安康新生兒休克治療策略

1、關(guān)于安康新生兒休克治療策略第1頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三2014.9.24全國人大副委員長陳竺參觀NICU陜西省人民醫(yī)院總建筑面積1800的新生兒病區(qū)為救治更多危重新生兒創(chuàng)造了最優(yōu)條件設(shè)備一流的NICU第2頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三SIRS加感染感染性休克是指由各種感染引起的急性循環(huán)衰竭和細(xì)胞損害，常伴多器官衰竭，其病死率較高，屬臨床危重急癥，如搶救過程中對休克發(fā)病規(guī)律掌握不準(zhǔn)，判斷失誤，?？沙霈F(xiàn)治療不當(dāng)或在治療中產(chǎn)生矛盾。第3頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三定義感染性休克的新定義為：膿毒癥（SIRS加感染）加

2、心血管功能障礙（休克）；理論上新生兒感染性休克診斷應(yīng)為： SIRS+感染+休克。第4頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三聯(lián)合用藥與配伍禁忌的矛盾感染是導(dǎo)致休克的基本原因，應(yīng)用有效的抗菌藥物可迅速殺滅病菌控制感染，應(yīng)列為首要的措施。為更好地控制感染，常聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物( 一般采用二聯(lián)) 。聯(lián)合用藥可獲得相乘或相加的藥效，從而減少劑量，降低或避免毒性，防止或延緩耐藥菌株的出現(xiàn)。但抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用特別是靜脈滴注時(shí)，抗生素與抗生素之間，抗生素與其他藥物如氫化可的松、維生素B、維生素C、某些升壓藥物等之間，可能會(huì)發(fā)生交互作用而產(chǎn)生不良反應(yīng)，使療效降低，毒性增強(qiáng)。第5頁，共74頁，20

3、22年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三聯(lián)合用藥與配伍禁忌的矛盾臨床使用抗生素時(shí)應(yīng)注意以下幾種情況:(1) 青霉素靜脈滴注時(shí)不要和升壓藥物間羥胺等合用，否則會(huì)影響青霉素的效價(jià)，同時(shí)也影響間羥胺等的升壓作用；青霉素不宜與維生素C合用；在含葡萄糖或右旋糖酐的溶液中，青霉素和新型青霉素不宜與碳酸氫鈉合用；青霉素也不宜與萬古霉素、兩性霉素B合用。青霉素靜脈滴注應(yīng)在2h內(nèi)完成，因時(shí)間過久不但使藥物效能降低，還可使致敏物質(zhì)增加，易引起變應(yīng)反應(yīng)。第6頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三聯(lián)合用藥與配伍禁忌的矛盾(2) 萬古霉素、氨芐西林、頭孢噻吩、頭孢噻啶、兩性霉素B等最好單獨(dú)靜脈滴注。(3

4、) 氫化可的松和肝素與很多抗生素有配伍禁忌，應(yīng)用時(shí)宜特別注意。(4) 氯化鈣或葡萄糖酸鈣不宜與頭孢噻吩、頭孢曲松等合用。第7頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三聯(lián)合用藥與配伍禁忌的矛盾( 5) 氨茶堿不宜與萬古霉素合用。為避免配伍禁忌的發(fā)生，抗生素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)各種抗生素最好單獨(dú)滴注; 有相同毒性作用的藥物多不聯(lián)用; 抗菌譜一致的同一類藥物，除非為了減輕各自的毒性反應(yīng)，一般不聯(lián)用; 殺菌劑一般不與抑菌劑聯(lián)用，如確屬病情需要，應(yīng)先完成殺菌藥物治療后，再應(yīng)用抑菌劑。沈梅芬 傳染、感染性疾病的治療矛盾M/ /吳圣楣 兒科治療矛盾 上海: 上海科技教育出版社， 1996: 104 12

5、0第8頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三擴(kuò)容治療與心功能不全的矛盾 有效循環(huán)血容量不足是感染性休克的突出矛盾，如不及時(shí)補(bǔ)足以改善微循環(huán)的灌注和心排出(CO) ，則其他抗休克措施也將難以奏效。但休克時(shí)由于各種因素使心臟儲(chǔ)備力低下，心肌收縮力降低，在快速輸液擴(kuò)容時(shí)，易并發(fā)心功能不全，應(yīng)予注意。第9頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三擴(kuò)容治療與心功能不全的矛盾 休克時(shí)存在一定的心功能障礙，有潛在的心功能不全。第10頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三擴(kuò)容治療與心功能不全的矛盾休克時(shí)動(dòng)脈壓( 特別是舒張壓) 明顯下降，冠狀血管灌流量即不足，

6、而缺氧、酸中毒、高血鉀、心肌抑制因子、細(xì)菌毒素等都將影響心肌功能，此時(shí)心肌纖維可有變性、壞死、斷裂、間質(zhì)水腫。第11頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三擴(kuò)容治療與心功能不全的矛盾故在補(bǔ)充血容量，特別是快速擴(kuò)容階段，如進(jìn)液量過大、速度過快，可增加心臟前后負(fù)荷，若不注意保護(hù)心功能，則可并發(fā)心功能不全。此外，休克糾正后有過多的細(xì)胞間質(zhì)液回到血循環(huán)內(nèi)，可使血容量過多，加重心肺負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭。第12頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三擴(kuò)容治療與心功能不全的矛盾在進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：(1)應(yīng)根據(jù)感染性休克的原發(fā)病及心肺功能狀態(tài)合理計(jì)算輸液總量、速度

7、?？焖贁U(kuò)容階段按每次10ml/kg，在1015min快速靜脈滴注或緩慢推注，根據(jù)評估情況可重復(fù)，總量可達(dá)60ml/kg，甚至達(dá)100ml/kg。第13頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三擴(kuò)容治療與心功能不全的矛盾對初始劑量液體復(fù)蘇無反應(yīng)的患者或生理儲(chǔ)備不足的患者應(yīng)考慮行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。監(jiān)測充盈壓有助于尋求最佳的前負(fù)荷和CO。液體復(fù)蘇過程中如觀察不到中心靜脈壓( CVP) 變化，提示靜脈容積系統(tǒng)未過度充盈，仍需更多的液體。如發(fā)現(xiàn)CVP 升高而且平均動(dòng)脈壓( MAP)與CVP 的差值減少，提示液體過多。第14頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三擴(kuò)容治療與

8、心功能不全的矛盾為快速穩(wěn)定病情而給予大量液體的患兒中發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征( ARDS) 或腦水腫的概率并未出現(xiàn)增加。第15頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三擴(kuò)容治療與心功能不全的矛盾當(dāng)存在廣泛的毛細(xì)血管滲漏時(shí)，由于血管腔液體丟失，可連續(xù)多日出現(xiàn)明顯的液體需求增加。第16頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三擴(kuò)容治療與心功能不全的矛盾首選0.9%氯化鈉，必要時(shí)可用1.4%或5%碳酸氫鈉或血漿。此后的繼續(xù)擴(kuò)容階段液體量可先快后慢，可先用10mL/kg.h ，情況穩(wěn)定后漸減至5mL/kg.h ，擴(kuò)容階段一般為4 6 h，直到休克糾正，再予維持補(bǔ)液。第17頁，

9、共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三擴(kuò)容治療與心功能不全的矛盾為避免引起心肺功能失調(diào)，宜用臨床監(jiān)護(hù)指導(dǎo)輸液，CVP及肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 分別代表右心及左心的前負(fù)荷，如兩者尚未升至正常，液體量以10ml/kg 、不快于10 min靜脈輸注；如CVP升至0.67kPa，PCWP升至1.1kPa，穩(wěn)定510min再予5ml/kg；如二者分別上升至1.1kPa 和1.6kPa時(shí)，輸液要慎重，宜暫緩輸注，必要時(shí)可予23ml/kg 。第18頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三擴(kuò)容治療與心功能不全的矛盾如無監(jiān)護(hù)條件，宜觀察血壓、脈壓、心音、心率、呼吸率、頸靜脈充盈

10、度、末梢循環(huán)、尿量等。伴心功能不全時(shí)，24h內(nèi)輸液總量控制在60ml/kg 以下。第19頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三擴(kuò)容治療與心功能不全的矛盾(2) 保護(hù)心功能。當(dāng)出現(xiàn)心率增快、心音低鈍時(shí)，應(yīng)早給予強(qiáng)心劑。因輸液過多而引起心功能不全時(shí)，洋地黃類藥物有一定作用，其具有增強(qiáng)心肌收縮力的效用。但由于休克時(shí)的缺氧狀態(tài)及細(xì)菌對心肌的作用，須謹(jǐn)慎掌握劑量。第20頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三擴(kuò)容治療與心功能不全的矛盾(3) 利尿劑可減輕心臟前負(fù)荷，改善心臟功能，心功能不全時(shí)，可選用呋塞米，每次靜脈注射1mg/kg?；颊叱霈F(xiàn)液體超載癥狀和體征是應(yīng)用利尿劑

11、/腹膜透析/連續(xù)腎臟替代療法的指征。第21頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三擴(kuò)容治療與心功能不全的矛盾(4) 洋地黃類藥物雖具有增強(qiáng)心肌收縮力的效用，但其作用可被直接或間接血管收縮所抵消，且其半壽期短，不良反應(yīng)大，如經(jīng)上述措施心功能不全無改善，可加用多巴胺515g/kg.min。 葛許華，賁曉明，李灼，等 小兒、新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南解讀( 4) : 新生兒感染休克診治指南J 實(shí)用兒科臨床雜志， 2009， 24( 22) : 1780 1782第22頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三糾正酸中毒與醫(yī)源性堿中毒的矛盾感染性休克時(shí)由于

12、組織灌流量不足，組織與細(xì)胞缺氧，葡萄糖無氧酵解增加，體內(nèi)丙酮酸和乳酸堆積; 另外由于肝腎功能的減退，易產(chǎn)生代謝性酸中毒。第23頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三糾正酸中毒與醫(yī)源性堿中毒的矛盾此外，在應(yīng)用擴(kuò)血管藥后，淤積于毛細(xì)血管床的酸性代謝物大量進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致血pH 值明顯下降，加重酸中毒。第24頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三糾正酸中毒與醫(yī)源性堿中毒的矛盾酸中毒是臟器功能損害、細(xì)胞代謝障礙的主要原因，必須盡快糾正。及時(shí)糾正酸中毒可提高心肌收縮力，提高血管對血管活性藥物的效應(yīng)，改善微循環(huán)以防止DIC 的發(fā)生及休克的發(fā)展。第25頁，共74頁，202

13、2年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三糾正酸中毒與醫(yī)源性堿中毒的矛盾糾酸常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。但在糾酸過程中如果盲目大量或多次靜脈滴注碳酸氫鈉，則可能產(chǎn)生醫(yī)源性堿中毒。糾酸過快、碳酸氫鈉用量過大，可致腦細(xì)胞中毒和組織供氧減少、高鈉血癥以及血漿高滲，由于被休克的癥狀所掩蓋，臨床可無典型呼吸淺慢等堿中毒表現(xiàn)，如未做血?dú)夥治?，極易誤診。第26頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三糾正酸中毒與醫(yī)源性堿中毒的矛盾處理好上述矛盾的關(guān)鍵在于病因治療，改善微循環(huán)灌注。強(qiáng)調(diào)應(yīng)用堿性藥物不能矯枉過正：輕度酸中毒經(jīng)靜脈滴注0.9 %氯化鈉或含鈉溶液，?？杉m正； 盡量根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果決定碳酸氫鈉的用量

14、，可先給1/2 量，再根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)復(fù)查結(jié)果決定是否補(bǔ)足；一般患者盡量不用未經(jīng)稀釋的高滲碳酸氫鈉液直接靜脈推注，以避免引起醫(yī)源性堿中毒和高碳酸血癥。第27頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三糾正酸中毒與醫(yī)源性堿中毒的矛盾同時(shí)應(yīng)注意糾正潛在性低血鉀或低血鈣。正常陰離子間隙( AG) 型代謝性酸中毒應(yīng)用堿性藥物效果明顯，但并高AG 型代謝性酸中毒時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用過量碳酸氫鈉，以免糾酸過量轉(zhuǎn)為代謝性堿中毒，成為三重酸堿紊亂。高AG 型代謝性酸中毒應(yīng)強(qiáng)調(diào)糾正缺氧，保持呼吸道通暢，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，保證熱量供應(yīng)，這對于減輕乳酸血癥和丙酮酸血癥尤為重要。如高AG 型代謝性酸中毒持

15、續(xù)存在，提示腎衰竭。第28頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三液體復(fù)蘇使用晶體液還是膠體液關(guān)于液體復(fù)蘇的理想液體選擇尚有爭議。液體復(fù)蘇時(shí)強(qiáng)調(diào)快速與及時(shí)，等滲晶體液如0.9%氯化鈉或乳酸林格液是既廉價(jià)又容易獲得，且不產(chǎn)生變應(yīng)反應(yīng)的理想擴(kuò)容溶液，因此，開始液體復(fù)蘇時(shí)均用等滲晶體液如0.9%氯化鈉等。這些晶體液能有效擴(kuò)充間質(zhì)容量和糾正鈉的缺失，但只能暫時(shí)擴(kuò)充血管內(nèi)( 循環(huán)) 容量，因只有1/4 的等滲晶體液能維持在循環(huán)血管內(nèi)數(shù)分鐘以上，所以必須輸注大量的晶體液才能恢復(fù)血容量。健康兒童快速輸入這些溶液能耐受，但危重患兒如伴有基礎(chǔ)心臟或肺部疾病者則可能引起肺水腫。第29頁，共74頁，

16、2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三液體復(fù)蘇使用晶體液還是膠體液膠體液在血管內(nèi)維持的時(shí)間比晶體液長，因此5%清蛋白、新鮮冷凍血漿或全血比晶體液擴(kuò)容效果更好。但膠體溶液可引起變態(tài)反應(yīng)和其他一些并發(fā)癥，如膠體液中的蛋白可能沉積于肺，導(dǎo)致氧合及通氣功能惡化，通氣/血流比例更加失衡; 過早給予膠體液，還有可能加重微循環(huán)血流緩慢狀態(tài)。第30頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三液體復(fù)蘇使用晶體液還是膠體液因此，液體復(fù)蘇開始以0.9%氯化鈉或乳酸林格液輸注是最合適的，在一次劑量的液體推注后，立即對患兒再評估。如果休克體征持續(xù)存在，則第2 次擴(kuò)容的液體可選擇膠體液或晶體液。如果連續(xù)2

17、、3 次晶體液擴(kuò)容的效果不佳，繼續(xù)擴(kuò)容也應(yīng)選用膠體液。第31頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三液體復(fù)蘇使用晶體液還是膠體液國內(nèi)有學(xué)者主張感染性休克患兒應(yīng)早期應(yīng)用膠體液，特別是新鮮冷凍血漿，并認(rèn)為血漿療效明顯優(yōu)于只用晶體液者。他們用膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，挽救了一些危重患兒的生命。但要確定在液體復(fù)蘇治療時(shí)膠體液一定優(yōu)于晶體液，尚需進(jìn)行更多的臨床研究。Jaimovich D，Zombik S，曾其毅 兒童危重癥液體復(fù)蘇及相關(guān)問題J 中國循證兒科雜志， 2007，2( 1) : 1 6第32頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三液體復(fù)蘇使用晶體液還是膠體液有學(xué)

18、者認(rèn)為患兒出現(xiàn)CO下降、嚴(yán)重的動(dòng)脈低氧血癥或持續(xù)的乳酸血癥時(shí)，需要保持較高的Hb水平，以增加氧的運(yùn)輸能力。WHO出版的兒童常見病管理指南也推薦，如果休克患兒靜脈輸液60ml/kg (分3次) 后療效仍不滿意，可按20 ml/kg輸血。新生兒Hb120g/L 可輸濃縮紅細(xì)胞。 宋國維 感染性休克的診斷治療進(jìn)展J 國際兒科學(xué)雜志，2007，34( 6) : 391 393第33頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三血管活性藥物的合理使用重癥休克患兒在液體復(fù)蘇的同時(shí)均需應(yīng)用血管活性藥物。但是感染性休克是一動(dòng)態(tài)過程，血管活性藥物的選擇及其劑量應(yīng)根據(jù)器官灌注的需要隨時(shí)調(diào)整。第34頁，共

19、74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三血管活性藥物的合理使用應(yīng)用心血管藥物時(shí)要識別血管活性藥物的特征及不同作用，如是針對全身血管阻力和肺血管阻力、收縮力，還是針對心率等。另外，還要注意重癥感染者肝腎灌注和功能常發(fā)生改變，致藥效動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生變化，實(shí)際藥物濃度往往比預(yù)期更高。應(yīng)根據(jù)休克的不同階段和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)以及個(gè)體的反應(yīng)分別選擇正性肌力藥、血管擴(kuò)張劑、血管加壓素或聯(lián)合用藥，以減少或避免藥物的不良反應(yīng)。第35頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三血管活性藥物的合理使用多巴胺(510g/kg.min)、多巴酚丁胺(最大劑量10g/kg.min) 或腎上腺素(0.050.

20、30g/kg.min) 可作為正性肌力第一線藥物。多巴酚丁胺用于低CO但體循環(huán)阻力正?；蛏叩幕純骸６獕赫?、臨床和客觀數(shù)據(jù)支持( 如超聲心動(dòng)圖估測心肌收縮力) 提示心肌收縮力減弱，多巴酚丁胺或中等劑量的多巴胺可作為第一線藥物。第36頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三血管活性藥物的合理使用使用多巴胺時(shí)，應(yīng)根據(jù)升壓、強(qiáng)心、利尿等不同目的調(diào)整滴速，否則會(huì)引起相反結(jié)果。開始滴速5g/kg.min，根據(jù)情況可每35 min調(diào)高2.5g/kg.min，最高不超過20g/kg.min，一般要求用中等劑量。必須在積極擴(kuò)容、糾酸基礎(chǔ)上使用。第37頁，共74頁，2022年，5月20日，2

21、2點(diǎn)0分，星期三血管活性藥物的合理使用多巴胺雖是一線藥物，但其對肺血管阻力有影響，通常采用多巴胺(8g/kg.min)和多巴酚丁胺(最大劑量10g/kg.min)聯(lián)合用藥，若無效，靜脈滴注腎上腺素(0.050.30g/kg.min) 以恢復(fù)正常的灌注和血壓。第38頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三血管活性藥物的合理使用一些專家推薦小劑量腎上腺素作為低動(dòng)力冷休克的一線用藥。腎上腺素具有強(qiáng)烈的正性肌力及變時(shí)效應(yīng)，但其對外周血管阻力及內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)方面的作用可能會(huì)產(chǎn)生一些額外的問題。小劑量腎上腺素(0.3g/kg.min) 對外周血管具有更強(qiáng)的2-腎上腺素能效應(yīng)，無-腎上腺能效

22、應(yīng)，因此應(yīng)用小劑量腎上腺素后體循環(huán)阻力降低，尤其是骨骼肌和皮膚血管阻力降低。這樣即使血壓和CO 升高，內(nèi)臟循環(huán)血流也會(huì)分流入外周血管。第39頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三血管活性藥物的合理使用腎上腺素可引起糖異生及糖分解，抑制胰島素的活性，導(dǎo)致血糖水平升高。此外，腎上腺素刺激糖異生，增加乳酸向肝臟轉(zhuǎn)移。 因此，使用腎上腺素患者血漿乳酸水平可升高，應(yīng)予注意。第40頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三血管活性藥物的合理使用左心功能不全、血壓正常的新生兒，在應(yīng)用腎上腺素(0.050.30g/kg.min) 的基礎(chǔ)上，加用硝基類血管擴(kuò)張劑(硝普鈉、硝酸甘油

23、等) 或型磷酸二酯酶抑制劑(米力農(nóng)、氨力農(nóng)等) ，可改善微循環(huán)、降低心室后負(fù)荷、改善心室射血、提高CO，特別是心室功能受損時(shí)。但需注意其不良反應(yīng)。應(yīng)用這些血管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床檢查和血壓變化，注意補(bǔ)足容量。第41頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三血管活性藥物的合理使用如果予足量米力農(nóng)和氨力農(nóng)，需要予負(fù)荷量液體。該類藥物半壽期很長(110h，取決于器官功能) ，若不先予負(fù)荷量，需330h才能達(dá)到90%的穩(wěn)定血藥質(zhì)量濃度。也有學(xué)者主張僅予持續(xù)靜脈滴注。如果血壓下降，出現(xiàn)該藥預(yù)期的血管擴(kuò)張效應(yīng)，可予等滲晶體液或膠體液( 每劑5ml/kg) 逐步糾正。因?yàn)榘雺燮谳^長，在出現(xiàn)心律

24、失?；蛞蝮w循環(huán)阻力過度降低引起低血壓任一癥狀時(shí)即停藥。這種藥物相關(guān)低血壓可予去甲腎上腺素或血管加壓素糾正。Brierley J，Carcillo JA，Choong K， et al Clinical practice parameters for hemodynamics support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical care medicineJ Crit Care Med，2009，37( 2) : 666 688第42頁，共74頁，2022

25、年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三血管活性藥物的合理使用多巴胺存在特定年齡不敏感的問題。多巴胺通過刺激交感神經(jīng)囊泡釋放去甲腎上腺素及直接作用于-腎上腺能受體而發(fā)揮血管收縮作用。幼年動(dòng)物及小嬰兒(6個(gè)月) 由于交感神經(jīng)發(fā)育不完全致去甲腎上腺素儲(chǔ)備不足進(jìn)而導(dǎo)致釋放不足。 Liet M，Boscher C，Gras Leguen C， et al Dopamine effects on pulmonary artery pressure in hypotensive preterm infants with patent ductus arteriosusJ J Pediatr， 2002，140(

26、 3) : 373 375第43頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三血管活性藥物的合理使用多巴胺抵抗性休克通常會(huì)對去甲腎上腺素或大劑量腎上腺素有反應(yīng)，并主張小劑量去甲腎上腺素可作為液體難治性低血壓高動(dòng)力性休克的第一線用藥?；趧?dòng)物及臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，去甲腎上腺素已作為成人液體難治性低血壓高動(dòng)力性休克的第一線用藥。如果患者臨床特征是全身性血管阻力下降(脈壓差增大、舒張壓低于收縮壓50%) ，建議單獨(dú)使用去甲腎上腺素。Brierley J，Carcillo JA，Choong K， et al Clinical practice parameters for hemodynamic

27、s support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical care medicineJ Crit Care Med，2009，37( 2) : 666 688第44頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三血管活性藥物的合理使用另有專家建議去甲腎上腺素與多巴酚丁胺聯(lián)用，認(rèn)為多巴酚丁胺可能有助于抵抗去甲腎上腺素過強(qiáng)的縮血管作用。與使用大劑量的多巴胺或腎上腺素比較，去甲腎上腺素和多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用能夠改善毛細(xì)血管和內(nèi)臟血流。Brierley J

28、，Carcillo JA，Choong K， et al Clinical practice parameters for hemodynamics support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical care medicineJ Crit Care Med，2009，37( 2) : 666 688第45頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三血管活性藥物的合理使用血管升壓素已被證實(shí)可以增加血管舒張性感染性休克患者以及對兒茶酚胺反應(yīng)低

29、下患者的平均動(dòng)脈壓、體循環(huán)阻力及尿量。血管升壓素不依賴于兒茶酚胺受體的刺激，因此在感染性休克時(shí)其效果不受-腎上腺素受體下調(diào)的影響。特利加壓素作為一個(gè)長效的血管升壓素，已有研究證明其可逆轉(zhuǎn)血管擴(kuò)張性休克。 陳冬梅，李灼，王昊飛，等 小兒、新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南解讀( 3) : 心血管藥物治療的選擇J 實(shí)用兒科臨床雜志，2009，24( 22) : 1776 1779第46頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三休克伴腦水腫時(shí)“補(bǔ)”與“脫”的矛盾休克同時(shí)伴顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦水腫時(shí)，既要較快補(bǔ)液以恢復(fù)組織的有效灌流，又應(yīng)限制液體入量，使全身及腦組織呈輕度脫水狀態(tài)，方

30、有利于腦水腫的恢復(fù)。所以必須因人、因病情變化不斷調(diào)整“補(bǔ)”與“脫”的快慢及多少，如兩者處理不當(dāng)，則會(huì)使病情惡化。第47頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三休克伴腦水腫時(shí)“補(bǔ)”與“脫”的矛盾隨著休克的發(fā)展，有效循環(huán)血量逐漸減少，腦血流量亦得不到足夠的維持而隨之降低，當(dāng)收縮期血壓低于7.98kPa時(shí)則有腦灌注不良。由于腦缺氧和酸中毒，使腦血管通透性增加，細(xì)胞膜的鈉泵失調(diào)，導(dǎo)致腦水腫甚至腦疝形成。此外，在治療休克時(shí)應(yīng)用較多液體、碳酸氫鈉等含鈉液，也可促使腦水腫的發(fā)生。第48頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三休克伴腦水腫時(shí)“補(bǔ)”與“脫”的矛盾當(dāng)休克伴腦水腫時(shí)，

31、一般采取既補(bǔ)液又脫水的原則。補(bǔ)液和脫水的先后主次，則以病情變化為依據(jù)，采取不同的方法。第49頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三休克伴腦水腫時(shí)“補(bǔ)”與“脫”的矛盾(1) 以休克為主的混合型應(yīng)快補(bǔ)慢脫，以及時(shí)糾正休克與脫水。(2) 以腦水腫為主的混合型應(yīng)快脫慢補(bǔ)，以防加重腦水腫，降低顱內(nèi)壓；已發(fā)生腦疝者，應(yīng)積極用大劑量或強(qiáng)效的脫水劑進(jìn)行搶救，隨后根據(jù)病情變化和尿量多少估計(jì)輸液總量。(3) 休克、腦水腫并重的混合型采取邊補(bǔ)邊脫。第50頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三休克伴腦水腫時(shí)“補(bǔ)”與“脫”的矛盾在邊補(bǔ)邊脫治療過程中需注意：脫水藥用至顱高壓癥狀好轉(zhuǎn)，逐

32、漸減量或延長給藥間隔時(shí)間直至停用，以免反跳； 輸液時(shí)宜慎重，入量略少于出量，保持患兒處于輕度脫水狀態(tài)；如補(bǔ)液已偏多，可用利尿劑利尿，需動(dòng)態(tài)觀察電解質(zhì)變化。 沈梅芬 傳染、感染性疾病的治療矛盾M/ /吳圣楣 兒科治療矛盾 上海: 上?？萍冀逃霭嫔?， 1996: 104 120第51頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三休克時(shí)腎血流灌注不足與腎功能不全的鑒別休克早期血容量不足和后期腎實(shí)質(zhì)受損，均可引起少尿和氮質(zhì)血癥。由于二者的處理原則不同，因而正確區(qū)別腎前性或腎性腎功能不全極為重要。第52頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三休克時(shí)腎血流灌注不足與腎功能不全的

33、鑒別腎臟是休克最早受累的器官，由于腎血管的嚴(yán)重收縮和微血栓的形成，使腎皮質(zhì)缺血，當(dāng)收縮壓低于7.98kPa時(shí)，腎小球?yàn)V過率明顯下降，可發(fā)生腎皮質(zhì)壞死；由于腎動(dòng)靜脈短路的開放，腎小管亦發(fā)生缺血和壞死，這些都可以促進(jìn)急性腎衰竭的發(fā)生，故稱為休克腎，此時(shí)可出現(xiàn)少尿或無尿；而感染性休克早期可因有效血容量不足和腎血管痙攣引起少尿，二者鑒別要點(diǎn)見表1。第53頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三休克時(shí)腎血流灌注不足與腎功能不全的鑒別項(xiàng)目腎血流灌注不足急性腎功能不全尿滲透壓增高等滲尿相對密度高(1.020)先高后低轉(zhuǎn)固定(1.010)尿鈉40mmol/L40mmol/L尿/血肌酐比值 15

34、15液體負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)蛄?5ml/h 尿量15ml/h表1 休克時(shí)腎血流灌注不足與急性腎功能不全的鑒別第54頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三休克時(shí)腎血流灌注不足與腎功能不全的鑒別區(qū)別血容量不足與腎衰竭可用液體補(bǔ)充試驗(yàn)，用2：1含鈉液1520ml/kg，于1h內(nèi)靜脈滴注，如尿量增多、尿相對密度下降，則提示血容量不足，否則為腎衰竭。當(dāng)血容量不足時(shí)，宜快速補(bǔ)液；腎功能不全時(shí)，需控制液體攝入量。 沈梅芬 傳染、感染性疾病的治療矛盾M/ /吳圣楣 兒科治療矛盾 上海: 上?？萍冀逃霭嫔纾?1996: 104 120第55頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三糖皮質(zhì)

35、激素( GC) 應(yīng)用的利與弊 GC 可解除血管痙攣，降低外周阻力，改善微循環(huán)，穩(wěn)定溶酶體膜，防止細(xì)胞因缺氧、酸中毒發(fā)生自溶，并可中和細(xì)菌毒素，通過糖異生使乳酸向葡萄糖轉(zhuǎn)化，減少乳酸堆積，因此也常用于成人或兒童嚴(yán)重感染性休克的早期治療。 第56頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三糖皮質(zhì)激素( GC) 應(yīng)用的利與弊 但已有許多研究顯示，新生兒期特別是新生兒早期使用GC( 尤其地塞米松) 可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，影響神經(jīng)細(xì)胞分化、增殖，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常、腦性癱瘓發(fā)生率增加和認(rèn)知行為異常等。因此在新生兒期使用GC 宜慎重。第57頁，共74頁，202

36、2年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三糖皮質(zhì)激素( GC) 應(yīng)用的利與弊如何合理使用激素仍有許多問題值得研究。若感染性休克患兒存在相對或絕對腎上腺皮質(zhì)功能不全，使用小劑量激素，可降低病死率，減少并發(fā)癥; 相反，若無腎上腺皮質(zhì)功能不全，使用激素可能有害。 宋國維 糖皮質(zhì)激素在感染性休克中的應(yīng)用J 中國實(shí)用兒科雜志，2007，22( 8) : 571 573第58頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三糖皮質(zhì)激素( GC) 應(yīng)用的利與弊1996 2006 年多個(gè)兒科研究所均提供了一致證據(jù)，即療效不佳的感染性休克患兒相對于感染性休克幸存者皮質(zhì)醇水平更低，感染性休克死亡組的隨機(jī)血漿皮質(zhì)醇

37、水平較感染性休克存活組更低，而感染性休克存活者的隨機(jī)血漿皮質(zhì)醇水平較膿毒癥存活者更低。該結(jié)果不是因?yàn)榇倨べ|(zhì)素( ACTH) 對腎上腺刺激不足引起的，相反，感染性休克死亡組患兒ACTH 水平高于存活組，感染性休克存活組ACTH 水平又高于膿毒癥患兒。可以通過ACTH 刺激試驗(yàn)判斷是否存在腎上腺皮質(zhì)功能不全。 Briegel J，F(xiàn)orst H，Kellermann W， et al Hemodynamic improvement in refractory septic shock with cortisol replacement therapy J Intensive Care Med，19

38、92，18( 5) : 318 Den Brinker M， Joosten KF，Visser TJ， et al Euthyroid sick syndrome in meningococcal sepsis: The impact of peripheral thyroid homone metabolism and hinding proteinsJ J Clin Endocrinol Metab，2005，90( 10) : 5613 5620第59頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三糖皮質(zhì)激素( GC) 應(yīng)用的利與弊新生兒腎上腺功能不全定義為ACTH刺激后皮質(zhì)醇

39、峰質(zhì)量濃度180g/L，或用腎上腺素治療但容量負(fù)荷正常的患兒，其基礎(chǔ)皮質(zhì)醇質(zhì)量濃度180g/L。 葛許華，賁曉明，李灼，等 小兒、新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南解讀( 4) : 新生兒感染休克診治指南J 實(shí)用兒科臨床雜志， 2009， 24( 22) : 1780 1782第60頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三糖皮質(zhì)激素( GC) 應(yīng)用的利與弊感染性休克出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗或存在腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)，考慮使用氫化可的松，可靜脈滴注至休克解除，劑量250mg/kg.d，連續(xù)輸入或間斷給藥。因地塞米松半壽期長，對下丘腦-垂體-腎上腺軸有抑制作用，不作為首選。2002

40、 年以來，進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對多巴胺抵抗的感染性休克早產(chǎn)兒間斷予3 mg/kg.d氫化可的松，為期7d，結(jié)果提示這些患兒多巴胺用量降低了，但病死率未改善; 與地塞米松可致早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)不良后果比較，氫化可的松則無相似的神經(jīng)系統(tǒng)不良后果。葛許華，賁曉明，李灼，等 小兒、新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南解讀( 4) : 新生兒感染休克診治指南J 實(shí)用兒科臨床雜志， 2009， 24( 22) : 1780 1782 宋國維 嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克兒科管理指南( 2008 年版) 解讀J 中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2009， 16( 3) : 205 208 Ng PC，Lee CH，Bnu

41、r FL A double blind， randomized controlled study of a stress dose of hydrocortisone for rescue treatment of refractory hypotension in preterm infantsJ Pediatrics，2006，117( 2) : 367 375第61頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三液體復(fù)蘇時(shí)葡萄糖的合理使用液體復(fù)蘇期間不能輸注大量含糖溶液，因?yàn)楦哐强梢饾B透性利尿，產(chǎn)生或加重低鉀血癥及加重缺血性腦損傷。但對于新生兒，維持代謝和激素的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)很重要。第62頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三液體復(fù)蘇時(shí)葡萄糖的合理使用低血糖可致神經(jīng)損害，且抑制新生兒的心肌功能，故應(yīng)密切監(jiān)測血糖水平。當(dāng)證實(shí)低血糖存在時(shí)，為使血糖恢復(fù)正常，輸注葡萄糖是合理的。但不提倡在未對血糖或微量血糖濃度作評估即常規(guī)輸注葡萄糖。如果有低血糖存在或患兒對標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇無反應(yīng)時(shí)考慮輸注葡萄糖，可給予50g/L葡萄糖鹽水或50g/L葡萄糖乳酸林格液靜脈推注或快速滴注。第63頁，共74頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)0分，星期三液體復(fù)蘇時(shí)葡萄糖的合理使用高血糖也是死亡的一個(gè)危險(xiǎn)因素。Lin等在高