感染科醫(yī)師醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師例分析專題報告（萊姆病誤診為病毒性腦膜炎病例分析）

1、 感染科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日萊姆病誤診為病毒性腦膜炎病例分析病例資料患者男，17歲，美裔。因頭痛7d、發(fā)熱4d，于2013年8月16日收人醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科?；颊呷朐呵?d突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心，無嘔吐，自行服用止痛藥物無效。至某醫(yī)院檢查血常規(guī)、生物化學(xué)指標(biāo)均無異常；腦脊液檢查示：糖2.81 mmol/L，氯化物129 mmol/L，蛋白500 mg/L，細(xì)胞數(shù)15X106/L。擬診：病毒性腦膜炎。治療：予阿昔洛韋抗病毒、甘露醇降顱內(nèi)壓治療。患者入院前5d頭痛未緩解，出現(xiàn)嘔吐。入院前4d出現(xiàn)發(fā)熱，

2、體溫最高達(dá)38.7，同時出現(xiàn)左側(cè)面部及肢體麻木。入院前3d轉(zhuǎn)至某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，行頭顱低場強(qiáng)磁共振腦靜脈竇血管成像（MRV)及頭顱數(shù)字減影血管造影（DSA)，均未發(fā)現(xiàn)異常，考慮病毒性腦膜炎，繼續(xù)抗病毒、降顱內(nèi)壓治療，但頭痛、發(fā)熱及左側(cè)面部肢體麻木未改善，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科。發(fā)病過程中，患者無視物模糊、頭暈、黑朦等表現(xiàn)，既往有克羅恩病史，經(jīng)美國當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療病情穩(wěn)定，目前每日仍服用柳氮磺胺吡啶、潑尼松龍、奧美拉唑及英夫利昔。自訴2周前由美國至中國上海旅游，期間未至山林、郊區(qū)游玩。入院體格檢查：體溫38，神清，精神稍萎靡，全身皮膚未見皮疹、瘀斑。頸稍抵抗，心肺聽診無特殊，腹平

3、軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，四肢肌力及肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.60X109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.55X109/L，酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.6X106/L；血清支原體、甲型流感病毒、乙型流感病毒、軍團(tuán)菌、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒抗體均陰性；紅細(xì)胞沉降率40 mm/1h；EB病毒-IgM20.50 U/mL。腦脊液檢查示：細(xì)胞數(shù)5.0X106/L、蛋白779 mg/L、氯化物121.0 mmol/L、糖3.0 mmol/L，腦脊液新型乳膠凝集試驗(yàn)、腦脊液真菌及細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，腦脊液壓力1750cmH2O（25cmH2O=0.098

4、kPa)神經(jīng)內(nèi)科會診排除顱內(nèi)動靜脈血管病變。追問病史，患者長期生活于美國某城鎮(zhèn)，其住處周圍有大片森林環(huán)繞，但患者未至森林深處游玩，結(jié)合患者癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，考慮萊姆病可能。于入院后3d送血清標(biāo)本至上海市CDC檢測，結(jié)果為萊姆病螺旋體IgM抗體陽性，第2天復(fù)檢仍呈陽性，故確診萊姆病。每日靜脈予青霉素2000萬U、地塞米松5mg及相關(guān)對癥治療，d后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，頭痛完全緩解，左側(cè)面部及肢體麻木感完全消失，返回美國繼續(xù)抗感染治療。討論萊姆病是由伯氏疏螺旋體所致的自然疫源性疾病，又稱萊姆疏螺旋體病。經(jīng)蜱媒叮咬后螺旋體可接種于宿主皮膚，332d后，從皮膚向外游走并在淋巴中蔓延

5、，或經(jīng)血流向臟器播散。臨床上萊姆病分為3期，相互重合，多數(shù)患者并非3期均具備，無癥狀者亦可發(fā)生血清陽轉(zhuǎn)，通常以游走性紅斑及相關(guān)癥狀開始（1期），有時數(shù)周或數(shù)月后繼以神經(jīng)或心臟癥候出現(xiàn)（期），再經(jīng)數(shù)周或數(shù)年后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎（期）該患者發(fā)病前1周尚在美國家中，且住宅周圍有大片森林環(huán)繞等，因該病有一定潛伏期，考慮為國外輸人型患者，為臨床1期。國外一項(xiàng)萊姆病臨床調(diào)查顯示，89%的患者可出現(xiàn)游走性紅斑，3%的患者伴有神經(jīng)系統(tǒng)受累。本例患者有克羅恩病，長期服用激素和免疫抑制藥物，未出現(xiàn)游走性紅斑；且發(fā)病時以頭痛、發(fā)熱為主，結(jié)合腦脊液檢查結(jié)果，以及出現(xiàn)嘔吐、頸抵抗等癥狀，好發(fā)時間與病毒性腦膜炎相吻合，故診斷為病毒性腦膜炎。然而萊姆病神經(jīng)癥候另一臨床表現(xiàn)，即左側(cè)肢體及左側(cè)面部麻木，給臨床醫(yī)師診斷提供思路。臨床2期萊姆病的治療為每日應(yīng)用青霉