上肢結核肩關結核

1、關于上肢結核肩關結核第1頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四【目的要求】1、了解肩關節(jié)結核、腕關節(jié)結核的診斷和治療。第2頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四【教學內容】（1）發(fā)病率為上肢第二位。 （2）治療以清除病灶為主第3頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四肩關節(jié)結核的發(fā)病率較低，據(jù)報告僅占全身骨關節(jié)結核的1%左右。以2030歲青壯年多見，性別差異不大。 第4頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四 病理改變 第5頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四肩關節(jié)屬于杵臼關節(jié)，是人體中活動方向最

2、多、幅度最大的關節(jié)。肱骨頭及肩胛的關節(jié)盂構成。肩胛骨的后方為肩峰，前方為喙突，借弱韌的喙間韌帶將兩個突起相連，以構成肩穹隆，三角肌被覆其上，以限制上肢上舉及外展的規(guī)則第6頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四肩胛骨關節(jié)面本身四周環(huán)繞有纖維軟骨環(huán)，使關節(jié)窩變的較深且較廣。第7頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四肩關節(jié)活動范圍：正常外展和前屈均可達180，內收50，后伸40，外旋6080，內旋100110。第8頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四肩關節(jié)的前、后、外三方面均被三角肌覆蓋，其下方是腋窩，其中布滿脂肪和神經(jīng)血管。在暴露肩關節(jié)

3、時，要切斷部分三角肌才能進入肩關節(jié)，但不能損傷位于該肌深層自后向前走行的腋神經(jīng)，否則三角肌將萎縮。 第9頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四本病是因結核桿菌經(jīng)血行播散至關節(jié)組織，引起感染所致。當結核桿菌數(shù)量及毒力大或機體抵抗力減弱時，抵抗力減弱時，單純骨或滑膜結核可能發(fā)展為全關節(jié)結核。第10頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四多發(fā)生于肱骨頭，也可發(fā)生在關節(jié)盂或滑膜；可形成膿腫向肱二頭肌溝、喙突或腋下擴散，穿破后形成竇道。第11頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四多半是從骨的病灶開始，發(fā)生于滑膜的少見。由于肩關節(jié)周圍肌肉豐富局部血

4、運好，病變容易吸收自愈，因此“干性骨瘍”在肩關節(jié)較常見。所謂“干性骨瘍”即以肌肉萎縮為主，而關節(jié)滲出及腫脹均不明顯的病變。第12頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四 癥狀表現(xiàn)肩關節(jié)四周肌肉豐富，局部血運好，膿腫易被吸收，因此曾稱肩關節(jié)結核為干性骨瘍，但不多見。第13頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四早期肩部隱痛，勞累時加重，上肢多呈內收位置。從單純骨結核變成全關節(jié)結核時，由于炎性滲出液增加，關節(jié)腔內壓升高疼痛加重。隨后膿液穿破關節(jié)囊，關節(jié)內壓力下降，局部疼痛又減輕。第14頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四竇道繼發(fā)化膿性感染時

5、，局部疼痛又加重。至晚期關節(jié)纖維強直疼痛消失。第15頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四單純骨結核肩關節(jié)運動僅有輕度受限。全關節(jié)結核功能明顯障礙，患臂不能高舉，外旋、外展、前屈和后伸均受限?；紓热羌?、岡上、下肌萎縮，出現(xiàn)方肩畸形。加有上肢重力，肱骨頭常呈向下半脫位。第16頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四全關節(jié)結核較多見。膿腫可沿肱二頭肌妥溝至上臂內側，也可在腋前、后方或腋窩內，常破潰形成竇道。 第17頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四【并發(fā)癥】常合并活動性肺結核。 第18頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分

6、，星期四X線攝片單純肩關節(jié)滑膜結核僅見局部骨質疏松和軟組織腫脹，有時可見關節(jié)間隙增寬。在肩峰、肩胛盂或肱骨頭的病變常為中心型破壞、或有死骨形成。肱骨大結節(jié)病變可呈中心型，或邊緣局限性模糊，或骨質破壞。晚期全關節(jié)結核關節(jié)嚴重破壞，關節(jié)間隙變窄，肱骨頭變形，有時可見半脫位。 第19頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四第20頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四肩關節(jié)結核 肱骨頭和大結節(jié)骨質不規(guī)則稀疏破壞肩關節(jié)結核第21頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四發(fā)病緩慢局部疼痛關節(jié)活動受限旋轉時疼痛局部腫脹有壓痛X線照片顯示骨質疏松骨質破壞死

7、骨或空洞等第22頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四 【治療措施】 全身抗結核藥物治療，單純滑膜結核，可自關節(jié)前方經(jīng)喙突外、下方進針注入抗結核藥物。若不好應作滑膜切除.第23頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四手術治療1、肩關節(jié)滑膜結核滑膜切除術2、肩關節(jié)結核病灶清除3、肩關節(jié)結核病灶清除兼關節(jié)融合術第24頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四肩關節(jié)結核病灶清除第25頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四【適應證】1早期肩關節(jié)全關節(jié)結核。2單純骨結核如肱骨頭和肱骨頸結核以及肱骨大結節(jié)結核等。第26頁，共39頁，

8、2022年，5月20日，15點24分，星期四【禁忌證】1活動性肺結核、結核性腦膜炎未治愈者。2高齡體弱，合并有心臟病、糖尿病、肝腎等其他嚴重疾病者。第27頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四【操作方法及程序】1體位與麻醉? 與本書“肩關節(jié)滑膜結核滑膜切除術”同，備血。2切口 通常多采用肩關節(jié)前內側倒“L”形切口。第28頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四3病灶清除 沿切口切開皮膚、皮下組織及深筋膜，保護好頭靜脈，距鎖骨1cm處切斷三角肌起點，并將三角肌翻向外側。上臂外旋，顯露肩胛下肌,第29頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四

9、，距肱骨小結節(jié)1cm處將其切斷并牽向內側，顯露腫脹的關節(jié)囊前方及下方?？v行切開前 方關節(jié)囊，迅速吸凈關節(jié)內溢出的膿液，以免污染手術創(chuàng)面。第30頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四將切開的關節(jié)囊向內外側牽開，剪除關節(jié)囊前方肥厚水腫的關節(jié)滑膜，注意保留關節(jié)囊纖維層。第31頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四仔細檢查肱骨頭關節(jié)軟骨及肩胛盂唇，將破壞的軟骨面、病變骨質及死骨徹底刮除，注意保護防骨頭正常軟骨面。清除大小結書、肱骨外科頸及二頭肌腱溝內的干酪、肉芽及腐蝕壞死的骨病灶。 第32頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四充分外旋肱臂，將

10、肱骨頭脫位，檢查關節(jié)后方關節(jié)變及肩胛盂關節(jié)軟骨面，用刮匙將關節(jié)內病變物質及滑膜搔刮干凈，有竇道者將竇道搔刮干凈，竇道皮緣修剪整齊。反復沖洗后將肱骨頭復位，關節(jié)腔內放置異煙肼300mg，鏈霉素1g，放置引流，關閉傷口。第33頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四4術后處理 術后患肢置外展架固定3周后換三角巾懸吊，開始肩關節(jié)活動。第34頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四【注意事項】1肩關節(jié)血運豐富，術中出血較多，有混合感染者出血更多，因而術前成人應做輸血準備。2顯露病灶時注意事項同“滑膜切除術”。第35頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四3清除病灶時應注意清除病灶的徹底性，肱二頭肌健溝內的結核性病變不要遺漏。4本手術適應證為早期全關節(jié)結核，因此清除病灶時特別是對于關節(jié)軟骨面的清理要慎重，能保留的關節(jié)軟骨面應盡量保留，以期最大限度地保留關節(jié)功能。 第36頁，共39頁，2022年，5月20日，15點24分，星期四【操作方法及程序】1體位與麻醉? 與本書“肩關節(jié)滑膜結核滑膜切除術”同