議打算母乳喂養(yǎng)的婦女和暫時(shí)與嬰兒分開的

25、 婦女將母乳泵出，最好使用專用的泵，在泵奶前后保持良好的手部衛(wèi)生，并考慮 讓健康的人喂養(yǎng)嬰兒。CDC建議，選擇與嬰兒同住并以母乳喂養(yǎng)的新冠疾病婦女應(yīng)保持良好的手部衛(wèi)生, 并戴上口罩，以防在母乳喂養(yǎng)期間通過呼吸道飛沫將病毒傳播給嬰兒。尚未從母 乳中分離出新冠病毒。兒童特別注意事項(xiàng)兒童的住關(guān)于兒童感染新冠疾病的嚴(yán)重程度和發(fā)病機(jī)制的資料有限?？傮w而言，幾項(xiàng)大型 流行病學(xué)研究表明，兒童的疾病癥狀明與成人相比明顯較輕，但也有報(bào)告稱兒童 新冠疾病需要重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）級別的護(hù)理。CDC的初步數(shù)據(jù)還顯示，兒童的住院率和ICU入院率低于成人。兒童中重癥新冠病例與年齡較輕和基礎(chǔ)情況有關(guān)， 盡管在初步報(bào)告時(shí)，

26、大量的兒科病例沒有完整的數(shù)據(jù)。由于缺乏廣泛的檢測，包 括針對輕度癥狀的檢測，兒童中的重癥真實(shí)比例尚不清楚。圍產(chǎn)期新生兒垂直傳 播的數(shù)據(jù)局限于小樣本病例，結(jié)果相互矛盾：一些研究表明不會傳播，而另一些 研究則不能確定地排除這種可能性。沒有具體的數(shù)據(jù)可以確定兒童中重癥的危險(xiǎn)因素。根據(jù)成人數(shù)據(jù)和其他小兒呼吸 道病毒推斷，免疫功能嚴(yán)重受損的兒童和有潛在心肺疾病的兒童可能有更高的重癥風(fēng)險(xiǎn)。具有成人病例中發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素的兒童，包括肥胖、糖尿病和高血壓，也可能有危險(xiǎn)，盡管沒有發(fā)表的數(shù)據(jù)支持這種關(guān)聯(lián)，也沒有足夠的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)治 療。隨著重癥危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)的出現(xiàn)，有可能為新冠疾病高危的特定人群提供更直 接的指導(dǎo)，并據(jù)

27、此制定治療建議。如上所述，沒有足夠的數(shù)據(jù)來推薦或反對使用特定的抗病毒藥物或免疫調(diào)節(jié)劑來治療兒童新冠疾病患者(AIII)。本文中概述的疾病分類主要集中于成人的新冠疾病。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和/或感染的主要部位，已經(jīng)使用了幾種不同的分類方案對新冠疾病和其他呼吸道感染患者進(jìn)行分類。一些常規(guī)的考慮，例如基礎(chǔ)身體條 件、疾病的嚴(yán)重程度、藥物毒性、藥物相互作用的可能性等，可以為個(gè)案的治療 決策提供依據(jù)。如果有臨床試驗(yàn)，應(yīng)優(yōu)先考慮在試驗(yàn)中加入兒童。目前正在研究 一些治療成人新冠疾病的藥物；臨床醫(yī)生可以參考“目前正處于研究階段的新冠 疾病治療方案” 一章，審查在兒童中使用這些藥物的特殊考慮，并參考兒童推薦 的藥

28、物劑量。重癥治療感染控制對于在新冠疾病患者身上進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作的醫(yī)護(hù)人員，專家小組建議使用經(jīng)過適配測試的呼吸器(N-95呼吸器)或動力空氣凈化呼吸器，而不是外科口罩，此外還應(yīng)使用其他個(gè)人防護(hù)裝備(即、手套、長袍、護(hù)目鏡等護(hù)眼用具(AIII)專家小組建議，對于新冠疾病患者，如果可能，由具有豐富氣道管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)提供者進(jìn)行氣管內(nèi)插管(AIII)。專家小組建議，如果可能的話，可以通過視頻喉鏡進(jìn)行插管(CIII) 0血流動力學(xué)支持專家小組建議去甲腎上腺素作為首選的血管加壓素(AII)。對于那些盡管采用了足夠的液體輸入，仍然表現(xiàn)為持續(xù)的低灌注的病人，專家小組建議使用多巴酚丁胺和血管升壓藥物(BI

29、I)。通氣支持盡管采用了常規(guī)的氧治療，但對于新冠疾病和急性低氧呼吸衰竭的成人，專家小組推薦使用高流量的鼻套管(HFNC)給氧，而非無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV) (BI)由于缺乏氣管插管的適應(yīng)癥，專家小組建議對新冠疾病和無HFNC的急性低氧呼吸衰竭的成人進(jìn)行密切監(jiān)測的NIPPV試驗(yàn)(BIII)HFNC的急性低氧呼對于接受輔助供氧的新冠疾病成人，專家小組建議密切監(jiān)測呼吸狀態(tài)的惡化，并建議由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在可控的環(huán)境下進(jìn)行早期插管(AII)。專家小組建議，患有新冠疾病和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的成年人在機(jī)械通氣時(shí)，相較于較高的潮氣量(Vt 8ml /kg),應(yīng)采用低潮氣量 (Vt 4-8 mL/k

30、g)通氣(AI)。對于患有新冠疾病和頑固性低氧血癥的機(jī)械通氣的成年人，盡管已經(jīng)優(yōu)化了通氣設(shè)置，相較于不進(jìn)行俯臥位機(jī)械通氣，專家小組建議他們每天進(jìn)行12到16小時(shí)的俯臥位通氣(BII)。對于患有新冠疾病、嚴(yán)重 ARDS和低氧血癥的機(jī)械通氣的成人，盡管進(jìn)行了優(yōu)化 的通氣和其他搶救策略，專家小組仍建議進(jìn)行吸入性肺血管擴(kuò)張劑的搶救治療試 驗(yàn)；如果沒有觀察到氧合的迅速改善，患者應(yīng)逐漸停止治療(CIII) 0對于新冠疾病和難治性低氧血癥患者，沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦或反對常規(guī)使用 ECMO(BIII)。藥物治療專家小組沒有足夠的數(shù)據(jù)支持推薦或反對嚴(yán)重的新冠疾病患者使用抗病毒或免疫調(diào)節(jié)療法(AIII)。在嚴(yán)重或危

31、重的新冠疾病患者中，在沒有其他指征的情況下，沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗菌治療(BIII) o對于無ARDS的新冠疾病機(jī)械通氣患者，專家小組建議不要常規(guī)使用全身皮質(zhì)類固醇(BIII) o患有新冠疾病和ARDS的機(jī)械通氣成年人，在缺乏其他適應(yīng)癥的情況下，沒有足夠的數(shù)據(jù)支持或反對使用皮質(zhì)類固醇治療(CI)。在有難治性休克的新冠疾病患者中，低劑量皮質(zhì)類固醇治療優(yōu)于無皮質(zhì)類固醇治療(BII)。研究中的治療方案建議總結(jié)目前，還沒有被證明對治療新冠疾病安全有效的藥物。目前還沒有FDA批準(zhǔn)的專門用于治療新冠疾病患者的藥物。雖然在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和媒體上已經(jīng)有報(bào)道稱新冠疾病可以通過多種藥物成功治療，但仍需要明確的臨

32、床試驗(yàn)數(shù)據(jù)來確定最佳的治療 方案。建議對新冠疾病患者的臨床治療管理包括感染預(yù)防、控制措施、以及支持 性護(hù)理，包括必要時(shí)補(bǔ)充氧氣和機(jī)械通氣支持。與任何疾病的管理一樣，治療決 策最終需要患者及其醫(yī)療服務(wù)提供者共同制定。藥物疔國十為式是否隨用于治療新 冠疾病原因抗病毒藥物氧啜碎&沒有足夠的II麻透料抓信語約物斐基氯瞟無結(jié)論沒有足夠的臨床密料抗幗等藥物瑞圖四毛無結(jié)論沒有是第的臨床資料抗病毒藥物斐基氯喳與同音霉素會用潛在的毒性抗病毒藥物洛匹那韋用托對邨不利的敬序和陽性的實(shí)抗病毒藥物達(dá)盧那韋/考比司他或達(dá)蘆那韋留托那韋不利的藥效學(xué)抗病毒藥物要他HIV蛋白醯抑制并L包括阿扎那韋不推薦沒有足夠的臨床資料宿克蹄

33、劑/免疫療法恢復(fù)血案沒有足夠的II麻資料宿主彳獻(xiàn)劑/免疫療法免疫球蛋白沒有足夠的II褫資料宿主1摩飾劑/免疫療法白明題介素-6撩制劑沒有足夠的臨床搭料宿主修施叨免疫療法白細(xì)圍介直-1抑制劑沒有足夠的臨床賽裨宿主1匏涮/免疫療法干擾素缺乏療效，以及存在再性宿歸都南1/免疫療法Janus酒酶抑制制廣泛的免疫抑制作月大于皮質(zhì)類固醵不推薦常規(guī)使用布施胡二休克的新冠愚者抗病毒藥物沒有足夠的臨床資料推薦使用或不使用氯唾或羥基氯峰治療新冠疾病(AIII)沒有足夠的臨床數(shù)據(jù)推薦使用或不使用正在研究的抗病毒藥物瑞德西韋治療新冠疾病(AIII)。除臨床試驗(yàn)外，專家小組建議不使用下列藥物治療新冠疾病o羥基氯峰與阿奇

34、霉素聯(lián)用，因其具有潛在的毒性（AIII）。o o洛匹那韋/利托那韋（AI）或其他艾滋病毒蛋白酶抑制劑（AIII）,因?yàn)椴挥押玫乃幮W(xué)和陰性的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。o宿主修飾劑/免疫療法?沒有足夠的臨床資料推薦或反對使用恢復(fù)期血漿或超免疫球蛋白治療新冠疾?。ˋIII）。?沒有足夠的臨床資料建議使用或不使用以下藥物治療新冠疾?。ˋIII）:? o白細(xì)胞介素-6抑制劑（例如，沙立單抗、西妥昔單抗、托昔單抗）o o白細(xì)胞介素-1抑制劑（如阿納金拉）o ?除了在臨床試驗(yàn)的情況下，專家小組建議不要使用其他免疫調(diào)節(jié)劑，如：? o干擾素，因?yàn)樗鼈儗?SARS和MERS的治療缺乏療效，以及存在毒性（AIII）。(AII

35、I)o(AIII)Janus激酶抑制劑（例如，baricitinib）,因?yàn)樗鼈兙哂袕V泛的免疫抑制作用抗病毒藥物正處于評估過程中的，針對新冠疾病的潛在藥物。氯唾或羥氯唾建議：?沒有足夠的臨床資料推薦使用或不使用氯唾或羥基氯峰治療新冠疾病（AIII）。?o當(dāng)使用氯唾或羥基氯唾時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)監(jiān)測患者的不良反應(yīng)，特別要注意，是否有QTc間隔延長的情況出現(xiàn) （AIII）。o建議理由：氯峰和羥基氯峰已用于小型隨機(jī)試驗(yàn)和一些病例系列研究中，但是研究結(jié)果有相互沖突的地方。這兩種藥物除了通過上述的臨床研究獲取之外，均可通過國家戰(zhàn)略儲備提供給體重大于等于50公斤、無法通過臨床試驗(yàn)獲得這些藥物的住院成人和青少年。

36、氯峰是1934年開發(fā)的抗瘧藥。 羥基氯峰是氯峰的類似物，于1946年被開發(fā)出來，用于治療自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）。一般來說，與氯峰相比，羥基氯峰的毒性更小（包括延長 QTc間隔的傾向更?。幬?藥物相互作用也更少。推斷的藥物作用機(jī)制和對新冠疾病的使用理由:氯峰和羥基氯峰均可增加體內(nèi)pH值，抑制新冠病毒與宿主細(xì)胞膜的融合。氯峰可抑制細(xì)胞血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2 (ACE2)受體的糖基化，這可能會干擾新冠病毒與細(xì)胞受體的結(jié)合。在體外，這兩種藥物都可能阻斷新冠病毒從早期核內(nèi)體到核內(nèi)溶酶體的轉(zhuǎn)運(yùn)，這可能是釋放病毒基因組所必需的。多項(xiàng)研究表明氯峰具有體外抗新冠病毒活性

37、。這兩種藥都有免疫調(diào)節(jié)作用。羥氯唾+阿奇霉素建議：專家小組建議不使用羥基氯峰加阿奇霉素治療新冠疾病，除非在臨床試驗(yàn)(AIII)的背景下。建議理由：氯峰和羥基氯峰已用于小型隨機(jī)試驗(yàn)和一些病例系列研究中，但是研究結(jié)果有相互沖突的地方。羥基氯峰和阿奇霉素聯(lián)合使用與新冠疾病患者QTc延長有關(guān)。洛匹那韋/利托那韋和其他艾滋病毒蛋白酶抑制劑建議：專家小組建議，除非在臨床試驗(yàn)中，否則不要使用洛匹那韋/利托那韋(AI)或其他艾滋病毒蛋白酶抑制劑治療新冠疾病(AIII)。建議理由:HIV蛋白酶抑制劑的藥效學(xué)并不支持它們用于新冠疾病的治療。止匕外，洛匹那韋/利托那韋在一項(xiàng)小型隨機(jī)對照試驗(yàn)中對新冠疾病的治療結(jié)果為陰

38、性。推斷的藥物作用機(jī)制和對新冠疾病的使用理由：新冠病毒的復(fù)制依賴于將多聚蛋白裂解成依賴RNA的RNA聚合酶和解旋酶。導(dǎo)致這種分裂的酶是兩種蛋白酶：3-胰凝乳蛋白酶樣蛋白酶(3CLpro)和木瓜蛋白酶(PLpro)。洛匹那韋/利托那韋是一種 SARS病毒3CLpro酶的體外抑制劑，該蛋白酶似乎在新冠病毒中高度保守。雖然洛匹那韋/利托那韋在體外具有抗SARS病毒的活性，但人們認(rèn)為其選擇性指數(shù)較差，這表明，要在體內(nèi)實(shí)現(xiàn)有意義的抑制作用，可能需要高于耐受水平的藥物。洛必那韋通過胃腸道排出，因此冠狀病毒感染的腸細(xì)胞可能暴露于高濃度的藥物。達(dá)蘆那韋/考比司他或達(dá)蘆那韋/利托那韋推斷的藥物作用機(jī)制和對新冠疾

39、病的使用理由：抑制新冠病毒的 3CLpro酶，也可能抑制PLpro酶。中國30例未發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果表明，達(dá)蘆那韋/考比司他治療新冠疾病無效。其他HIV蛋白酶抑制劑，包括阿扎那韋沒有臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持使用其他HIV蛋白酶抑制劑治療新冠疾病。瑞德西韋建議：沒有足夠的臨床數(shù)據(jù)建議使用或不使用正在研究的抗病毒藥物瑞德西韋治療新冠疾病(AIII)。建議理由：瑞德西韋是一種正在研究中的抗病毒藥物。瑞德西韋治療新冠疾病的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行或處于開發(fā)階段，但尚未獲得試驗(yàn)數(shù)據(jù)。推斷的藥物作用機(jī)制和對新冠疾病的使用理由:瑞德西韋是一種腺甘類似物的核甘酸前藥。它已經(jīng)證明了可以抑制新冠病毒的體外活性，以及抑制SAR

40、S和MERS病毒的體內(nèi)外活性 （基于動物研究）。瑞德西韋與依賴RNA的RNA聚合酶結(jié)合，通過提前終止RNA轉(zhuǎn)錄來抑制病毒復(fù)制。宿主修飾劑和免疫療法新冠疾病治療中，宿主修飾劑和免疫療法正處于評估階段。一些旨在改變新冠疾病進(jìn)程的免疫療法目前正在研究中，或者使用開放標(biāo)簽。這些制劑可以針對病毒（如恢復(fù)期血漿）或調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)（如白介素-1 IL-1或白介素-6 IL-6抑制劑）。恢復(fù)期血漿和特異性免疫球蛋白建議：沒有足夠的數(shù)據(jù)來推薦或反對使用恢復(fù)期血漿或高免疫球蛋白治療新冠疾?。ˋIII）。建議理由：雖然恢復(fù)期血漿和高免疫球蛋白已被用于其他病毒感染，但針對新冠疾病缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)，理論上存在抗體依

41、賴性感染增強(qiáng)和輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）的風(fēng)險(xiǎn)。新冠疾病患者使用的理由從新冠疾病中恢復(fù)的人捐獻(xiàn)的血漿中包含新冠病毒的抗體，可能有助于抑制病毒并可能改變炎癥反應(yīng)。新冠病毒靜脈免疫球蛋白(IVIG)是從新冠疾病患者血漿中提取的濃縮抗體。白細(xì)胞介素-1和白細(xì)胞介素-6抑制劑和其他免疫調(diào)節(jié)劑部分中度至重度新冠疾病患者的血清細(xì)胞因子譜與那些巨噬細(xì)胞激活綜合征(MAS)和繼發(fā)性噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增多癥(sHLH)的患者的血清細(xì)胞因子譜重疊。MAS的特點(diǎn)是過度炎癥，表現(xiàn)為發(fā)熱、鐵蛋白水平升高和肺部受累，表現(xiàn)為包括sHLH在內(nèi)的一系列癥狀。病毒是已知的 MAS/sHLH 的觸發(fā)器，高鐵蛋白水平與新冠疾

42、病患者的MAS和死亡率相關(guān)。內(nèi)源性 IL-1是一種促炎癥細(xì)胞因子，可在單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中誘導(dǎo)IL-6的產(chǎn)生，并在新冠疾病、MAS和其他情況(如嚴(yán)重嵌合抗原受體T細(xì)胞(CAR-T)介導(dǎo)的細(xì)胞因子釋放綜合征(CRS)患者)中升高。Janus激酶(JAK)是一類調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞信號傳導(dǎo)的酶家族，JAK抑制劑在抑制和阻斷細(xì)胞因子的釋放中起著重要作用。IL-6和IL-1阻斷和JAK抑制已被認(rèn)為是治療與嚴(yán)重的新冠疾病相關(guān)的全身炎癥的一種方法，現(xiàn)綜述如下。IL-1 抑制劑(如 Anakinra)建議：沒有足夠的數(shù)據(jù)來推薦或反對使用IL-1抑制劑(如anakinra),用于新冠疾病的治療(AIII)。建議理由:

43、目前尚無IL-6拮抗劑用于新冠疾病患者的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。Anakinra 是一種重組人IL-1受體拮抗劑（rhill -1ra）。它被批準(zhǔn)用于治療多種炎癥，范圍從類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）到家族性地中海熱，也用于（開放標(biāo)簽使用）嚴(yán)重的CAR-T 介導(dǎo)的 CRS和MAS/sHLH 的開放標(biāo)簽。推斷的藥物作用機(jī)制和對新冠疾病的使用理由：內(nèi)源性IL-1在新冠疾病和其他情況下升高，如嚴(yán)重的 CAR-T介導(dǎo)的CRS。IL-6 抑制劑（Sarilumab, Siltuximab, Tocilizumab）建議：沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦使用或不使用IL-6抑制劑（如sarilumab 、siltuximab 或toci

44、lizumab）治療新冠疾?。ˋIII）。建議理由：對于新冠疾病患者使用IL-6抑制劑的臨床試驗(yàn)尚無數(shù)據(jù)。在新冠疾病中使用IL-6抑制的理論基礎(chǔ)：IL-6是一種多效性促炎細(xì)胞因子，由多種細(xì)胞類型產(chǎn)生，包括淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。相關(guān)的新冠病毒感染可誘導(dǎo)支氣管上皮細(xì)胞產(chǎn)生劑量依賴性的IL-6。當(dāng)新冠病毒感染患者發(fā)生嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)時(shí),IL-6感染患者發(fā)生嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)時(shí),IL-6水平的升高可能是一個(gè)重要的介質(zhì)新冠疾病相關(guān)的全身性炎癥和低氧呼吸衰竭與細(xì)胞因子釋放增加有關(guān)，這些細(xì)胞因子包括血中IL-6、c -反應(yīng)蛋白、d -二聚體和鐵蛋白（但一般不包括原降鈣素）其他免疫調(diào)制劑干擾素（a, B）建議：專家小組建議，除非在臨床試驗(yàn)中，否則不要使用干擾素治療新冠疾病（AIII）。建議理由：綜合考慮，當(dāng)干擾素被用于其他冠狀病毒感染（如MERS、SARS）時(shí)缺乏益處、治療新冠疾病缺乏臨床試驗(yàn)的結(jié)果、以及干擾素的顯著毒性，弊端超過潛在的好處。使用理由：干擾素是一類具有抗病毒特性的細(xì)胞因子，由于其體內(nèi)外抗病毒特性，已被認(rèn)為是治療新冠疾病的一種潛在方法。Janus激