冠心病診療指南

1、優(yōu)選文檔2013年歐洲心臟病學(xué)會（ESC,EuropeanSocietyofCardiology）宣布了最新的牢固性冠狀動脈疾?。╯tablecoronaryarterydisease，SCAD）的管理指南（下稱“指南”），為該領(lǐng)域的診療規(guī)范作出較詳細(xì)的介紹，本文將對該新指南進(jìn)行簡要解讀。一、病理生理及看法第一指南指出SCAD的病理生理體系為：斑塊相關(guān)的心外膜動脈擁塞；正常或有斑塊動脈限制或洋溢的痙攣；微血管功能阻擋；既往急性心肌缺血和（或）冬眠心肌以致的左心室功能不全。結(jié)合病理生理的體系，看法上該指南的SCAD不但限制于既往所指的牢固性心絞痛，同時也包括急性冠脈綜合征（ACS）牢固后無癥狀或

2、癥狀牢固的情況及痙攣以致的靜息發(fā)生的心絞痛。因此，SCAD的人群范圍亦隨之而擴(kuò)大：現(xiàn)有牢固性心絞痛或其他和冠狀動脈病變相關(guān)的癥狀，如呼吸困難；已知過去有冠芥蒂癥狀，現(xiàn)經(jīng)治療后癥狀消失且需要如期隨訪；雖首次報告冠芥蒂癥狀，但經(jīng)過病史采集明確既往已有近似癥狀發(fā)生;雖首次報告冠心病癥狀，但能被歸為急性冠脈綜合癥低危人群，比方現(xiàn)無胸痛、心衰，靜息心電圖及心肌壞死標(biāo)志物（第一肌鈣蛋白）無異常。無冠狀動脈粥樣硬化狹窄的病人，比方微血管功能不全也許冠脈痙攣的病人也納入在內(nèi)。二、診療和危險分層評估傳統(tǒng)胸痛包括典型心絞痛、非典型心絞痛和非心絞痛性胸痛，經(jīng)過胸痛表現(xiàn)結(jié)合患者年齡、性別、癥狀特色來評估患者罹患SCA

3、D的驗(yàn)前概率（pre-testprobability，PTP）大小，并依照流行病學(xué)檢查結(jié)果及臨床特色將PTP劃分為三檔，低度思疑PTP15，中度思疑PTP在15至85之間，高度思疑PTP85。新指南指出，檢查手段的選擇取決于患者罹患該病的可能性大小，重申P(guān)TP可決定可否進(jìn)一步檢查及采用何種檢查手段，同時依照該可能性及立刻進(jìn)行的檢查手段敏感性和特異性，決定可否進(jìn)行該項檢查。爾后依照檢查結(jié)果產(chǎn)生出病人的冠芥蒂可能性。（一）、診療1、檢查手段的談?wù)摵徒榻B所有擁有可疑癥狀的患者，在消除連續(xù)不牢固性心絞痛后，老例行靜息心電圖（類推薦，C級憑據(jù)）、血液生化（首選肌鈣蛋白）、靜息超聲心動圖（類介紹，B級憑據(jù)

4、）、選擇性胸部X線檢查，同時評估患者的一般情況、并發(fā)癥及生活質(zhì)量。新指南提到運(yùn)動心電圖檢查的敏感性為4550，特異性為8590；而運(yùn)動負(fù)荷影像學(xué)檢查特異性略低，約為80，敏感性較高，約為7090。作為SCAD的初始診療手段，運(yùn)動心電圖（ECG）介紹用于未接受抗缺血治療可耐受運(yùn)動的中等可能性（PTP1565）患者（I類介紹，B級憑據(jù)）患者考慮為缺血性心肌病引起胸痛，如左心室功能尚可（LVEF50），則評估患者罹患SCAD的驗(yàn)前概率，低度思疑者可能為其他疾病也許功能性冠脈疾病，中度思疑者選擇非侵入性檢查手段，高度思疑者直接進(jìn)行危險分層和藥物治療，有條件者可推行侵入性冠脈造影。2、冠狀動脈CT（CT

5、angiography，CTA）新指南重申適合的設(shè)備（最少64排CT）、患者選擇以及患者準(zhǔn)備對醫(yī)師選擇CTA有重要提示作用。其敏感性高而特異性相對較低，建議用于SCAD中低可能性（PTP1550）患者的消除診療（IIa類介紹，C級憑據(jù)）。同時，關(guān)于中低可能性患者，如負(fù)荷試驗(yàn)的結(jié)果不能夠供應(yīng)必然性的結(jié)論或患者有負(fù)荷試驗(yàn)的禁忌證，為了防備侵入性檢查，如估計可獲得清晰的影像，也可選擇冠狀動脈CTA（IIa類介紹，C級憑據(jù)）。該指南不建議冠狀動脈CTA用于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后復(fù)查也許無任何冠狀動脈疾病征象無癥狀個體的篩查（III類介紹，C級憑據(jù)）。.優(yōu)選文檔3、血流分?jǐn)?shù)儲備（fracti

6、onalflowreserve，F(xiàn)FR）在過去幾年，F(xiàn)FR在冠狀動脈病變功能判斷方面獲得了FAME、FAME2及DEFER等一系列研究的支持。新指南建議，當(dāng)缺乏缺血憑據(jù)時，建議FFR評估冠狀動脈病變的血流動力學(xué)（I類介紹，A級憑據(jù)）；如FFR0.8，則對付靶血管進(jìn)行血運(yùn)重建（I類介紹，B級證據(jù)）。關(guān)于無缺血憑據(jù)或FFR0.8的中度狹窄病變不建議進(jìn)行血運(yùn)重建（類介紹，B級證據(jù)）。當(dāng)出現(xiàn)以下情況，F(xiàn)FR擁有更重要的意義。第一是多支多處血管病變的患者，盡管在冠狀動脈造影術(shù)前提示了陽性的負(fù)荷結(jié)果，但常較難判斷是哪支血管哪處病變以致的缺血癥狀，指南建議FFR進(jìn)行更精準(zhǔn)的評估。同時建議經(jīng)過回撤導(dǎo)絲記錄壓力

7、曲線的方法對多處狹窄病變進(jìn)行缺血相關(guān)病變的判斷。其他，關(guān)于ACS患者辦理罪犯血管今后，由于早期進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)存在必然的風(fēng)險，因此建議患者應(yīng)用FFR評估非罪犯病變血管缺血相情況。（二）、危險分層憑據(jù)表示SCAD患者超敏肌鈣蛋白高升，盡管未達(dá)到心肌梗死診療的閾值，與無肌鈣蛋白高升的SCAD患者對照其預(yù)后更差。這決定了關(guān)于SCAD患者需要進(jìn)行評估，依照患者的危險分層決定治療策略，降低其進(jìn)展為ACS的風(fēng)險。對SCAD患者進(jìn)行危險分層是為了判斷哪些病人適合進(jìn)行血運(yùn)重建，由于驗(yàn)前概率顯示為低危的牢固性冠芥蒂患者其實(shí)不能夠從血運(yùn)重建中獲益。靜息心電圖不能夠得出明確結(jié)論的患者，能夠考慮超聲心動圖明確左室功能，且

8、關(guān)于每一個思疑SCAD的患者，超聲心動圖都是推薦的。介紹用負(fù)荷顯像方法取代運(yùn)動平板試驗(yàn)。關(guān)于驗(yàn)前概率高出85的患者，可直接性負(fù)荷顯像進(jìn)行危險分層以談?wù)摶颊呖煞裥枰M(jìn)行血運(yùn)重建，可供選擇的負(fù)荷試驗(yàn)包括運(yùn)動平板、負(fù)荷超聲心動圖、核素心肌灌注、負(fù)荷心臟磁共振顯像檢查。三、治療（一）、生活方式干預(yù)和危險峻素控制1.戒煙：吸煙是所存心血管疾病的獨(dú)立危險因子，因此倡議所有病人戒煙及防備二手煙接觸。2.飲食調(diào)治：限制熱量攝入、限鹽、限酒、增加N-3多不飽和脂肪酸攝入如食用魚類等。3.體力活動：增加平常體力活動能夠減少心血管疾病死亡率和致殘率，關(guān)于既往心梗、搭橋術(shù)后、冠脈介入術(shù)后、牢固性心絞痛、慢性心衰的病人

9、，介紹進(jìn)行每周3次，每次30分鐘的有氧運(yùn)動。4.體重、血脂管理：介紹體重指數(shù)控制在25kg/m2，關(guān)于診療牢固性冠芥蒂的患者，能夠即刻開始他汀類藥物治療，血脂控制的目標(biāo)為LDL-C1.8mmol/L也許此目標(biāo)值達(dá)不到的情況下，LDL-C較基礎(chǔ)值降低50也可接受。5.血糖及血壓：介紹糖化血紅蛋白控制在7.0以下，糖尿病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)位140/85mmHg以下。（二）、SCAD的藥物治療新指南再次支出，藥物治療的目標(biāo)是為了減少癥狀和減少心血管事件的發(fā)生率。抗缺血治療、-受體阻斷劑、鈣離子拮抗劑的使用指南改變不大。依伐布雷定適用于-受體阻斷劑不耐受也許-受體阻斷劑使用情況下心率仍60次

10、/分的患者。關(guān)于SCAD患者，介紹每天適用75-150mg的阿司匹林，目前沒有臨床研究憑據(jù)支持氯吡格雷或替格瑞洛聯(lián)用阿司匹林。關(guān)于合并高血壓、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)40、糖尿病或慢性腎臟病的牢固性冠芥蒂患者，除非存在禁忌癥，能夠盡早開始使用ACEI。不能夠耐受ACEI的患者能夠采用ARB。不介紹AECI聯(lián)用ARB。關(guān)于已經(jīng)使用ACEI和-受體阻斷劑的患者仍有LVEF40，如無嚴(yán)重腎功能不全或高鉀血癥，能夠考慮使用醛固酮受體阻斷劑。（三）血運(yùn)重建現(xiàn)有技術(shù)條件下，牢固性冠芥蒂的介入治療死亡風(fēng)險已降低至5以下。新一代藥物涂層.優(yōu)選文檔支架相可減少支架內(nèi)血栓的發(fā)生率，因此抗血小板藥物的療程也相應(yīng)縮短

11、。新指南介紹術(shù)后保持6-12個月的抗血小板療程，關(guān)于出血風(fēng)險較高、近期需要進(jìn)行手術(shù)也許正在服用其他抗凝藥物的患者，1-3個月的抗血小板方案也是能夠接受的。關(guān)于已接受過CABG的患者再次行血運(yùn)重建的策略選擇特別復(fù)雜，應(yīng)綜合考慮患者的年齡、合并的疾病、冠狀動脈病變洋溢的程度等。關(guān)于橋血管病變較限制，也許自己血管PCI可行的情況，特別是左室功能尚好的患者，可考慮行PCI。關(guān)于不適合行PCI而遠(yuǎn)端血管條件好的情況，可考慮再次行CABG。CTO患者的預(yù)后差，關(guān)于引起癥狀也許有大范圍缺血心肌的CTO病變才考慮進(jìn)行血運(yùn)重建治療。血運(yùn)重建或單純藥物治療需權(quán)衡風(fēng)險與獲益的比率。需優(yōu)先考慮血運(yùn)重建治療的臨床情況包

12、括：心肌梗死后；左心室功能不全；多支血管病變和（或）大范圍心肌缺血（缺血面積高出10）；左骨干病變；除上述情況之外，關(guān)于優(yōu)化藥物治療仍不能夠控制癥狀的SCAD患者，也應(yīng)試慮進(jìn)行血運(yùn)重建治療。在決定血運(yùn)重建方式時，重申心臟團(tuán)隊的作用。特別是關(guān)于無保護(hù)的左骨干病變、多支血管病變、合并糖尿病及其他復(fù)雜疾病的情況，應(yīng)經(jīng)過心臟團(tuán)隊談?wù)摵鬀Q定最正確治療策略（I類介紹，C級憑據(jù)）?？蛇x的血運(yùn)重建策略除PCI、CABG外，還包括結(jié)合二者優(yōu)勢的雜交手術(shù)。對高危患者首選進(jìn)行血運(yùn)重建的策略沒有任何疑問，新版指南認(rèn)為低?；颊呤走x藥物治療是安全的，但需認(rèn)識到研究中所進(jìn)行的密切隨訪和嚴(yán)格藥物干預(yù)在平常臨床實(shí)踐中經(jīng)常難以做

13、到。其他，COURAGE研究和BARI-2D研究中均有相當(dāng)部分（3040）初始接受藥物治療的患者在隨訪期內(nèi)接受了介入治療。FAME-2所入選的均為出缺血憑據(jù)的牢固患者，關(guān)于最少有一支血管FFR0.8的患者隨機(jī)接受藥物治療或FFR指導(dǎo)的介入治療，研究發(fā)現(xiàn)接受介入治療的患者預(yù)后與測定FFR0.8的患者預(yù)后相似，優(yōu)于單純接受藥物治療的患者，但是這種差異不是死亡和心肌梗死事件造成的，而是復(fù)合終點(diǎn)中急診血運(yùn)重建的差異造成的。因此即即是為患者選擇了初始增強(qiáng)藥物治療，也需要對患者進(jìn)行親近隨訪，在必要時對患者進(jìn)行血運(yùn)重建。四、對特他人群的治療建議在2006年版指南的女性、糖尿病、老年、慢性難治性心絞痛4個部分

14、的基礎(chǔ)上，新指南增加了慢性腎臟病（CKD）、血運(yùn)重建術(shù)后、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）后再次血運(yùn)重建慢性完好閉塞性病變（CTO）3個部分。關(guān)于CKD患者，指南指出CKD不但是CAD的危險峻素，同時也會影響其預(yù)后和治療決策。目前對這一人群的研究特別有限。對接受過血運(yùn)重建的SCAD患者，建議進(jìn)行二級預(yù)防并規(guī)律隨訪（I類介紹，A級憑據(jù)），關(guān)于抗血小板藥物，接受第二代藥物洗脫支架置入的患者雙重抗血小板治療（DAPT）應(yīng)用612個月（I類介紹，B級憑據(jù)），關(guān)于缺血事件高危而出血風(fēng)險低的患者應(yīng)用1年以上的DAPT為IIb類介紹，B級憑據(jù)。需要指出的是，由于新式抗血小板藥物的憑據(jù)主要集中在ACS領(lǐng)域，因此在SCAD接受介入治療的患者DAPT首選氯吡格雷（I類介紹，A級憑據(jù)），普拉格雷或替格瑞洛被建