住院病人請(qǐng)假條

1、篇一:武漢方泰醫(yī)院住院部：患者因個(gè)人原因，需要臨時(shí)請(qǐng)假外出（請(qǐng)假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他），請(qǐng)假時(shí)間為：年月日點(diǎn)分至年月日點(diǎn)分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無關(guān)。請(qǐng)假人：與患者關(guān)系：聯(lián)系電話：年月日武漢方泰醫(yī)院住院部：患者因個(gè)人原因，需要臨時(shí)請(qǐng)假外出（請(qǐng)假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他），請(qǐng)假時(shí)間為：年月日點(diǎn)分至年月日點(diǎn)分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士已向我說明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)

2、，本人保證住院期間每天上午8前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無關(guān)。請(qǐng)假人：與患者關(guān)系：聯(lián)系電話：年月日篇二：住院患者請(qǐng)假條云南仁愛醫(yī)院住院患者請(qǐng)假外出知情同意書患者性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)請(qǐng)假外出事由：；外出去向：外出時(shí)間月日分預(yù)計(jì)回院時(shí)間日分可聯(lián)系電話：實(shí)際回院時(shí)間年月日時(shí)分醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)

3、生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，小時(shí)急救電話x或者可以獲取當(dāng)場須采取得緊急措施。本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)?；颊撸ㄓH屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話值班醫(yī)師：護(hù)士簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分云南仁愛醫(yī)院住院患者請(qǐng)假外出知情同意書患者性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)請(qǐng)假外出事由：；外出去向：外出時(shí)間年月日時(shí)分預(yù)計(jì)回院時(shí)間年月日時(shí)分可聯(lián)系電話：實(shí)際回院時(shí)間年月日時(shí)分醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按

4、約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，小時(shí)急救電話一x或者可以獲取當(dāng)場須采取得緊急措施。本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。患者（親屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話值班醫(yī)師：護(hù)士簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分溫馨提示：請(qǐng)患者回院后立即告知科室醫(yī)護(hù)人員，患者的健康是我們共同的心愿，謝謝您的合作！篇三：住院患者請(qǐng)假條徐州民政醫(yī)院住院患者請(qǐng)假外出知情同意書患者性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)患者性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)請(qǐng)假外出事由：回家購物、外院檢查、

5、其它：；外出去向：外出時(shí)間月時(shí)分預(yù)計(jì)回院時(shí)間月日分可聯(lián)系電話：實(shí)際回院時(shí)間年月日時(shí)分醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。因特殊原因必須請(qǐng)假的，請(qǐng)假時(shí)間限定為小時(shí)以內(nèi)并且在當(dāng)晚2前必須返回、累計(jì)離院時(shí)間一周內(nèi)不得超過小時(shí)，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間都要有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同，如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)向求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時(shí)向徐州民政醫(yī)院報(bào)告。本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)

6、的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)?；颊撸ㄓH屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系經(jīng)治醫(yī)生簽名：護(hù)士長簽名：科主任簽名：時(shí)間：月日時(shí)分徐州民政醫(yī)院住院患者請(qǐng)假外出知情同意書患者性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)請(qǐng)假外出事由:回家購物、外院檢查、其它：；外出去向：外出時(shí)間年月日時(shí)分預(yù)計(jì)回院時(shí)間年月日時(shí)分可聯(lián)系電話：實(shí)際回院時(shí)間年月日時(shí)分醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。因特殊原因必須請(qǐng)假的，請(qǐng)假時(shí)間限定為小時(shí)以內(nèi)并且在當(dāng)晚2前必須返回；累計(jì)離院時(shí)間一周內(nèi)不得超過小時(shí)；否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間都要有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同，如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)向求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時(shí)向徐州民政醫(yī)院報(bào)告。本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和