導管相關性血流感染

1、關于導管相關性血流感染第1頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三導管感染增加病人痛苦延長住院時間 增加住院費用增加醫(yī)護人員的工作量降低了病房的周轉率有可能使醫(yī)院面臨醫(yī)療糾紛導管感染第2頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三導管感染 導管相關性 感染(catheter-related infection ,CRI) 導管相關性 血行感染(catheter-relatedbloodstream infection ,CRBSI)第3頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三導管相關性感染CRICRI:是導管相關性感染，它與導管出口處感染;皮下

2、隧道感染;菌血癥或敗血癥有關。它包括局部感染和全身感染?？偟陌l(fā)生率很難統(tǒng)計。導管感染第4頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三導管相關性血流感染CRBSICRBSI:導管相關性血行感染是最為嚴重的導管感染,也是CRI中的一種,它可以導致機體血液循環(huán)系統(tǒng)的破壞,出現(xiàn)敗血癥 ,菌血癥,膿毒血癥,嚴重者導致感染性休克,甚至死亡。CRBSI是最為理想的統(tǒng)計指標，它反應了最為嚴重的感染發(fā)生情況。導管感染第5頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三導管相關性血流感染率美國疾病控制中心(CDC)報道：美國平均CVC導管CRBSI感染率3.2-5.5/1 000導管留置日

3、，其中隧道中心靜脈導管(central venous catheter ,CVC)以及外周植入的中心靜脈導管(PICC) 感染率低。導管感染第6頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三導管相關性血流感染率PICC導管的CRBSI感染率為： 0.8/1000導管置管日 ,肺動脈導管以及非隧道 CVC 發(fā)生率最高。感染患者中平均死亡率為12%25%。導管感染第7頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三CRBSI后果可導致： 住院天數(shù)增加死亡率增加治療費用增加導管感染第8頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三CRBSI定義 CRBSI是患者有血

4、行感染的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等,從導管和外周血培養(yǎng)中分離出相同的病原菌,并且沒有其他感染源的入侵。導管感染第9頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三發(fā)病機制 1）穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導管 2）導管接口部感染 3）經血行污染導管的端口 4）輸液污染 5）導管材料 6）感染菌內在的特性 7）細菌生物膜Biofilm 8)電子顯微鏡表明：幾乎所有插入血管的導管都有病原菌 9）導管放置10天內局部皮膚是最常見致病菌的來源 10）導管放置10天以上者，常由醫(yī)護人員的手污染導管或接頭第10頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三高危因素導管類型：單腔較雙腔或三

5、腔發(fā)生率低放置部位：股靜脈 頸內靜脈 鎖骨下靜脈 貴要靜脈放置時間：CRI的發(fā)生率與導管留置時間呈正相關。 放置時間 72小時感染危險性明顯增加年齡與疾?。耗挲g 1歲或 60歲，白細胞減少癥， 使用免疫抑制劑等病區(qū)因素：病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護理隊伍第11頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三常見的病原微生物凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌大腸埃希菌白色念珠菌凝固酶陰性葡萄球菌更易粘附塑料制品表面，形成導管表面的優(yōu)勢，而引發(fā)感染第12頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三感染途徑皮膚置管部位的侵入 導管接頭處侵入 遠處感染的血流播散 污染的輸液直

6、接輸入第13頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三正常皮膚菌群相互感染敷料污染的消毒劑自行種植導管感染途徑第14頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三CRBSI診斷出現(xiàn)以下情況之一則可診斷CRBSI 導管樣本培養(yǎng)是診斷 CRBSI的金標準：(1)半定量培養(yǎng)結果15cfu/導管片斷、定量培養(yǎng)結果100cfu/導管片斷,同時伴有明顯的局部和全身中毒癥狀；導管感染第15頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三CRBSI診斷(2)中心靜脈導管血培養(yǎng)的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍以上；(3)中心靜脈血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結果的時

7、間早2小時以上。配對培養(yǎng)時間差是診斷CRBSI最簡單方法導管感染第16頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三影響診斷的關鍵點采血時間：體溫上升期或寒戰(zhàn)時 應用抗菌素前采血部位：一個從導管內采血 一個從外周靜脈穿刺采血采血數(shù)量：每套20ml，分別注入需氧和厭氧瓶各 10ml同時采集，并且在試管和化驗單上表明 血樣的部位和采集時間導管感染第17頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三關于血培養(yǎng)的正確觀念正確采集血培養(yǎng)的關鍵點：采血時間采血次數(shù)接種血液數(shù)量使用含樹脂的培養(yǎng)瓶導管感染第18頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三關于血培養(yǎng)的正確觀

8、念最佳采血時間：A.發(fā)熱開始時B.寒戰(zhàn)開始時C.發(fā)熱最高峰時D.寒戰(zhàn)結束時E.預計寒戰(zhàn)發(fā)熱前導管感染第19頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三關于血培養(yǎng)的正確觀念需要采集多少份血培養(yǎng)？至少應采集2份血培養(yǎng)，一份是指一次靜脈穿刺。絕對不能只采集一份每份血培養(yǎng)間隔不應超過5分鐘導管感染第20頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三關于血培養(yǎng)的正確觀念應采集患者多少血液？血液量是培養(yǎng)的最佳靈敏度的唯一重要因素大多數(shù)2份培養(yǎng)瓶，每份至少應10ml，最好20ml血液，分注在2個血培養(yǎng)瓶內導管感染第21頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三不拔管

9、時血標本采集： 從導管側采集1份 從周圍靜脈血采集1份需拔管時標本采集： 導管半定量或定量培養(yǎng)法 從周圍靜脈取血1-2份關于血培養(yǎng)的正確觀念導管感染第22頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三導管半定量法（滾動平板法） 用于檢測導管外表面細菌（插管10d)采集方法： 1. 拔除導管 2.截取導管遠端5cm 3.在瓊脂平板滾動，一般4次 4.培養(yǎng)18-24h,數(shù)菌落結果判斷：15CFU/導管段導管感染第23頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三 導管定量法 檢測導管外表面和腔內細菌 （插管10d)培養(yǎng)方法: 遠端導管段浸肉湯培養(yǎng)基中 培養(yǎng)18-24h，數(shù)菌

10、落結果判斷： 100CFU/導管段 導管感染第24頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三CRBSI治療經常遇到的問題：立即拔管還是保留給予抗生素治療？對于莫些需要長期留置導管的病人，當診斷CRBSI并培養(yǎng)出特定病菌時，應考慮使用“抗生素鎖”治療。即使用2-4ml抗菌素封管導管感染第25頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三抗生素鎖的治療萬古霉素封堵2mg/ml的萬古霉素封管(不要與其他藥物相混合)每12小時一次連續(xù)三天如果效果差拔出導管如果治療效果好保留導管導管感染第26頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三拔除導管指征通道口化膿有心

11、內膜炎等嚴重并發(fā)癥真菌感染導管拯救效果不明顯或惡化導管感染第27頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三重新插管指征起始抗生素治療后，重復血培養(yǎng)陰性系統(tǒng)抗菌療程完成5-10天后，血培養(yǎng)陰性導管感染第28頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三CRBSI的預防選擇適當?shù)膶Ч苓x擇適當?shù)牟骞懿课粐栏竦臒o菌操作插管導管感染第29頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三CRBSI的預防護理規(guī)范化 插管部位皮膚護理，敷料的定期更換，減少導管留置時間，專業(yè)人員操作教育培訓 以教育技能為基礎的預防措施可使CRBSI的發(fā)病率下降2/3以上 導管連接部位受污染

12、 是導致CRBSI的重要原因導管感染第30頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三改善操作環(huán)境病人情況允許下，盡可能在潔凈的診室插管，如在病室操作，應勸其家屬及無關人員離開操作者要嚴格洗手，戴口罩、帽子病人也應戴口罩局部消毒范圍要足夠大，最好整臂消毒最大限度的鋪無菌巾導管感染第31頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三輸液裝置與藥液輸液裝置應定期更換，每24h更換一次輸液接頭：保持清潔，如有血液應立即更換輸注藥液應現(xiàn)配現(xiàn)用，并規(guī)范操作藥液如出現(xiàn)渾濁、破裂、沉淀、過期等應不得使用導管感染第32頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三預防導管

13、堵塞密切觀察導管，避免導管扭曲致血流不暢持續(xù)輸液患者，每日用鹽水沖洗導管輸液結束后建議用肝素鹽水封管如出現(xiàn)堵管或有血凝塊時，嚴禁擠壓和推注，可用肝素鹽水回抽或尿激酶溶栓處理導管感染第33頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三敷料的選擇穿刺點覆蓋無菌透明敷料出汗較多者，可用紗布敷料，但更換時間不宜過長，一般不超過48h敷料出現(xiàn)潮濕，松動或有污染時應及時更換導管感染第34頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三預防策略(1)質量保證和連續(xù)的培訓1.感染的危險隨著無菌操作的標準化而下降2.不熟練人員置管和護理會使危險性增加3專業(yè)的靜療小組可清楚的顯示降低感染的費

14、用4護理人員數(shù)量降到臨界值時，感染危險率增加導管感染第35頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三預防策略(2)置管位置：下肢穿刺比上肢穿刺危險度高上臂置管比肘部置管危險度低鎖骨下靜脈置管比股靜脈感染率都低導管感染第36頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三預防策略(3)導管材料的類型單腔較雙腔或三腔的發(fā)生率低導管感染第37頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三預防策略(4)手衛(wèi)生和無菌技術手衛(wèi)生和無菌操作可以提供遠離感染的保護插管時，最大限度的無菌防護屏障，與單純的標準防護（如：無菌手套，小的無菌巾）可顯著降低CRBSI的發(fā)生率導管感

15、染第38頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三預防策略(5)皮膚消毒應用洗必泰進行消毒與碘伏和酒精相比血流感染率更低導管感染第39頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三預防策略(6)插管部位的固定應用透明敷料固定，可有效的保護導管可以持續(xù)的觀察病人可以洗澡，而不會弄濕敷料。如果置管部位滲血，那么紗布應成為首選導管感染第40頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三預防策略(7)導管固定設施非縫合式的固定與縫合式的固定相比在預防CRBSI上更有益司樂扣的應用導管感染第41頁，共44頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三對醫(yī)生而言： 手部清潔 佩戴帽子和口罩（帽子應覆