職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表_第1頁(yè)
職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表_第2頁(yè)
職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表_第3頁(yè)
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職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱（公章）：_填表日期：_年_月_日申請(qǐng)單位名稱申請(qǐng)單位地址電話傳真電話郵政編碼電子郵件法定代表人職務(wù)申請(qǐng)?jiān)\斷項(xiàng)目職業(yè)病危害因素檢測(cè)和評(píng)價(jià)職業(yè)性健康體檢職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工程效果評(píng)價(jià)職業(yè)衛(wèi)生個(gè)人防護(hù)用品評(píng)價(jià)所附資料清單法人資格證明材料（復(fù)印件）；醫(yī)療職業(yè)許可證（復(fù)印件）；職業(yè)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)主要技術(shù)人員情況表；職業(yè)技術(shù)服務(wù)的儀器、設(shè)備清單；職業(yè)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證管理制度；其他有關(guān)資料（詳細(xì)列出）：申請(qǐng)理由：申請(qǐng)單位法定代表人；_ 申請(qǐng)單位:_（簽章） （公章） 年 月 日同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核意見(jiàn)（公章）年 月 日職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)主要人員情況表姓名性別出生年月職稱/務(wù)科室從事專業(yè)工作年限職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)的儀器、設(shè)備清單序號(hào)儀器設(shè)備名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家用途數(shù)量狀態(tài)

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