病案管理制度(2018年)

1、 二、為每一位在門(mén)診、急診、住院患者書(shū)寫(xiě)符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求的病歷,按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。按規(guī)定為門(mén)診、急診、住院患者寫(xiě)書(shū)病歷記錄。保存每一位來(lái)院就診患者的基本信息.為每一位門(mén)診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。對(duì)門(mén)、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)?？刂泼糠莶“傅娜ハ颉?duì)未歸檔的病案有記錄。三、加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防

2、高溫措施。病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。指定專人負(fù)責(zé)安全管理?？剖叶ㄆ谶M(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問(wèn)題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。職能部門(mén)定期對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo),及時(shí)消除隱患，保障安全。四、有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。1病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。病歷書(shū)寫(xiě)作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)、臨床醫(yī)師“三基訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。由質(zhì)控科按訓(xùn)練計(jì)劃組織病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)培訓(xùn)。2病案管理委員會(huì)作為病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。由具備醫(yī)療或管理高級(jí)職稱且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。五、采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD9CM3,對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科

3、學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。六、嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。七、推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范.醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計(jì)劃,電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。禁止“模板拷貝復(fù)制病歷記錄”,對(duì)查出的拷貝病歷點(diǎn)名批評(píng)外，按相關(guān)文件規(guī)定扣質(zhì)控分,并進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐c當(dāng)年的評(píng)優(yōu)、考核、晉升職稱掛鉤。病案室（科）工作流程建立住院新病案制度一、病人在門(mén)、急診就診，經(jīng)醫(yī)師確定需住

4、院治療者,持醫(yī)師所開(kāi)具的入院通知單及身份證辦理住院手續(xù)。二、由住院收費(fèi)處為患者建立一個(gè)唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。收集病人基本資料,項(xiàng)目包括:姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息.還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息。三、病房醫(yī)師要不斷地詳細(xì)記載病人的發(fā)病、治療及最后結(jié)果的整個(gè)過(guò)程，及時(shí)完成完整醫(yī)療記錄.病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范。病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。四、住院病案首頁(yè):有主管醫(yī)師簽字，列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。病案首

5、頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫(xiě)相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整,確保主要診斷的正確率達(dá)到100。病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求.病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫(xiě)在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏.五、臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。六、病人在出院處辦理出院手續(xù)后,其所有資料收回病案室.七、病案管理人員按規(guī)定對(duì)病案資料進(jìn)行整理裝訂登記歸檔形成住院病案并妥善保管.病歷交接、保管制

6、度為了解決轉(zhuǎn)科病歷在交接、保管過(guò)程存在的問(wèn)題，特作如下規(guī)定：一、在任何情況下，不得把病案交給病人或利用病人及院外人員傳送病案，保證病歷無(wú)丟失，無(wú)非法使用及處置病歷的情況。二、辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室.病歷歸檔科室應(yīng)當(dāng)對(duì)整份病歷的完整性和書(shū)寫(xiě)質(zhì)量負(fù)責(zé).三、病歷轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)依據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的要求及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)、上級(jí)審簽，并及時(shí)將病歷資料交與歸檔科室（或轉(zhuǎn)入科室）.四、當(dāng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)科病歷不完善時(shí)，病歷歸檔科室（或轉(zhuǎn)入科室）有責(zé)任提醒相關(guān)轉(zhuǎn)出科室完善病歷資料。轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)積極配合,并做好交接.如轉(zhuǎn)出科室不予配合,歸檔科室（或轉(zhuǎn)入科室）應(yīng)書(shū)面報(bào)告質(zhì)控科，如果此病歷涉及醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾

7、紛風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部,特殊情況可口頭報(bào)告。五、經(jīng)醫(yī)務(wù)部或質(zhì)控科催告仍未完善出科病歷的責(zé)任科室及人員,將給予警告或視情節(jié)嚴(yán)重程度按有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理.病案收集制度每日出院病人病歷由各科負(fù)責(zé)的護(hù)士整理后，按出院登記保證病歷完整，并填寫(xiě)交接單。2。病案科病歷收集人員，每天負(fù)責(zé)回收各臨床科室送來(lái)的出院病歷，核對(duì)后填好簽收單，并注明交接時(shí)間與簽收人姓名,避免病歷丟失。3。出院病案的收集要依據(jù)病房出院病人報(bào)表的登記情況進(jìn)行收集，作為計(jì)算各臨床科室3日歸檔率與7日歸檔率依據(jù).4。由于某種原因醫(yī)師未能及時(shí)完成病案記錄，導(dǎo)致病案不能全部收回，對(duì)未能按時(shí)收回的病案要進(jìn)行催收。5。主管醫(yī)師負(fù)責(zé)收取滯后的檢驗(yàn)報(bào)

8、告單，及時(shí)歸入病歷，保證病歷資料的完整性。6。病案科對(duì)出院后未能及時(shí)歸檔的病歷進(jìn)行催收，保障回歸率。病案整理制度一、出院當(dāng)日主診醫(yī)師必須檢查完善病案資料，包括檢驗(yàn)報(bào)告單是否齊全，各項(xiàng)記錄是否完整等，再交護(hù)理人員整理。二、科室護(hù)士長(zhǎng)指定專人按規(guī)定時(shí)限質(zhì)控，并對(duì)所有資料進(jìn)行正確排序。三、病案科管理人員發(fā)現(xiàn)不完整的病歷應(yīng)及時(shí)通知相應(yīng)的責(zé)任科室、責(zé)任人進(jìn)行限時(shí)進(jìn)行整改,對(duì)未及時(shí)進(jìn)行整改或整改不力者報(bào)送醫(yī)務(wù)部進(jìn)行相應(yīng)處理.四、排序要求執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定文件規(guī)定,規(guī)定中未提及的內(nèi)容，應(yīng)參照資料的類別按日期順排，實(shí)踐中遇到特殊情況應(yīng)及時(shí)向質(zhì)量管理部門(mén)反應(yīng)。病案歸檔上架制度歸檔回收的病案包括出院病歷、借

9、閱歸還、復(fù)印等病案.病案歸檔工作要認(rèn)真細(xì)致,保證病案號(hào)碼準(zhǔn)確性，病案室每月中旬對(duì)上月的出院病歷進(jìn)行核對(duì),對(duì)破損的病案進(jìn)行修補(bǔ)，核對(duì)正確后上架入庫(kù)。上架時(shí)要認(rèn)真細(xì)致,思想集中，看準(zhǔn)號(hào)碼，堅(jiān)持核對(duì)制。病歷上架時(shí)要認(rèn)真核對(duì)架上前后病歷的病案號(hào)，實(shí)行留尾核對(duì)制,防止病歷錯(cuò)位歸檔（病案號(hào)印跡較淡,發(fā)生辨認(rèn)錯(cuò)誤；視覺(jué)倒碼、順碼、變碼引起視覺(jué)誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。保持病案排放整齊,保持松緊適度，防止病案破損，提高工作效率。嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度,每月催還外借病歷,以便于病歷的查找和供應(yīng)。病案保存制度住院病案以原始形態(tài)，完整保存30年?；顒?dòng)性病案為3年內(nèi)病案，在病案室上架保存。病案順序依病案編號(hào)從小

10、到大、從左到右、從上到下保存。3。不活動(dòng)病案為3年前病案，儲(chǔ)存在庫(kù)房,做好標(biāo)識(shí)，按時(shí)間先后排放，易于查閱原始資料。病案如無(wú)其他替代品不得打包存放或遠(yuǎn)距離存放，不得丟失、毀壞。病案庫(kù)房防護(hù)管理制度維護(hù)病案的完整與安全,最大限度地延長(zhǎng)病案的“壽命”，須嚴(yán)格管理病案庫(kù)房。防火（1）病案庫(kù)房建筑防火,建筑構(gòu)件符合耐火要求.（2）病案庫(kù)房?jī)?nèi)外防火，病案庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁存放易燃易爆物品：嚴(yán)禁吸煙、明火;電源、線路經(jīng)常檢查維修，離開(kāi)庫(kù)房切斷電源；庫(kù)房?jī)?nèi)外配備消防器材，處于良好狀態(tài);庫(kù)房?jī)?nèi)安裝火警報(bào)警裝置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情。防水、防潮（屋頂、門(mén)窗、外墻、地面）3。防塵：庫(kù)房安裝密閉門(mén)窗，經(jīng)常清掃,保持衛(wèi)生清潔。4。防蟲(chóng)

11、（1）改善庫(kù)房建筑條件,確保庫(kù)房地面、墻壁、屋頂無(wú)孔、洞、縫。（2）控制庫(kù)房溫、濕度，不適于害蟲(chóng)生長(zhǎng)（濕度60）.（3）保持入庫(kù)前檢查,對(duì)可能感染害蟲(chóng)的病案進(jìn)行徹底消毒。（4）保持庫(kù)房?jī)?nèi)外清潔衛(wèi)生，防治害蟲(chóng)生長(zhǎng)繁殖。（5）庫(kù)房?jī)?nèi)放置防蟲(chóng)劑.（6）害蟲(chóng)的殺滅熏蒸及符合要求（環(huán)氧乙烷）.5。防光：窗戶上加遮陽(yáng)設(shè)施，庫(kù)房?jī)?nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。病案保護(hù)及信息安全制度一、病案安全保護(hù)：1、防火：病案室不準(zhǔn)明火、吸煙，下班前切斷電源，并配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范.2、防水、防潮:病案室密集架不得直接接地，以防病案與地面直接接觸。3、防塵:定期進(jìn)行衛(wèi)生打掃，擦拭密集架等。4、防蟲(chóng)：定期用殺

12、蟲(chóng)劑進(jìn)行殺蟲(chóng)處理。5、防光：配備遮陽(yáng)設(shè)施。6、防有害氣體:保持空氣流通，無(wú)異味,空氣清新。二、信息安全保障：1、病案資料除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷（包括患者及家屬）。2、涉及醫(yī)療糾紛或案件,在未做出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)部妥善保管，任何個(gè)人未醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印。3、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印等需帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病區(qū)指定專門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。4、醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù),對(duì)借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失.對(duì)丟失或損毀病案者按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。5、住院病案一般不準(zhǔn)外借。如公安、司法機(jī)

13、關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料時(shí)，在出具采集證據(jù)的法定證明（介紹信）及執(zhí)行公務(wù)人員的有效證件,在醫(yī)務(wù)部備案后，再到病案科復(fù)印資料。6、病案科應(yīng)當(dāng)按照病案復(fù)印制度為申請(qǐng)者復(fù)印病案資料.7、復(fù)印病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案室蓋章生效。8、住院病案保存期限為30年，門(mén)診病歷保存年限15年.三、指定專人負(fù)責(zé)安全管理。四、科室定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問(wèn)題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。五、職能部門(mén)定期對(duì)病案室的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，保障安全。病案科應(yīng)急預(yù)案及處置流程為保障病案科在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，各項(xiàng)救援工作迅速、高效、有序地進(jìn)行，最大限度地減少人員傷亡、財(cái)

14、產(chǎn)損失和對(duì)社會(huì)的不良影響，切實(shí)提高病案科工作人員預(yù)防和處置突發(fā)事件的能力，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合科室工作實(shí)際，特制定本預(yù)案。一、應(yīng)急預(yù)案適用的范圍病案科辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件。二、應(yīng)急救援工作的原則統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、自救與團(tuán)結(jié)救助相結(jié)合；2。明確職責(zé)、落實(shí)責(zé)任、依靠科學(xué)、反應(yīng)及時(shí)、措施果斷；3。救助中,要堅(jiān)持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則.重點(diǎn)保護(hù)病歷。4。病案科所有工作人員都有責(zé)任和義務(wù)參加或配合應(yīng)急救援工作，并服從統(tǒng)一指揮。三、組織機(jī)構(gòu)成立醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：組員：四、應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé):（一）修訂醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案;（二）研究制定醫(yī)院病

15、案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作措施和程序；（三）負(fù)責(zé)指揮醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作，協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)的關(guān)系,確保應(yīng)急處理工作快速有效開(kāi)展，控制危害擴(kuò)大，最大限度地減少損失;（四）負(fù)責(zé)醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理隊(duì)伍的建設(shè)；（五）定期或不定期督查病案科的日常預(yù)防及預(yù)警工作，提高科室成員的應(yīng)急處置能力。五、報(bào)告程序工作時(shí)間內(nèi),自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)人員要在第一時(shí)間直接通知相關(guān)報(bào)警部門(mén)并報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)積極組織自救。節(jié)假日、下班后期間，自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，值班人員要在第一時(shí)間向科室領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)報(bào)警部門(mén)報(bào)告，同時(shí)組織保安

16、人員自救。六、突發(fā)事件應(yīng)急措施1?；馂?zāi)（1）辦公場(chǎng)所發(fā)生火災(zāi)時(shí),應(yīng)積極自救，撲滅火災(zāi)，同時(shí)立即撥打“119報(bào)警。報(bào)警時(shí)要說(shuō)明單位、地點(diǎn)、物質(zhì)燃燒種類、是否有人員被圍困、火勢(shì)情況，請(qǐng)求滅火,報(bào)告人姓名,并記錄報(bào)警時(shí)間。（2）報(bào)警后要安排人員到指定地點(diǎn)迎接消防車，引導(dǎo)消防車輛人員到達(dá)指定位置.（3）消防人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，現(xiàn)場(chǎng)指揮員要向消防負(fù)責(zé)同志報(bào)告情況，移交指揮權(quán),協(xié)同公安消防做好滅火工作.（4）要按照現(xiàn)場(chǎng)指揮的要求邊救火邊負(fù)責(zé)內(nèi)外警戒，維護(hù)公共秩序，嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員進(jìn)入，保證人員通道暢通。（5）火災(zāi)撲滅后，要組織人員負(fù)責(zé)保護(hù)好火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，配合消防人員調(diào)查火災(zāi)發(fā)生的原因。并組織維修人員迅速檢修、恢復(fù)各系

17、統(tǒng)設(shè)備的正常運(yùn)行；保潔人員負(fù)責(zé)清洗打掃現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生。2。突發(fā)漏水（1）工作人員發(fā)現(xiàn)漏水事件后，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，并通知總務(wù)科維修人員要第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。（2）維修人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，視漏水情況，妥善采取緊急應(yīng)對(duì)措施。若水勢(shì)過(guò)大漏水嚴(yán)重，應(yīng)切斷電源,防止漏水漏電傷人。在條件充許的情況下，盡量將漏水點(diǎn)控制?。ㄈ珀P(guān)閉水閥、用水桶接住漏水點(diǎn)等）.（3）要組織工作人員轉(zhuǎn)移漏水現(xiàn)場(chǎng)重要資料、貴重物品，并指定人員看管,防止丟失。3。盜竊案件（1）在工作中遇到或發(fā)現(xiàn)有盜竊案件時(shí)，為保護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)安全,發(fā)現(xiàn)人要立即向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院保衛(wèi)科報(bào)告，同時(shí)封鎖辦公樓的各個(gè)出口，若發(fā)現(xiàn)犯罪嫌疑人逃跑，一時(shí)又追捕不上時(shí)要記清人數(shù)

18、、衣著、相貌、身體特征,逃離方向。如犯罪嫌疑人駕車逃跑時(shí)應(yīng)記下車牌號(hào)碼，重大案件要立即撥打“110電話報(bào)警。（2）要保護(hù)好案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，任何人不得擅自觸摸和移動(dòng)任何東西,包括罪犯經(jīng)過(guò)的通道,爬越的窗戶、打開(kāi)的箱柜、抽屜等留下的一切手痕、腳印、煙頭等，待公安部門(mén)人員勘察現(xiàn)場(chǎng)或勘察完畢后，方可恢復(fù)原狀.（3）要記錄好被盜物品的名稱、價(jià)值等情況。（4）對(duì)犯罪分子遺留下的各種物品、作案工具等妥善保存，交公安部門(mén)處理4。停電（1）工作中出現(xiàn)停電現(xiàn)象及時(shí)打電話通知總務(wù)科維修人員。（2）拔掉復(fù)印機(jī)、電腦等電器電源插頭,防止供電恢復(fù)時(shí)損壞機(jī)器。5。辦公設(shè)備及病案管理軟件安全管理指定專人對(duì)各項(xiàng)病案管理軟件進(jìn)行維護(hù)管

19、理，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決（包括與開(kāi)發(fā)商聯(lián)系），定期對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行備份,微機(jī)、打印機(jī)出現(xiàn)故障自己不能解決的撥打信息科的電話及時(shí)維修。病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序?yàn)榱烁玫臑獒t(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù),制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。一、服務(wù)對(duì)象病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人,公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。二、病案服務(wù)管理制度依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。病案服務(wù)登記信息必須

20、完整,包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、身份證明、單位介紹信等資料。嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷?；颊哒{(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定1）為了保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性，保證患者在出院后7個(gè)工作日之內(nèi)病案回歸病案科$90%，個(gè)別病案未到者及時(shí)催收，保證滿足患者復(fù)印病案的要求。2）在工作時(shí)間內(nèi)，所有需要調(diào)取病案著持有效身份證明按病案服務(wù)制度執(zhí)行。3）在工作時(shí)間8小時(shí)之外因危急重需要書(shū)寫(xiě)病歷而借閱病歷者應(yīng)提前與病案科工作人員聯(lián)系。三、病案服務(wù)

21、規(guī)范與程序1、復(fù)?。簣?zhí)行中江縣人民醫(yī)院病歷復(fù)印暫行規(guī)定（2018年版）。2、病案借閱歸還：詳見(jiàn)病案借閱歸還管理制度.病歷復(fù)印制度一、復(fù)印病案的受理?xiàng)l件：（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書(shū)；（三）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料;（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，

22、代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。（五）公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：1.該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明；2.經(jīng)辦人本人有效身份證明；3。經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）（六）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,

23、還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外（七）申請(qǐng)人為律師的，應(yīng)當(dāng)提供律師執(zhí)業(yè)證明、患者授權(quán)委托書(shū)和持有律師事務(wù)所紹信并經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。二、復(fù)印病案的內(nèi)容:門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用（出院結(jié)賬窗口打印）以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料。三、需要提供預(yù)約服務(wù)的患者或家屬，帶申請(qǐng)復(fù)印病案的證明資料到復(fù)印窗口審核,符合病案受理?xiàng)l件的

24、,先登記預(yù)約,2周后在登記窗口領(lǐng)取。四、復(fù)印的病歷資料經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后，應(yīng)加蓋病案科印章并騎縫。五、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),醫(yī)務(wù)部、病案科應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄或全套病歷。封存的病歷可以是原件或復(fù)印件,封存后由病案科保管。六、復(fù)印病案每頁(yè)收費(fèi)0。5元，請(qǐng)?jiān)陂T(mén)診收費(fèi)處交費(fèi)（兒科門(mén)診收費(fèi)室）.病歷復(fù)印登記制度為嚴(yán)格化、規(guī)范化、制度化管理醫(yī)院病歷復(fù)印流程，充分保障病人隱私及醫(yī)院信息安全，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際特制定此制度.嚴(yán)格遵守我院復(fù)印病歷制度中的各項(xiàng)規(guī)定，履行其權(quán)利與義務(wù).2。按照醫(yī)院復(fù)印病歷流程進(jìn)行復(fù)印，醫(yī)院病案科建立專用

25、復(fù)印病歷登記本，由工作人員兼職登記，責(zé)任到人,登記做到準(zhǔn)確、無(wú)誤、無(wú)遺漏。復(fù)印病歷登記內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一.在復(fù)印登記時(shí)，留存申請(qǐng)復(fù)印人員的有效證件復(fù)印件，原病案留下已復(fù)印標(biāo)示。5。對(duì)于未嚴(yán)格履行復(fù)印登記制度的工作人員，視情節(jié)嚴(yán)重給予警告、通報(bào)批評(píng)、行政處罰等處理措施。病案借閱歸還管理制度病案科嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案借閱制度，未經(jīng)病案科許可不得從病案室拿走病案。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病案.因科研、教學(xué)等特殊需要借病歷，需要相關(guān)管理部門(mén)批準(zhǔn)。新出院或死亡病人的病案需歸檔后，方可借用。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在1周內(nèi)歸還病案，特殊情況如可延長(zhǎng)至1個(gè)月。借閱者應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)借用的病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失,否則追究當(dāng)事者責(zé)任。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他單位及個(gè)人一般不予外借.必要時(shí)須持有單位介紹信及有關(guān)證件