血脂異常病人門診管理 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院心血管內(nèi)科孟繁

1、血脂異常病人門診管理 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院心血管內(nèi)科孟繁波心腦血管病已成為我國城市和農(nóng)村人群的第一位死亡原因，而血脂水平異常是動脈粥樣硬化發(fā)生和開展的必要條件，調(diào)查顯示，我國血脂異?；疾∪藬?shù)已高達1.6億，35歲以上的人群中有2500萬人同時患有高血壓和高脂血癥。由于血脂異常沒有明顯的病癥，一旦發(fā)病卻可能造成傷殘或死亡的后果，所以有“隱形殺手和冠心病“元兇之稱。但是，我國居民對血脂異常的重視度還遠遠不夠，沒有意識到血脂異常的危害性，大量患有血脂異常的人未能得到及時發(fā)現(xiàn)，多數(shù)確診患者的血脂控制并不理想。門診血脂異常病人管理的主要特點1.提高門診病人對血脂異常危險性的認識，提高其自覺管理血脂的積極

2、性；2.制定改變不良生活習慣的方案；3.根據(jù)危險分層選擇合理的開始治療的方法及 血脂目標值；4.長期觀察隨訪治療效果，門診病人流動性較大，最好能登記詳細聯(lián)系方式，定期隨訪和催促。血脂異常的分類與定義 血脂是血漿中的中性脂肪(甘油三酯和膽固醇)和類脂(磷脂、糖脂、固醇、類固醇)的總稱。一般說來, 血脂中的主要成份是甘油三酯和膽固醇。 高脂血癥是指血漿中膽固醇和或甘油三酯水平高于正常參考值。血脂異常的分類一 原發(fā)性: 多基因或家族性高膽固醇血癥 繼發(fā)性: 甲狀腺功能低下、腎病綜合癥、 2型糖尿病藥物、慢性腎衰竭高脂血癥原發(fā)性高脂血癥表型分類WHO/Fredrickson)基因分類繼發(fā)性高脂血癥原發(fā)

3、性高脂血癥的基因代謝原因疾病 基因異常 代謝異常普通高膽固醇血癥 多基因環(huán)境因素 LDL過度生成及 LDL代謝減少家族性混合性高脂血癥 不明 VLDL apo B-100, 和/或 LDL apo B-100過度生成家族性高膽固醇血癥 至少12次突變導致LDL LDL 過度生成及受體基因缺陷 LDL 受體功能受損剩余 (III 型高脂血癥 apo E表達異常 剩余顆粒向LDL轉化異?；?獲得性VLDL/IDL 代謝異常并存家族性高甘油三酯血癥不明VLDL生成增加和或VLDL代謝減少乳糜微粒血癥脂蛋白脂酶基因或 乳糜微粒去除異常,有時 共存apo C-II受損 伴VLDL轉移繼發(fā)性異常 血脂異常

4、的分類二高膽固醇血癥:血清總膽固醇TC) 水平增高混合型高脂血癥： 血清總膽固醇TC)與甘油三酯(TG)水平增高高甘油三酯血癥：血清甘油三酯 (TG) 水平增高低高密度脂蛋白血癥：血清HDLC水平減低脂質(zhì)代謝脂質(zhì)的作用能量儲存能量產(chǎn)生甾體激素合成細胞膜膽酸甘油三酯膽固醇外源性 - 途徑 - 內(nèi)源性飲食中膽固醇膽酸+膽固醇甘油三酯脂酶肝周圍組織游離膽固醇l脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶游離脂肪酸游離脂肪酸腸LDLHDLIDLVLDL乳糜微粒乳糜微粒剩余載脂蛋白生理功能穩(wěn)定脂蛋白結構識別脂蛋白受體，對脂蛋白代謝起重要作用調(diào)節(jié)脂代謝關鍵酶的活性小而密 LDL更易致動脈粥樣硬化難被 LDL 受體識別經(jīng)正常途徑去

5、除不充分易氧化：氧化的 LDL具有內(nèi)皮毒性與蛋白多糖結合力強，易被巨噬細胞吞噬 泡沫細胞 動脈粥樣硬化斑塊對NO介導的內(nèi)皮依賴性血管舒張反響的抑制作用強高水平小而密 LDL顆粒增加心肌梗死的危險性3.18乳糜微粒VLDL初生HDLHDL3外表脂質(zhì)其他脂蛋白HDL2LPLFFA 游離脂肪酸EACsEACsLCATLCATHTGLCETPCETP肝臟HDL受體(SR-B1)(?)外周細胞 HDL 受體腸肝巨噬細胞AHDL在血漿中的代謝LCAT: 卵磷脂-膽固醇?；D移酶 LPL: 脂蛋白脂酶 ABC A1：ATP結合盒A1CETP: 膽固醇酯轉移蛋白 HTGL: 甘油三酯脂酶 SR-B1：清道夫受

6、體B1逆膽固醇運輸,增加膽固醇從泡沫細胞的外流，由以下完成 - HDL受體介導的吸收- 乳糜微粒轉變成其它蛋白加速富含甘油三酯顆粒的去除刺激合成前列環(huán)素，穩(wěn)定前列環(huán)素抑制LDL的氧化抗炎癥：減少黏附因子的表達高密度脂蛋白的作用HDL-C減輕血管壁動脈粥樣硬化繼發(fā)性高脂血癥甲狀腺功能低下腎病綜合癥2型糖尿病慢性腎衰竭通常首先排除和適當治療根底病變，局部病例可能需降血脂治療。血脂異常的診治 1988 美國膽固醇教育方案 ATP I 歐洲動脈粥樣硬化學會指南 1993 美國膽固醇教育方案 ATP II 歐洲動脈粥樣硬化學會指南 1997 中國血脂異常防治建議 2001 美國膽固醇教育方案 ATP I

7、II 2004 NCEP ATP III的最新報告 2007 中國血脂防治指南 血脂異常的防治指南NCEP ATP指南的開展史ATP I列出了標準： 高LDL-C 160mg/dL 邊緣性高LDL-C 130159mg/dL2種以上危險因子者冠心病的一級預防方針ATP II提出已患冠心病者的LDL-C目標：100mg/dLATP III集中于多種危險因子病人的預防危險因素的分類主要的、獨立的危險因素生活習慣的危險因素新興的危險因素LDL以外的主要危險因素吸煙高血壓 BP140/90mmHg或正在接受抗高血壓治療低HDL-C40mg/dl早發(fā)冠心病家族史男性直系親屬55歲女性直系親屬60mg/d

8、L被認為負性“危險因素,其存在可抵消一 項其他危險因素生活習慣的危險因素臨床干預的直接目標肥胖BMI30)缺乏體力活動致動脈粥樣硬化飲食新興的危險因素脂蛋白a同型半胱氨酸促凝和促炎癥因子空腹血糖和糖耐量異常亞臨床的AS冠心病和冠心病等危癥冠心病等危癥發(fā)生主要冠脈事件的危險與冠心病者同等，10年內(nèi)新發(fā)和復發(fā)的CHD事件危險20%冠心病等危癥包括：糖尿病其他動脈粥樣硬化疾病病癥性頸動脈病、腹主動脈瘤、周圍血管疾病導致10年冠心病危險性20%的多重危險因素NCEP ATP III對于比冠心病或冠心病等危癥患者更危險的患者，比方冠心病等危癥的病人如何治療沒有覆蓋NCEP報告ATP III指南發(fā)表后臨床

9、試驗對NCEP ATP III指南的影響2004年7月12日CirculationNCEP報告NCEP ATP III指南是基于循證醫(yī)學證據(jù)的自ATP III公布后，又有5個重要的觀察臨床終點的臨床試驗發(fā)表，這些試驗是：HPSPROSPERALLHAT-LLTASCOT-LLAPROVE IT這些研究探討了以前的降膽固醇臨床試驗沒有研究的問題5個研究對NCEP ATP III的意義促使進一步思考ATP III有關血脂異常分層治療的建議顯示LDL-C每下降1，主要CHD事件的相對危險約減少1為那些極高危病人是否可從更進一步的降脂治療獲益開啟了思路對于LDL-C100mg/dL、CVD事件極高危病

10、人,使LDL-C70mg/dL是合理的也為降脂治療有效降低LDL-C相對較低的高危人群的危險性提供了新的依據(jù)為防止誤解：應當強調(diào)LDL-C70mg/dL作為可選擇目標值不適用于非高危病人基于近來臨床試驗的證據(jù)建議修改ATP III在不同危險類別治療性生活方式改變和藥物治療的目標值和切點危險分層LDL-C目標值啟用TLC考慮藥物治療高度危險100mg/dL(可選100 mg/dL（100mg/dL考慮藥物選用）中度高危130mg/dL(可選130 mg/dL（100129mg/dL考慮藥物選用）中度危險160mg/dL低度危險190 mg/dL（160-189mg/dL考慮藥物選用）危險分層極高

11、危：有利于作出將LDL-C降至70mg/dL的決定存在確立的心血管病，加以：多種重要危險因子，尤其是糖尿病嚴重和控制不良的危險因子，尤其是繼續(xù)吸煙代謝綜合征的多種危險因子急性冠脈綜合征高度危險：冠心病冠心病等危癥中度高危：2危險因子10年危險1020中度危險：2危險因子10年危險10低度危險：0-1危險因子NCEP報告此次發(fā)表的是一份報告NCEP ATP III并未作根本改變報告增加了一些建議，但這些建議不是強制性的，而是有較大的參考價值專家組謹慎的態(tài)度：作為依據(jù)的臨床試驗還較少或不完善，有待更多更好的資料來支持2021年ESC和EAS首次聯(lián)合發(fā)布了歐洲血脂異常管理指南2004年NCEP AT

12、P III2007年中國成人血脂異常防治指南2021加拿大血脂異常和心血管疾病預防指南Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39.中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會. 中華心血管病雜志.2007;35(5):390-419 Genest J, et al. Can J Cardiol 2021;25(10):567-579.Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2021;32(14):1769-818. 2011年ESC/EAS 血脂異常治療指南2021年ESC/EAS血脂異常治療指南LDL-C的目標值更低小于

13、70mg/dl或降脂幅度超過50%2021加拿大血脂異常和心血管疾病預防指南:高危及極高?；颊邞档蚅DL-C 2 mmol/L 或50%風險水平初始治療時機主要目標LDL-C目標可選擇的目標高危：心血管疾病，外周血管疾病，動脈粥樣硬化大部分伴糖尿病的患者FRS20%RRS20%所有患者均考慮接受治療降低 LDL-C：2 mmol/L 或50%（I類A級）apoB 3.5 mmol/LTC/HDL-C 5.0hs-CRP 2 mg/L男性 50歲女性 60歲家族史和經(jīng)hs-CRP調(diào)整的風險(RRS)降低 LDL-C：2 mmol/L 或50%（IIa類A級）apoB 0.80 g/L（IIa類

14、A級）低危：FRS10%LDL-C 5 mmol/L降低 LDL-C：50%（IIa類A級）Genest J, et al. Can J Cardiol 2021;25(10):567-579.FRS：Framingham 危險評分；RRS：Reynolds危險評分2007年中國成人血脂異常防治指南：高危及極高危患者LDL-C治療目標值危險等級治療性生活方式改變開始mg/dl(mmol/L)藥物治療開始mg/dl(mmol/L)治療目標值mg/dl(mmol/L)低危：10年危險性5%TC 240(6.22)LDL-C 160(4.14)TC 270(6.99)LDL-C 190(4.92)T

15、C 240(6.22)LDL-C 160(4.14)中危：10年危險性5-10TC 200(5.18)LDL-C 130(3.37)TC 240（6.22）LDL-C 160(4.14)TC 200(5.18)LDL-C 130(3.37)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10-15TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC 120(3.11)LDL-C 80(2.07)TC 160(4.14)LDL-C 80(2

16、.07)TC 120(3.11)LDL-C 80(2.07)中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會. 中華心血管病雜志.2007;35(5):390-419.血脂異常的防治原那么根據(jù)血脂水平及危險因素動脈粥樣硬化疾病對病人進行分層根據(jù)分層決定開始治療的方法根據(jù)分層決定治療的血脂目標值長期觀察隨訪治療效果 確定高危病人有多重危險因素的病人冠心病及冠心病等危癥急性冠脈綜合征冠脈血管重建術后確定治療的目標值治療性生活方式的改變治療性生活方式改變的根本措施飲食控制總熱量攝入減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入增加植物性不飽和脂肪酸攝入增加粘性可溶性纖維攝入減少鹽的攝入增加體育活動控制體重, 保持適宜的BMI戒煙

17、限制酒精攝入,禁烈性酒生活方式改變和冠心病危險的降低生活方式改變，包括飲食治療，可降低膽固醇水平并減少冠心病總危險對許多病人來說，僅改變生活方式還不夠，還需要藥物治療血脂異常的藥物治療應考慮的問題：治療目標藥物調(diào)脂作用機制藥物的其他作用聯(lián)合治療調(diào)脂藥的分類降TC樹脂膽酸螯合物普羅布考主要降TC，兼降TG他汀類HMG-CoA 復原酶抑制劑 主要降TG，兼降TC煙酸及其衍生物貝特類他汀類 (HMG輔酶A復原酶抑制劑)藥物： 洛伐他汀20-80mg/日, 普伐他汀20-40mg /日 辛伐他汀10-40mg/日， 氟伐他汀20-80mg/日 阿托伐他汀10-80mg/日 瑞舒伐他汀5-40 mg/日

18、劑量： 每日下午qPM),或臨睡前(qHS), 或 BID目標： LDL-C 1855%, HDL-C 515% ，TG 730% 適應癥： 高膽固醇血癥或混合型高脂血癥副反響： 皮疹，肌痛，疲勞，頭痛，CK升高，ALTAST升高禁忌證： 活動性或慢性肝病作用： 調(diào)脂作用：膽固醇合成減少，LDL受體增加 非調(diào)脂作用藥物相互作用：環(huán)胞菌素，貝特類，煙酸，紅霉素，抗真菌藥聯(lián)合用藥： 樹脂，貝特類，煙酸研究： FATS, MARS, CCAIT, PLAC II, PLAC I, MAAS, REGRESS, 4S, KAPS, WOSCOPS, CARE, LIPID, LCAS, AF/TexC

19、APSHMG-CoA復原酶的作用機理Science 1986; 231:34-47無藥物HMG CoA復原酶抑制劑血漿血漿LDLLDLLDLLDL肝肝腸腸他汀類的非調(diào)脂抗粥樣硬化作用改善內(nèi)皮功能減輕炎癥穩(wěn)定斑塊抑制脂蛋白氧化，防止泡沫細胞形成改善糖耐量減低血小板粘性改變血液流變學貝特類特點特點：降低TG增加有保護作用的HDL-C將小而密的LDL轉變?yōu)榇蟮母懈×Φ念w粒，可有效降低LDL-C降低餐后血糖降低纖維蛋白原增加抗凝劑的效力降低血尿酸樹脂類 (膽酸螯合劑)藥物： 考來烯胺 4g), 考來替泊 (5g), 劑量： 考來烯胺 16-24 g/日；考來替泊20-30 g/日 分 2劑目標： L

20、DL-C15- 30 , HDL-C3 -5, TG不變或適應癥： 家族性高膽固醇血癥，家族性混合性高脂血癥副反響： 味差，便秘，胃腸道不適，腸道吸收藥物減少禁忌證：過高作用： 阻止腸肝膽酸循環(huán) 、增加 LDL受體數(shù)量藥物相互作用：減少酸性藥物的吸收聯(lián)合用藥： 煙酸，貝特類，他汀類研究： LRC-CPPT; NHLBI Type II; CLAS; FATS; STARS丙丁酚Probucol抗氧化劑普羅布考藥物： 丙丁酚 (250mg)劑量： 1 g/日, 分 2劑目標： LDL-C, 可能 HDL-C適應癥： FH (家族性高膽固醇血癥副反響： 腹瀉，軟便，QT間期延長作用： 抑制ApoB合成抑制LDL合成，促進LDL分解， 抑制ApoA1合成降低HDL藥物相互作用：-阻滯劑， 貝特類聯(lián)合用藥： 煙酸 他汀類研究： PQRST煙酸Niacin)藥物： 煙酸 (100，500mg)， 緩釋劑 (SR)劑量： 1.53g/日, 分 2-4劑；緩釋劑12/日目標： LDL-C525, HDL-C 1535，TG 2050 適應癥： 除 I 型外的所有高脂血癥禁忌證：慢性肝病，痛風, 糖尿病，高尿酸血癥，潰瘍病副反響： 潮紅，瘙癢，皮膚枯燥，十二指腸潰瘍，痛風，空腹血 糖升高,ALT/AST 升高，高黑棘皮病，作用： 抗脂肪分解，VLDL合成減少，肝