氣管切開的護(hù)理

1、氣管切開的護(hù)理氣管切開術(shù)是一項(xiàng)急救措施，用以解除或防止上呼吸道梗阻以及特殊病人的手術(shù)麻醉機(jī)械呼吸等。一適應(yīng)證1喉梗阻，咽喉部炎癥、腫瘤、異物、外傷或疤痕性狹窄等因素引起的急慢性喉梗阻，影響呼吸，導(dǎo)致缺氧窒息者。2下呼吸道分泌物阻塞 各種原因引起的昏迷或下呼吸道炎癥，胸部外傷或手術(shù)后不能有效咳嗽排痰引起下呼吸道分泌物阻塞。氣管切開不僅可充分吸盡分泌物，減少呼吸道阻力及死腔，還可以直接氣道給藥甚至可接人工呼吸界。3預(yù)防性氣管切開 某些須面、頭頸部及口腔等處手術(shù)，為了便于氣管內(nèi)麻醉并防止血液、分泌物流人下呼吸道，可以作現(xiàn)防性氣管切開。4需要較長時(shí)間應(yīng)用呼吸器治療者，需作氣管切開。5面部外傷或手術(shù)麻醉

2、等需要行氣管或支氣管插管術(shù)口鼻插管者，可行氣管切開。6去除異物：在缺乏支氣管鏡摘取異物的設(shè)備條件和技術(shù)水平時(shí)，可從氣管切開途徑取出異物，或較大的異物不能經(jīng)喉取出者，亦可適用。7某些急性肺水腫 如某些胸外傷、呼吸道燒傷、溺水等發(fā)生肺水腫，為縮小呼吸道死腔，便于吸出氣管內(nèi)分泌物，改善換氣功能，可行氣管切開。二禁忌證 嚴(yán)重出血性疾病或氣管切開部位以下占位性病變引起的呼吸道梗阻者，禁作氣管切開。三氣管切開術(shù)后護(hù)理 氣管切開病人常常病情較重，而且氣管切開后，不能訴說病情變化，兒童患者尤難配合，因此，需要專人護(hù)理，一旦發(fā)現(xiàn)問題需及時(shí)處理。1生命體征的觀察 氣管切開術(shù)后，體溫的增高，除原有炎癥性病變外，需注

3、意切口感染及肺部并發(fā)癥，在氣管切開、解除呼吸道梗阻或行機(jī)械通氣后，血壓、脈搏、心律可能隨病情的好轉(zhuǎn)而趨向穩(wěn)定，如果仍不穩(wěn)定或惡化者，那么可能病情危重，但需排除治療護(hù)理上的不妥所造成的原因；氣管切開術(shù)后，更應(yīng)注意呼吸的變化、呼吸困難的緩解程度，這是氣管切開搶救病人是否有效的依據(jù)。呼吸時(shí)，氣管內(nèi)有異常響聲，常為分泌物所致，應(yīng)及時(shí)吸盡。2滿足病人需求 對氣管造口后清醒的病人，要及時(shí)給予紙和筆，用書面語言聯(lián)系，或把呼喚鈴按鈕放在他手上，有時(shí)還可用聽診器放在病人唇邊傾聽耳語。3體位 氣管切開后，宜取平臥，可在頸下墊一薄枕，使頸伸展，頭部位置不能過高或過低，防止內(nèi)套管角度變化太大，而壓迫、損傷氣管內(nèi)壁，對

4、不能自理的病人應(yīng)勤翻身，每24小時(shí)一次，同時(shí)長期臥床病人需做好褥瘡護(hù)理，在翻身的同時(shí)可以拍打患者背部，促進(jìn)體位引流及痰液的排出，減少肺部并發(fā)癥。4創(chuàng)口護(hù)理 術(shù)后切開部位一旦有血痂或氣管內(nèi)分泌物污染創(chuàng)口，應(yīng)及時(shí)換藥處理，至少每日更換創(chuàng)口紗布及消毒創(chuàng)口1次，保持創(chuàng)面皮膚的清潔與枯燥，防止切口感染，必要時(shí)酌情應(yīng)用抗生素。5保持氣道通暢 1）病人床邊備有負(fù)壓吸引器或中心吸引系統(tǒng)，隨時(shí)吸除或擦去咳出的分泌物，對清醒病人應(yīng)做好心理護(hù)理和解釋工作，解除思想顧慮，以取得病人的良好合作，注意觀察并記錄吸引物的量及性狀改變；2）經(jīng)常檢查病人兩側(cè)呼吸音情況，吸痰時(shí)應(yīng)注意無菌操作，吸氣管內(nèi)的導(dǎo)管與吸口鼻腔的導(dǎo)管分開，

5、一次吸痰一般不超過15秒，吸痰管最好有側(cè)孔，插入氣管內(nèi)的深度至少15cm，邊退邊吸，吸痰管內(nèi)徑不超過套管內(nèi)徑的12，吸痰負(fù)壓不宜過高；3）及時(shí)檢查及調(diào)整套管囊?guī)У乃删o度，經(jīng)常檢查套管是否在氣管內(nèi)，防止因套管滑出導(dǎo)致窒息；4）內(nèi)套管應(yīng)4-6小時(shí)清洗消毒1次，如果分泌物較多時(shí)，可以增加清洗次數(shù)，最好應(yīng)用同型號兩個(gè)內(nèi)套管交替使用，外套管一般一周左右竇道形成后更換，防止重新置管困難而發(fā)生意外，一旦需要更換應(yīng)由醫(yī)生執(zhí)行，一般需2-3人配合，并作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后病員禁用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳及抑制呼吸和減少呼吸道分泌類藥物，如可待因、阿托品等。6氣道濕化 1）可用霧化吸人或氣管內(nèi)滴人濕化液，到達(dá)氣道濕潤、稀化痰液

6、、消炎及抗感染作用，濕化液的溫度以3235為宜，濕化液的配制一般按醫(yī)囑執(zhí)行，可用生理鹽水加抗生素。糜蛋白酶、激素等藥物，每次滴人23ml。濕化液需要每日新鮮配制，防止污染。2）一般氣管切開病人，可用24層紗布，覆蓋氣管套管口，可起到濕潤和過濾空氣的目的，但紗布需及時(shí)更換。注意做好口腔護(hù)理，每日34次。3）霧化吸人過程中，可能出現(xiàn)的問題有：（1）吸人霧化氣體的氧濃度下降；（2）藥物刺激致氣管痙攣；（3）分泌物濕化后膨脹使氣道管腔變窄，從而增加氣道阻力，這些因素均可使病人出現(xiàn)憋氣、咳嗽、呼吸困難、紫紺、煩躁、出汗等，甚至發(fā)生心跳驟停。因此，在霧化吸人過程中，要及時(shí)吸出氣道分泌物，Pa02低的患者，

7、應(yīng)使霧化與吸氧同步進(jìn)行。7 氣囊的充氣與放氣：1氣管壁動(dòng)脈血管內(nèi)壓力約4o kPa，毛細(xì)血管靜脈端灌注壓約23kPa，當(dāng)氣管壁受壓超過4okPa時(shí)，可使血流中斷，引起缺血性壞死、潰瘍。氣管受壓超過23kPa時(shí)，靜脈回流受阻，出現(xiàn)瘀血、水腫；氣管壁受壓超過06kPa時(shí)，淋巴回流受阻，可出現(xiàn)水腫。2氣囊充氣量的多少將直接影響粘膜損傷的程度，所以充氣要適宜，囊內(nèi)壓力應(yīng)控制在既有效地封閉氣管，又不使氣管血液供應(yīng)受到明顯影響為宜，一般控制在245kPa以下，套囊充氣量應(yīng)在體外預(yù)先測好；為了防止氣囊長期壓迫氣管粘膜而引起潰瘍壞死，應(yīng)2-4小時(shí)放氣一次，每次5-10分鐘，放氣前應(yīng)先吸盡口咽部的分泌物。8吸氧

8、 絕對不能用鼻導(dǎo)管放人氣管套管內(nèi)給氧，這樣可造成氣道阻塞，同時(shí)氧氣和二氧化碳在套管和氣管內(nèi)交換困難，導(dǎo)致缺氧及二氧化碳潴留加重，正確的方法用漏斗樣接法與氧氣管連接。9拔管 對氣管切開者，在決定拔管之前，先換小號導(dǎo)管(可不帶套囊)，切勿直接試堵大套管，以防止通氣量缺乏、分泌物不易排出及感染加重等情況的出現(xiàn)，更換小號導(dǎo)管24小時(shí)后無不良反響者可試堵管，如堵管后呼吸阻力增大，呼吸吃力，經(jīng)吸氧、加強(qiáng)濕化及排痰而無效時(shí)，說明病人不具備拔管的條件，應(yīng)解除堵管，假設(shè)堵管24小時(shí)后無不良反響，那么可拔除導(dǎo)管。拔管前，先清潔皮膚創(chuàng)口，氣管內(nèi)充分吸痰，拔出導(dǎo)管后再吸引竇道分泌物，有過多肉芽組織者要鉗出或刮除，以油

9、紗覆蓋切口，并以無菌紗布嚴(yán)密固定，囑患者于咳嗽時(shí)壓住切口，每日換藥1次，直至愈合。四氣管切開并發(fā)癥及處理1創(chuàng)面出血 多數(shù)為術(shù)中止血不徹底，或術(shù)后傷口感染引起。切口取正中位時(shí)，一般不會有重要血管損傷，處理甲狀腺峽部時(shí)需注意止血完全，另外切口位置過低，氣管套管位置不當(dāng)，或過粗過長，其末端壓迫磨損氣管壁或損傷血管，可引起出血。一般少量出血對癥止血處理，出血較多時(shí)，需翻開原創(chuàng)口止血，如果損傷無名動(dòng)脈那么病情較兇險(xiǎn)，需要胸外科醫(yī)生協(xié)助，縱切胸骨檢查，修復(fù)血管裂口，才能治愈。2皮下氣腫 為氣管切開后常見并發(fā)癥，由于術(shù)中氣管周圍組織別離過多，氣管切口太大，或者縫合皮膚切口過緊導(dǎo)致。氣腫一般較局限，發(fā)生后皮膚

10、縫線撤除即可起到引流作用，皮下氣腫較小者，一般一周左右自行吸收，嚴(yán)重者注意合并氣胸和縱隔氣腫可能。3縱隔氣腫或氣胸 縱隔氣腫的原因認(rèn)為：1頸部切口別離組織過多，胸內(nèi)負(fù)壓大，空氣沿切口進(jìn)入縱隔內(nèi)；2嚴(yán)重呼吸困難，尤其吸氣性呼吸困難時(shí)，肺內(nèi)氣壓很高，發(fā)生肺泡微小裂口，導(dǎo)致間質(zhì)性氣腫，最后開展為縱隔氣腫，氣胸常繼發(fā)于縱隔氣腫，或手術(shù)損傷胸膜頂，一旦發(fā)生縱隔氣腫、氣胸時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以胸穿和閉式引流，縱隔氣腫可由氣管前向縱隔插入粗針頭，或切開引流排氣。4傷口及下呼吸道感染 主要原因是未能嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度及無菌操作，創(chuàng)口處置不當(dāng)，治療不夠及時(shí)有效，或病人抵抗力過低。因此，加強(qiáng)無菌觀念，勤換藥，保持傷口清潔枯

11、燥，及時(shí)吸痰，保持下呼吸道通暢，積極抗感染及支持治療，那么能有效的預(yù)防傷口及下呼吸道感染。5喉部狹窄多因切斷氣管第一軟骨環(huán)損傷環(huán)狀軟骨所致，因此術(shù)中定位正確，那么可防止此并發(fā)癥。6氣管食道瘺 主要為術(shù)中損傷氣管后壁或套管末端壓迫穿破形成，局部病人術(shù)后數(shù)日內(nèi)進(jìn)食吞咽時(shí)由于反射性聲門關(guān)閉不全，可以從套管內(nèi)嗆咳出少量食物現(xiàn)象，一般能短期消失，如時(shí)間較長，咳出食物較多，疑食管氣管瘺時(shí)可行造影確診，確診后那么改為鼻飼，加強(qiáng)營養(yǎng)和抗感染治療，必要時(shí)行修補(bǔ)術(shù)。7氣管瘺管形成 主要見于套管應(yīng)用時(shí)間較長，局部疤痕組織多，皮膚向內(nèi)延伸，拔除套管后，傷口不愈合，瘺管形成，如果喉部通暢可行修補(bǔ)，縫合瘺管，如遇特異性結(jié)核感染，也會使創(chuàng)口不愈，確定診斷后，予以抗結(jié)核治療；局部紫外線照射，以利創(chuàng)口愈合。8拔管困難 可能是原發(fā)病未愈或術(shù)后發(fā)生喉部狹